CASE REPORT Ikterus Neonatorum

Pembimbing: dr. Isna Nurhayati, Sp.A. M.Kes

Oleh: Rista Maya Erawati : J.500080097

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

I DENTITAS
Nama lengkap Tempat tanggal lahir Jenis kelamin Umur Nama ayah Umur Pekerjaan ayah Pendidikan ayah Nama ibu Umur Pekerjaan ibu Pendidikan ibu Alamat rumah Masuk RS tanggal : : : : : : : : : : : : : :

PASIEN

An. G Sukoharjo, 9 April 2013 Laki-laki 4 hari Bp. W 24 tahun Wiraswasta SMA Ny.O 23 tahun Ibu Rumah Tangga SMA Plalan kadokan grogol , Sukoharjo 11 April 2013

A NAMNESIS
Keluhan Tambahan Sulit minum Pilek

Muntah

Keluhan Utama

R IWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit Ibu pasien mengeluh anaknya mual dan muntah, muntah berwarna kuning, 4-5 kali dalam sehari, sebanyak sendok makan. 1 hari pasien netek 5-6 kali. BAB berwarna kehitaman, sehari 3x. BAK dalam batas normal. Demam, batuk, pilek dan kejang tidak didapatkan, tidak tejadi penurunan kesadaran. Ibu pasien belum membawa anaknya kepetugas kesehatan. 1 Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit Ibu pasien masih mengeluh anaknya mual muntah, muntah berwarna kuning, 3 kali, sebanyak 1 sendok makan. pasien netek 5-6 kali. BAB 3x berwarna kehitaman, tidak cair. BAK dalam batas normal. Demam, batuk pilek dan kejang tidak didapatkan, tidak tejadi penurunan kesadaran. Ibu pasien blum membawa pasien kepetugas kesehatan

R IWAYAT P ENYAKIT S EKARANG

12 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit Ibu pasien mengeluh anaknya sulit minum, dan rewel. Pasien mual, dan muntah, muntah 3 kali, berwarna kuning, 1 sendok makan. BAB dan BAK seperti biasa, demam, batuk, pilek dan kejang tidak didapatkan, tidak terjadi penurunan kesadaran. Pasien dibawa ke RSUD Sukoharjo.

Hari Masuk Rumah Sakit Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan keluhan mual muntah, muntah 3 kali, berwarna kuning, 1 sendok makan. Pasien tidak mau minum dan rewel. Pasien pilek, tetapi tidak batuk. Tubuh pasein agak kuning, panas dan kejang tidak didapatkan, BAB dan BAK seperti biasa, tidak terjadi penurunan kesadaran.

KESAN: Pasien mual, muntah sejak 2 hari yang lalu, muntah berwarna kuning, 4-5 kali sendok makan. Pasien rewel, pilek dan sulit minum.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat persalinan lama waktu lahir Riwayat lilitan tali pusat Riwayat demam Riwayat alergi dan asma Riwayat sesak nafas Riwayat batuk pilek

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat mondok di RS

:disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit

dahulu yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit yang diturunkan : Riwayat Alergi dan asma : disangkal Riwayat Ibu melahirkan bayi dengan ikterik : disangkal Riwayat Kejang disertai demam : disangkal Riwayat Kejang tanpa demam : disangkal Riwayat Anemia : disangkal Riwayat Pembesaran hati dan limfa : disangkal Penyakit yang ditularkan : Riwayat Pengobatan TB Riwayat Batuk pilek

: disangkal : disangkal
Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dan riwayat penyakit yang ditularkan dalam keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini.

G ENOGRAM

51 th

50 th

54 th

52 th

38 th

33 th

29 th

26 th 23 th

20 th

30 th

24 th 17 th

Keterangan : Perempuan

Laki-laki
Pasien

1,2 th

4 hr

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga.

R IWAYAT K EHAMILAN &

A. RIWAYAT KEHAMILAN IBU PASIEN

PERSALINAN

Pasien lahir dari ibu G2P1A0. Pada saat hamil pasien ibu berusia 23 tahun. Pada saat ibu pasien hamil, rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan sekali, saat kontrol selalu ditimbang dan diukur tekanan darah dan

dinyatakan normal oleh bidan. Ibu pasien juga mendapat

vitamin dari bidan dan selalu diminum rutin. Selama hamil ibu tidak pernah muntah-muntah yang berlebihan pada bulan pertama dan kedua, ibu tidak merokok dan mengkonsumsi obat-obatan selama hamil. tidak ada riwayat trauma dan perdarahan. Pada saat hamil ibu tidak sakit, dan tidak pernah mondok. Ibu mendapat suntikan vaksinasi TT 2

kali selama kehamilannya.

R IWAYAT K EHAMILAN &

b. RIWAYAT PERSALINAN IBU PASIEN

PERSALINAN

Ibu pasien melahirkan di rumah bersalin

dibantu oleh bidan. Persalinan spontan normal, bayi lahir tidak cukup bulan dan besar untuk masa kehamilan yaitu 33 minggu, ketuban tidak pecah dini, tidak terjadi perdarahn ante

partum, dan pada saat persalinan ibu pasien tidak menderita sakit apapun.
c. RIWAYAT PASKA LAHIR PASIEN Bayi laki-laki lahir langsung menangis,

berat badan 2500 gram, warna kulit

kemerahan, tidak biru, tidak kuning. Bayi langsung mendapat ASI pada hari pertama.

KESAN : Riwayat ANC tidak baik, persalinan dan PNC baik.

K URVA L UBCHENKO

R IWAYAT MAKANAN

Umur 0-4 saat ini

ASI semaunya

Kesan : Kuantitas makanan kurang dan kualitas makanan baik

P ERKEMBANGAN & KEPADAIAN

MOTORIK KASAR MOTORIK HALUS -

BAHASA -

PERSONAL SOSIAL

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bicara dan sosial belum dapat dievaluasi

S OSIAL EKONOMI &

LINGKUNGAN
SOSIAL EKONOMI: Bapak bekerja sebagai wiraswasta dan ibu seorang ibu rumah tangga, menurut keluarga penghasilan dirasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

LINGKUNGAN :
Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakak. Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur, kamar mandi dan toilet. Lantai berupa ubin, dinding tembok. Pencahayaan dan sirkulasi udara di rumah cukup. Sumber air yang digunakan terletak dibelakang rumah, jarak sumur dan septic tank 10 meter. Air untuk minum menggunakan air rebusan dan galon. Kamar mandi dikuras 3 hari sekali, Sampah dibakar 2 hari sekali. Tidak ada hewan peliharaan di rumah. Tidak ada sumber pencemaran baik air maupun udara, didaerah tempat tinggal tidak ada yang memiliki

penyakit serupa.

KESAN : Keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan baik,

VAKSINASI
DASAR Hepatitis B 1 kali Pada umur : 0 Di bidan

BCG
DPT Polio

1 kali

Pada umur : 0

Di bidan

Campak

Kesan : Vaksinasi lengkap sesuai umur.

ANAMNESIS SISTEM
Cerebrospinal Kardiovaskuler Respiratorius Gastrointestinal Urogenital Muskuloskeletal Integumentum

Demam (-), Kejang (-), Penurunan kesadaran (-)

Tidak ada keluhan Batuk (-), pilek (+), Sesak (-) Muntah (-), BAB cair (-) Tidak ada keluhan Bengkak pada kaki (-) Tidak ada keluhan KESAN : Terdapat pilek dan muntah.

P EMERIKSAAN
KESAN UMUM

JASMANI

Tanda utama Nadi isi dan tegangan

: Compos mentis, Tangis kuat, gerak aktif : 136 x/menit, : Kuat teratur : 36,5 0C : 30 x/menit : Thoracoabdominal KESAN : Keadaan umum kompos mentis, tangis kuat, gerak aktif

Suhu badan Pernapasan Tipe

Kulit Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi

: Warna sawo matang, petekie (-), ikterik (-) : Tidak didapatkan pembesaran

limfonodi

: Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun hipertrofi : Tidak didapatkan deformitas tulang : Gerakan bebas

KESAN : Kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, dan sendi dalam batas normal

S TATUS G IZI
Berat badan : 2,3 kg Tinggi badan : 52 cm Index quetelet : BB 2,3 Kg x 100% = 4,4% TB 52 cm IMT : BB 2,3 Kg = 8,5 kg/m2

TB2 (0,52) 2m
Lingkar kepala : 34 cm; Lingkar dada : 31 cm Ratio : Lingkar kepala 34 cm = 1,09 Lingkar dada 31 cm

Lingkar lengan atas (kiri) 9 cm

(kanan) 9 cm

KESAN : Status gizi pasien menurut WHO kurang

BB//U

TB//U

BMI//U

P EMERIKSAAN K HUSUS

Leher
Thoraks Jantung

: Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal

: Simetris, ketinggalan gerak (-) : Inspeksi : Iktus kordis tak tampak Palpasi : Kuat angkat Perkusi

: : SIC II LPS dekstra : SIC II LPS sinistra

Kanan atas Kiri atas

Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra

Kiri bawah

: SIC IV-V LMC sinistra

Auskultasi : Suara jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tak didapatkan KESAN : Leher, thoraks dan jantung dalam batas normal

P EMERIKSAAN F ISIK
Paru Depan Inspeksi Palpasi Simetris, ketinggalan gerak (-), Posisi Belakang Simetris, ketinggalan gerak (-)

Fremitus normal, ketinggalan Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) gerak (-)

Depan
S S

PARU - PARU

Belakang
S S S

Perkusi

S S Sdbv S
Sdbv

s
Sdbv

Auskultasi

Sdbv Sdbv Sdbv Sdbv

Sdbv Sdbv

Sdbv

Rhonki basah halus

Wheezing

Kesan : Pemeriksaan fisik paru dalam batas normal

A BDOMEN

Inspeksi
Auskultasi Perkusi Palpasi
o o o

: Distensi (-), Sikatrik (-).

: Peristaltik (+) : Timpani (+) : Massa abnormal (-),turgor (dbn) Hati : Tak teraba membesar

Limpa : Tak teraba membesar Anogenital : normal

KESAN : Pemeriksaan abdomen dan anogenital dalam batas normal

E KSTREMITAS
Tungkai kanan Gerakan Tonus Trofi Klonus Refleks fisiologis bebas normal eutrofi Tidak didapatkan kiri bebas normal eutrofi Tidak didapatkan kanan bebas normal eutrofi Lengan kiri Bebas normal Eutrofi -

Patella (+), Achilles (+), Biceps (+), Triceps (+) Hoffman (-), Tromner (-)

Refleks patologis Babinski (+), Chaddok (-), Gordon (-), Oppenheim (-)
Meningeal sign Reflek Primitif Sensibilitas

Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig (-) Reflek Rooting (+), refleks sucking(+), refleks moro(+),Refleks palmar grasp(+). Refleks wimming(+) normal KESAN : Ekstremitas dalam batas normal, status neurologis dalam batas normal

P EMERIKSAAN K HUSUS

Kepala Bentuk Ubun-ubun Mata Hidung Telinga Mulut Pharing Gigi

: Rambut hitam, tak mudah dicabut : Mesochephal : Ubun-ubun cekung (-) ubun-ubun tegang (-), ubun-ubun belum menutup : CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-) Reflek cahaya (+/+) isokor . : Sekret (+), epistaksis (-/-) : Sekret (-), hiperemis (-) : Mukosa bibir kering (-), stomatitis (-) : Tidak diperiksa : -

KESAN : Terdapat sekret pada hidung

LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN

Hemoglobin Eritrosit
Hematokrit MCV MCH MCHC Lekosit

17,5 4,96
54,8 110,5 35 31,9 6,7

14.0-27.0 3.8-6,1
40,68 74-96 25-35 30-36 9000-30000

gr/dL uL
% Femtoliter Pikograms g/dL uL

Trombosit
Granulosit Limfosit Monosit

189.000
51,4 39,5 9,1

150.000-500.000
41-71 4-7

uL
% % %

KESAN : Laboratorium menurun, monosit meningkat.

MCV meningkat, lekosit

H ASIL B ILIRUBIN

Bilirubin Total Bilirubin Direct Bilirubin Indirect

7,20 -

KESAN : Terjadi hiperbilirubinemia.

R ESUME A NAMNESIS
ANAMNESIS Pasien mual, muntah sejak 2 hari yang lalu, muntah berwarna kuning, 4-5 kali sendok makan. Pasien rewel, pilek dan sulit minum. Bayi lahir tidak cukup bulan, dan besar untuk masa kehamilan (33 minggu dengan berat badan lahir 2500). PEMERIKSAAN FISIK KU CM,rewel VS: Nadi 136 x/menit RR 30 x/menit Suhu 36,5 0C Status gizi kurang Leher, thorak dan jantung dalam batas normal, Status neurologis dan refleks primitif dalam batas normal, meningeal sign (-) PEMERIKSAAN LAB Laboratorium MCV meningkat, lekosit menurun, monosit meningkat. Terjadi hiperbilirubinemia

D AFTAR M ASALAH
AKTIF Pasien mual, muntah sejak 2 hari yang lalu, muntah berwarna kuning, 4-5 kali sendok makan. Pasien rewel, pilek dan sulit minum. Terjadi penurunan berat badan Bayi lahir tidak cukup bulan, dan besar untuk masa kehamilan (33 minggu dengan berat badan lahir 2500). INAKTIF Kuantitas makanan kurang

Kemungkinan penyebab masalah : BBLC KB BMK lahir spontan Commond Cold Ikterus neunatorum Kremer II Hiperbilirubinemia

R ENCANA P ENGELOLAAN

Rencana Terapi
Rencana Tindakan Nilai dan perbaiki KU Observasi KU, vital sign
1. 2. 3. 4. 5. 6. O2 1L/menit Inf D NS (100x2,3) = 230/24 = 10 tpm tpm mikro Ondancentron 0,1mg/kgBB (0,1x2,3) =0,2 mg/12 jam OGT dialirkan Diet ASI /2 jam Fototerapi 24 jam

Rencana Edukasi Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita Segera bawa anak ke rumah sakit jika anak demam tinggi Motivasi ibu untuk selalu menetekkan anaknya.

F OLLOW

UP

F OLLOW U P 12 A PRIL 2013

Subject Object Assasment Planing

S: Tangis kuat, gerak aktif, ikterik (+), sianosis(-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (+), BAB dan BAK (dbn), minum kuat (+)

KU : CM VS :HR: 125x/menit RR: 30x/menit S: 36,5 C Kepala : CA -/-, SI -/-, mukosa bibir kering(-), sianosis (-), Leher : PKGB (-), Thorax : simetris, ketinggalan gerak(-) Paru :SDV +/+, RH (-/-), WZ (-/-), Cor BJ I-II reg, bising (-) Abdomen: supel, peristaltik (+) dbn Eks: akral hangat, udem (-), sianosis (-)

BBLC KB SMK lahir spontan Observasi Vomitus (membaik) Ikterus neonatoru m Kr II Common cold

O2 1 L/menit Inf D NS 10 tpm mikro Ondancentron 0,2 mg (KP muntah) OGT (KP muntah) Netek

F OLLOW U P 13 A PRIL 2013

Subject Object Assasment Planing

S: Tangis kuat, gerak aktif, ikterik (+), sianosis(-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek berkurang(+) , minum kuat (+) BAB dan BAK (dbn).

KU : CM VS :HR: 130x/menit RR: 32x/menit T: 36,2 C Kepala : CA -/-, SI -/-, mukosa bibir kering(-), sianosis (-), Leher : PKGB (-), Thorax : simetris, ketinggalan gerak(-) Paru :SDV +/+, RH (-/-), WZ (-/-), Cor BJ I-II reg, bising (-) Abdomen: supel, peristaltik (+) dbn Eks: akral hangat, odem (-), sianosis (-)

BBLC KB SMK lahir spontan Observasi Vomitus (membaik) Ikterus neonatoru m Kr II Common cold

Inf D NS 10 tpm mikro Ondancentron 0,2 mg (KP muntah) OGT (KP muntah) Foto terapi 24 jam Netek

F OLLOW U P 14 A PRIL 2013

Subject Object Assasment Planing

S: Tangis kuat, gerak aktif, ikterik (+), sianosis(-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), minum kuat(+), BAB dan BAK (dbn).

KU: CM VS :HR: 128x/menit RR: 30x/menit T: 36,6 C Kepala : CA -/-, SI -/-, mukosa bibir kering(-), sianosis (-), Leher : PKGB (-), Thorax : simetris, ketinggalan gerak(-) Paru :SDV +/+, RH (-/-), WZ (-/-), Cor BJ I-II reg, bising (-) Abdomen: supel, peristaltik (+) dbn Eks: akral hangat, odem (-), sianosis (-)

BBLC KB SMK lahir spontan Observasi Vomitus Ikterus neonatoru m Kr II (membaik) Common cold

Inf D NS 10 tpm mikro Ondancentron 0,2 mg (KP muntah) OGT (KP muntah) Foto terapi 7 jam Netek

F OLLOW U P 15 A PRIL 2013

Subject Object Assasment Planing

S: Tangis kuat, gerak aktif, ikterik (-), sianosis(-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), minum kuat(+), BAB dan BAK (dbn).

KU: CM VS :HR: 130x/menit RR: 29x/menit T: 36,5 C Kepala : CA -/-, SI -/-, mukosa bibir kering(-), sianosis (-), Leher : PKGB (-), Thorax : simetris, ketinggalan gerak(-) Paru :SDV +/+, RH (-/-), WZ (-/-), Cor BJ I-II reg, bising (-) Abdomen: supel, peristaltik (+) dbn Eks: akral hangat, odem (-), sianosis (-)

BBLC KB KMK lahir spontan Observasi Vomitus (Membaik) Ikterus neonatoru m Kr II (Membaik) Common cold (Membaik)

BLPL

Hemoglobin

A NALISIS KASUS
Hema

Globin Biliverdin

Feco

Peningkatan destruksi eritrosit (Gangguan konjugasi bilirubin/gangguan transport bilirubin/peningkatan siklus enterohepatik) Hb dan eritrosit abnormal Pemecahan bilirubin berlebihan/ bilirubin yang tidak berikatan dengan albumin meningkat Suplai bilirubin melebihi kemampuan hepar Hepar tidak melakukan konjugasi Peningkatan bilirubin unconjugned dalam darah ? pengeluaran meconium terlambat

Gangguan integritas kult

Ikterus pada sklera leher dan badan, peningkatan bilirubin indirect > 12 mg dl

Indikasi fototerapi