Caso clnico

Datos de afiliacin
Edad: 18 aos Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado Civil: Unin Libre Instruccin: Secundaria

Motivo de consulta
Dolor muscular generalizado Cefalea Disnea Fiebre Ictericia

Enfermedad actual
Familiar del paciente refiere que, hace 8 das presenta dolores musculares y articulares en moderada intensidad que va progresando imposibilitando su movilizacin. Al cuadro se le suma, ictericia en escleras y piel, cefalea de gran intensidad, fiebre no cuantificada , dolor torcico en espiracin y disnea. Motivo por el cual es trado a esta casa de salud.

Revisin de Aparatos y Sistemas

SISTEMA DIGESTIVO
Deposiciones diarreicas sin moco, ni sangre. Sin vmito

SISTEMA URINARIO:
Disminucin del volumen urinario. Coloracin aparentemente normal.

Antecedentes Personales
Familiar del paciente refiere que hace 15 das antes del comienzo de los sntomas, haba estado nadando en un lago. No hay historia de laceraciones en la piel.

Antecedentes Familiares
Madre con diagnstico de Artritis Reumatoide e HTA Padre fallece con neumona

Condicin Socio-econmicas
Vive en casa arrendada. Cuenta con agua entubada.

 SV Apariencia General: Regular Actitud:

Examen fsico

PA: 100/70; FC:120x; FR: 40x; T axilar: 39C

Decbito dorsal pasivo Fascies: Ictrica Piel: Ictericia Generalizada, Caliente, con Moderada Cantidad de Panculo Adiposo. Cabeza: Normal. Ojos: Isocoria, Normoreactivos, Escleras Ictricas Cuello: Simtrico, Sin Adenopatas

 Trax
Elasticidad y expansibilidad disminuida. Matidez. Frmito palpatorio aumentado. Murmullo vesicular disminuido. Estertores crepitantes.

Abdomen
Blando, Depresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda en epigastrio, hipocondrio y flanco derecho. Ruidos hidroareo conservados. Hepatomegalia dos traveses de dedo.

Extremidades
Simtricas

 EXAMEN NEUROLOGICO ELEMENTAL:

Paciente somnoliento Pares craneales
sin alteracin

Sensibilidad superficial y profunda

conservada

Fuerza muscular
4/5

Tono
conservado

Reflejos
conservados

Marcha:
conservada

Exmenes complementarios

 Recuento Leucocitario Neutrfilos Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos Eritrocitos Hb Hto MCV MCH MCHC RDW Plaquetas MPV

CITOMETRIA HEMTICA Resultado Unidad 11 900 mm 87 % mm % mm % mm % mm % mm mm 11,5 33 g/dl % fl. pg g/dl % 21 000 mm3 fl

Referencia 5.000 -10.000 50 - 70 2.500 7.000 20 40 1.000 4.000 4-8 200 - 800 13 50 - 300 0 -1 0 - 100 4,5 - 5,5 14 - 16 44 - 50 80 - 95 28 - 32 30 - 35 12 - 15 200-400 8 - 10

COAGULACIN TP TP% INR Resultado 14,8 Unidad seg % Referencia 11 14 70 - 100

QUMICA Resultado Unidad Referencia UREA CREATININA FOSFATASA ALCALINA BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA DIRECTA BILIRRUBINA INDIRECTA ALT AST FAL CPK 50 4,6 35,5 19
mg/dl mg/dl U/L mg/dl mg/dl mg/dl 20 42 Hasta 1,2 68 - 240 Hasta 1,2 < 0,50 < 0,70 6-37 6-30 36-92 45-235

54 34 26 2 750

U/L U/L U/L U/L