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1.
2.
3.
Paciente mujer de 55 aos de edad, de 70 kg de peso, quien se encuentra con depresin del sensorio, con respiracin rpida, con oxgeno por Mscara Venturi al 50% (FiO2=0,5). Viene traida por los bomberos quienes la encontraron en ese estado en su domicilio, ellos fueron avisados por los vecinos, quienes no conocen los antecedentes patolgicos de la paciente. En el servicio de emergencia le encuentran crpitantes en la base derecha, le toman muestras para AGA y bioqumica, cuyos resultados arrojan los siguientes valores:
PaO2
SaO2 Na+ Cl-
=
= = =
85 mmHg
97% 145 mEq/L 100 mEq/L
K+
HCO3PCO2 pH SERICO B.E. Albmina
=
= = = = =
3,5 mEq/L
6 mEq/L
> 90 mmHg > 95% PaO2/FiO2 VN: 400-500 [(713x FiO2) - PaCO2/0.8] - PaO2 VN: <20
PaO2
SaO2
PaFiO2
>100 No rmal 80-100 Hipo xemia leve 60-<80 Hipo xemia mo derada 40-<60 Hipo xemia severa <40
Hipero xia
2. ACIDO BASE 1. Determinar pH >7.44 <7.36 N: 7.36 - 7.44 Alcalemia Acidemia pCO2=40 +- 4mmHg (36-44) HCO3=24 +- 2mmHg (22-26) Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria Alcalosis mixta Acidosis respiratoria Acidosis metablica Acidosis mixta
ALCALEMIA POR
ACIDEMIA POR
3. Si es acidosis metablica determinar Anion Gap= Na - (Cl + HCO3)= 8-12 mEq/L 4. Si es AG alto determinar HCO3 corregido para ver si hay otro disturbio
HCO3 c= HCO3 medido + (AG -12) >26 <22 Alcalosis metablica asociada Acidosis metabolica no AG asociada
Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis Resp. Aguda Acidosis Resp. Crnica Alcalosis Resp Aguda Alcalosis Resp Crnica
Acidosis respiratoria asociada Alcalosis respiratoria asociada Alcalosis metablica asociad Acidosis metablica asociad
6. Si el pH esta normal, evaluar el exceso de bases(Buffer Excess= +- 2 mEq/L) BE dentro de lo normal +- 2 mEq/L: PCO2>44 PCO2<36 BE fuera de lo normal: HCO3>26 HCO3<22 Acid Resp + alcal metabolica Alcal Resp + acidosis Metab Alcal Metab + Acidosis Resp Acid Metab + Alcalosis Resp
> 90 mmHg > 95% PaO2/FiO2 VN: 400-500 [(713x FiO2) - PaCO2/0.8] - PaO2 VN: <20
PaO2
SaO2
PaFiO2
>100 No rmal 80 - 100 Hipo xemia leve 60 - <80 Hipo xemia mo derada40 - <60 Hipo xemia severa <40
Hipero xia
No rmal Hipo xemia leve Hipo xemia mo derada Hipo xemia severa
2. ACIDO BASE 1. Determinar pH >7.44 <7.36 N: 7.36 - 7.44 Alcalemia Acidemia pCO2=40 +- 4mmHg (36-44) HCO3=24 +- 2mmHg (22-26) Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria Alcalosis mixta Acidosis respiratoria Acidosis metablica Acidosis mixta
ALCALEMIA POR
ACIDEMIA POR
3. Si es acidosis metablica determinar Anion Gap= Na - (Cl + HCO3)= 8-12 mEq/L 4. Si es AG alto determinar HCO3 corregido para ver si hay otro disturbio
HCO3 c= HCO3 medido + (AG -12) >26 <22 Alcalosis metablica asociada Acidosis metabolica no AG asociada
>26 <22
Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis Resp. Aguda Acidosis Resp. Crnica Alcalosis Resp Aguda Alcalosis Resp Crnica
Acidosis respiratoria asociada Alcalosis respiratoria asociada Alcalosis metablica asociad Acidosis metablica asociad
6. Si el pH esta normal, evaluar el exceso de bases(Buffer Excess= +- 2 mEq/L) BE dentro de lo normal +- 2 mEq/L: PCO2>44 PCO2<36 BE fuera de lo normal: HCO3>26 HCO3<22 Acid Resp + alcal metabolica Alcal Resp + acidosis Metab Alcal Metab + Acidosis Resp Acid Metab + Alcalosis Resp
INTERPRETACIN
PACIENTE CON:
ACIDEMIA POR: (1) (2) (3) ACIDOSIS METABLICA ANION GAP ELEVADO + ALCALOSIS METABLICA + HIPERVENTILACIN ALVEOLAR (ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA)
EJEMPLOS
=
= = =
mEq/L
Albmina
4 g/dl
CORRECCIN DEL ANION GAP EN FUNCIN A LA ALBMINA: A.G. CORREGIDO = A.G. CALCULADO + 2,5 x (4 ALBMINA MEDIDA).
ANION GAP:
OTRO DISTURBIO ESTA PRESENTE EN EL PACIENTE CON UNA ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP?: DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:
ACIDOSIS METABOLICA:
PCO2 = 12 - 14 mmHg.
ALCALOSIS METABOLICA:
PCO2 = 55 mmHg.
==>
ACIDEMIA POR ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP PRECEDIDA POR UNA ALCALOSIS METABLICA
CON
ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA
CETONAS EN ORINA O SUERO (O B-HIDROXI-BUTIRATO SI EL pH < 7,1 Y CETONAS NEGATIVAS) NEGATIVO UREA y CREATININA ELEVADOS? NO NIVEL DE LACTATO SERICO NORMAL O BAJO GAP OSMOLAL MENOR O IGUAL A 10 mosm/L NIVEL DE ACIDO SALICILICO ACIDOSIS D-LACTICA SI EL PACIENTE PUEDE TENER SINDROME DEL INTESTINO CORTO MAYOR DE 10 mosm/L INTOXICACION POR ETILEN GLICOL INTOXICACION POR ALCOHOL METILICO SI DIAGNOSTICO PROBABLE: ACIDOSIS METABOLICA POR INSUFICIENCIA RENAL ALTO ACIDOSIS LACTICA HISTORIA DE ALCOHOLISMO? SEPSIS VER CUADRO SIGUIENTE CANCER INSUFICIENCIA RENAL HIPOXIA SEVERA TOXINAS INSUFICIENCIA HEPATICA CATASTROFE INTRAABDOMINAL ESTADO CONVULSIVO POSITIVO GLUCOSA SERICA O HEMOGLUCOTEST ALTO CETOACIDOSIS DIABETICA
NORMAL O BAJO
CHOQUE
GLUCOSA SERICA O HEMOGLUCOTEST NORMAL HISTORIA DE ALCOHOLISMO? NO EVIDENCIA CLINICA DE MALNUTRICION (CAQUEXIA, ALBUMINA BAJA, HISTORIA)? NO ACETALDEHIDO EN ORINA O SUERO PARA DX DE INTOXICACION POR PARALDEHIDO (RARO) SI DIAGNOSTICO PROBABLE: CETOSIS POR INANICION SI DIAGNOSTICO PROBABLE: CETOACIDOSIS ALCOHOLICA
Urea y Creatinina.
Lactato srico.
Glicemia.
Cuerpos cetnicos en orina, en suero.
Cul es su diagnstico?
Cetoacidosis hiperosmolar.
diabtica
ms
coma
Glucosuria
Cetoacidosis diabtica
Deficiencia de insulina Absorcin de glucosa Liplisis Glicerol Gluconeognesis cidos grasos libres Cetognesis Cetonemia Deplecin electroltica Deshidratacin Acidosis
Adaptado de Davidson, 2001
Cetonuria
ACIDOSIS METABOLICA
1.
2. 3.
ACIDOSIS METABOLICA:
ACIDOSIS METABLICA MINERAL:
Acidosis metablica causada por un exceso en la sangre de aniones no metabolizables.
ACIDOSIS METABOLICA:
ACIDOSIS METABOLICA:
ANION GAP NORMAL Y ANION GAP ELEVADO MINERAL:
Reposicin de Bicarbonato si no se resuelve causa de fondo y pH < 7,10. Adems posibilidad de terapia de sustitucin renal (dilisis) en caso de acidosis metablica anion gap elevado mineral.
CETOACIDOSIS DIABETICA:
1. LIQUIDOS:
VELOCIDAD DE INFUSION:
VOLUMEN TOTAL: 5 LITROS EN 10 HORAS. 1 L/hora x 2 horas (mayor tiempo si contina hipotensin). 500 ml/hora x 4 horas siguientes. 250 ml/hora x 4 horas siguientes.
CETOACIDOSIS DIABETICA:
TENER EN CUENTA AL VALORAR EL NIVEL SERICO DE SODIO QUE:
Por cada 100 mg/dL que sube glicemia, el Sodio disminuye en 1,6 mmol/L.
mEq/L
INSULINA CRISTALINA:
BOLO DE 0,1 0,2 UI/kg EV (OPCIONAL):
Para 70 kg: 7 14 UI (10 UI) EV.
Entonces:
Disminuir la velocidad infusin de insulina en 50%.
CETOACIDOSIS DIABETICA:
2. INSULINA CRISTALINA: La insulina se usa para tratar la acidosis, no para tratar la hiperglicemia. Nunca detenga la insulina si la acidosis persiste.
100 75 50 0 0 0 0 0
CETOACIDOSIS DIABETICA:
3. POTASIO:
Tener presente que Potasio srico vara en relacin inversa en 0,6 mMol/L a la variacin del pH sanguneo en 0,1. Aadir potasio al frasco de NaCl 9 o Dextrosa 5 10% desde:
1er frasco, si Potasio < 2,5 mMol/L. Desde inicio de diuresis si Potasio > 2,5 mMol/L (2do 3er frasco).
CETOACIDOSIS DIABETICA:
3. POTASIO:
Tener presente que Potasio srico vara en relacin inversa en 0,6 mMol/L a la variacin del pH sanguneo en 0,1.
En el caso de la paciente su potasio estaba en 3,5. Si se corrige para el pH, se obtiene:
mEq o mMol/L
CETOACIDOSIS DIABETICA:
3. POTASIO:
40 mMol/hora de K . Potasio 3 4 mMol/L 30 mMol/hora de K . Potasio 4 - 5 mMol/L 20 mMol/hora de K . Potasio 5 - 6 mMol/L 10 mMol/hora de K . Potasio > 6 mMol/L Suspender K .
Potasio < 3 mMol/L
+ + + + +
BICARBONATO DE SODIO:
Slo si se tiene:
pH < 6,9 + riesgo de arritmias malignas. Acidosis metablica anion gap normal por eliminacin renal de los cetocidos. Hiperkalemia severa concomitante.
No en bolo.
No en hipopotasemia si previamente no se corrige su dficit. Se debe administrar en 1 2 horas (disuelto en NaCl 4,5).
CETOACIDOSIS DIABETICA:
5. FOSFATOS:
Si fosfato srico < 1 mg/dl entonces:
La tercera parte del aporte de Potasio deberia ser en forma de fosfato de potasio.
CETOACIDOSIS DIABETICA:
6. ASPECTOS ADICIONALES:
Monitorizar la osmolaridad srica:
Si Osm srica disminuye, usar NaCl 9 en vez de NaCl 4,5.