FISIOPATOLOGA Y SEMIOLOGA DEL DOLOR

Dr. Carlos R. Snchez Moreno Curso de Semiologa 03/09 Universidad San Martn de Porres Facultad de Medicina Humana

 NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR Se relaciona con procesos fsicos, qumicos (leucotrienos, quininas, prostaglandinas) y emocionales. El estmulo fsico se transforma en estmulo elctrico (potencial de accin) al cambiar el umbral de los nocireceptores, stos transmiten los impulsos nociceptivos a travs de las fibras Ad y C hasta el asta dorsal de la mdula espinal, luego ascienden por el tracto espinotalmico lateral alcanzando el tlamo y la corteza cerebral. En su trayecto se producen estmulos excitatorios e inhibitorios ascendentes y descendentes que regulan el estmulo final que alcanza el encfalo.

Figura 1. Vas de transmisin del dolor.

 Los cuatro procesos fisiolgicos en el dolor Transduccin: el estmulo nocivo perifrico se transforma en estmulo elctrico. Transmisin: Propagacin del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC Modulacin: Capacidad de los sistemas analgsicos endgenos de modificar la transmisin del impulso nervioso, fundamentalmente inhibicin en las astas dorsales de la mdula. Percepcin: Proceso final en que se crea la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.

Representacin de los fenmenos del proceso nociceptivo: transduccin, transmisin, modulacin y percepcin.

SISTEMA SENSORIAL DEL DOLOR

Componente somtico. Componente emocional. Respuesta neurovegetativa.

AXONES AFERENTES PRIMARIOS

Tipo A Alfa Beta Gama Delta B C

Clasificacin de las fibras nerviosas en un nervio perifrico Velocidad de Dimetro Inervacin Conduccin (m m) (m/seg) msculo esqueltico 15 (12 - 20) 100 (70 - 120) tacto y presin piel 8 ( 5 - !5) 50 (30 - 70) huso muscular 6 (5 - 8) 20 (15 - 30) mecanoreceptores y 3 (1 - 4) 7 (3 -15) nociceptores simpticas 3 (1 - 3) 7(3-15) pregangllonares mecanoceptores 1 (0,5 - 1,5) 1(0,5-2) nociceptores simpticas preganglionares

EL NOCICEPTOR AFERENTE PRIMARIO

Es parte de los nervios perifricos. Son axones de dos tipos de neuronas: a) axones aferentes sensoriales primarios. b) fibras simpticas postganglionares. Tiene dos tipos de axones: a) axones con mielina........fibras A-delta. b) axones amielnicos.........fibras C.

 Transmisin de la periferia a la medula Los impulsos dolorosos se transmiten por fibras C, con velocidad de conduccin lenta (0,5-2 m/seg) y por las A delta, con mayor velocidad de conduccin (4-30 m/seg). Estas fibras, parte de la neurona en T o neurona perifrica, tienen su soma en el ganglio espinal y penetran a la mdula por el asta posterior. Las fibras de las astas anteriores, que se pensaba eran slo eferentes y motoras, transmiten tambin impulsos sensoriales en ms de un 15%; esto puede explicar el fracaso de algunas tcnicas quirrgicas, como la rizotoma, que slo lesiona las races posteriores de los nervios espinales.

Vas ascendentes, vas descendentes y modulacin del dolor.

 VAS DESCENDENTES Existe la posibilidad de controlar el ingreso de estmulos nociceptivos desde las estructuras centrales. La estimulacin elctrica de la zona periacueductal o del ncleo del rafe bulbar, ricos en receptores morfnicos, provoca analgesia sin alteracin motora, probablemente a travs de una va inhibitoria descendente, el fascculo dorsolateral. Experimentalmente se puede obtener analgesia con microinyecciones de morfina en estas zonas. Estas vas inhibitorias descendentes tambin pueden ser estimuladas por el dolor y el estrs y provocar alguna modulacin a nivel medular. Existen sistemas inhibidores descendentes mediados por opioides y tambin por norepinefrina y por serotonina.

 MODULACIN Y CONTROL DE DOLOR El dolor puede iniciarse al activarse los receptores perifricos directamente daados por el trauma o estimulados por fenmenos inflamatorios (histamina, serotonina, prostaglandinas,bradiquinina), infecciosos o isqumicos, que producen liberacin de mediadores. Los mediadores son directamente alggenos o sensibilizan a los receptores. La sustancia P, un cotransmisor que se sintetiza en el soma de la neurona perifrica y de accin a nivel medular, puede ser liberado tambin a nivel perifrico, facilitando la transmisin nerviosa o incluso provocando vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar y edema. Un estmulo traumtico intenso puede provocar una contractura muscular refleja, que agrava el dolor en la zona, o un aumento de la actividad simptica eferente, que a su vez modifica la sensibilidad de los receptores del dolor. Esto puede explicar en parte el dolor de la causalgia.

SENSITIZACIN TISULAR AL DOLOR

El tejido inflamado: a) contiene bradicininas, prostaglandinas, leucotrienos. b) tiene muy disminuido el umbral al dolor. c) responde con dolor ante estmulo inocuo. d) en vsceras profundas, las sensibiliza al dolor: nociceptores silentes.

FUNCIN NEUROEFECTORA DE LOS NOCICEPTORES

Activado el terminal perifrico: Se liberan mediadores polipeptdicos. Sustancia P: vasodilatador potente. degranula los mastocitos. atrae leucocitos . mediadores inflamatorios.

LAS VAS CENTRALES DEL DOLOR

VAS DEL DOLOR EN LA MDULA ESPINAL

El nervio perifrico penetra por la raz dorsal y termina en el asta posterior de la sustancia gris. Cada fibra aferente contacta a muchas neuronas. La neurona medular es estimulada por fibras de la piel, rganos musculoesquelticos y vsceras.

VAS ASCENDENTES Las segundas neuronas forman tres haces ascendentes contralaterales: el neoespinotalmico y el paleoespinotalmico, que conforman la va espinotalmica, y el espinoreticulotalmico El haz neoespinotalmico, que hace sinapsis con los ncleos ventral posterior y psterolateral del tlamo y de all con la corteza parietal, parece ser importante en la ubicacin topogrfica del dolor. El haz paleoespinotalmico se proyecta en forma bilateral a los ncleos inespecficos del tlamo y luego a zonas frontales de la corteza, permitiendo la evaluacin cualitativa del dolor. El haz espinoreticulotalmico hace sinapsis con la formacin reticular a diferentes niveles: bulbo, protuberancia, zona mesenceflica y sustancia gris periacueductal y de all en forma bilateral hacia los ncleos inespecficos del tlamo; este haz es importante por su relacin con el componente afectivo del dolor.

VAS ASCENDENTES DEL DOLOR

De la mdula al tlamo contralateral: haz espinotalmico. La lesin del h. Espinotalmico causa alteracin en la discriminacin de dolor y T Las neuronas del tlamo envan sus axones: a) a la corteza somatosensorial, b) a la circunvolucin callosa, c) al lbulo frontal.

Va ascendente del dolor. 1) Neurona sensorial visceral de 1er orden. 2) neurona de 2 orden (slo est dibujado el haz espinotalmico). 3) neurona de 3er orden. Algunas neuronas de 2 orden reciben impulsos tambin de: 4) neurona sensomtica sensorial, base del dolor referido (adaptado de Basbaum AI et al.).

 TRANSMISIN DEL DOLOR VISCERAL En el dolor visceral, las vas aferentes son fibras simpticas que, pasando por los plexos, llegan a la mdula a travs de las astas posteriores. Esta transmisin por fibras amielnicas y de conduccin lenta, y que tambin puede ser somtica, es responsable de una sensacin dolorosa sorda, vaga y profunda. La sensacin dolorosa ms definida, intensa y breve, que se puede percibir ante un estmulo somtico, es trasmitida por las fibras A delta. La evidencia de transmisin dolorosa por va vagal no est comprobada en el hombre, pero pudiera tener importancia en casos especiales de dolor de origen visceral, como ocurre en el cncer.

 TRANSMISIN DEL DOLOR VISCERAL Las fibras sensitivas ingresan a la mdula, siguiendo una cierta distribucin topogrfica, de manera que a cada dermatoma sensitivo le corresponde un metmero medular, aun cuando existe un cierto grado de superposicin. En las astas posteriores de la mdula se produce la sinapsis con la segunda neurona en la sustancia gelatinosa de Rolando.

DOLOR REFERIDO

 SUSTRATO ANATMICO DEL DOLOR REFERIDO

Muchas fibras nociceptivas, antes de su ingreso a la sustancia gris, emiten colaterales descendentes y ascendentes. La transmisin de una neurona primaria puede propagarse a varias races vecinas. La 2da. neurona puede formar sinapsis con ms de una 1ra. Neurona (de la piel o de una vscera). En el asta posterior existen pequeas neuronas, las interneuronas, que modulan estas sinapsis. Estos hechos dan un sustrato antomo-fisiolgico a fenmenos como el dolor referido.

Dermatomas referidos como proyecciones de dolor visceral.

REGULACIN DEL DOLOR

A estmulo similar no siempre corresponde respuesta idntica. La simple sugerencia de alivio produce analgesia. Para muchos es insoportable una lesin sin importancia.La simple expectativa de sufrir dolor produce dolor. La sugestin puede inducir dolor y perpetuar el dolor crnico.

REGULACIN DEL DOLOR

Existen circuitos cerebrales que regulan las vas de transmisin del dolor y explican las variables psicolgicas sobre la intensidad del dolor. Circuito: desde la corteza frontal y del hipotlamo que activa el mesencfalo y bulbo raqudeo y controlan las neuronas medulares transmisoras del dolor. El circuito tiene receptores para los opiceos. Opiceos endgenos: encefalinas, beta-endorfina Regulacin bidireccional: inhibe o intensifica

DOLOR NEUROPTICO

CARACTERSTICAS
Causado por lesin o por trastorno funcional del S.N. Carcter del dolor: quemante, de hormigueo o de descarga elctrica. Un roce muy suave puede ser el desencadenante Simultneamente hay dficit sensitivo. Son dolores muy intensos y refractarios.

MECANISMO DEL DOLOR

Nociceptores y fibras aferentes lesionadas estn muy sensibles a los estmulos mecnicos. Estructuras perifricas que espontneamente generan impulsos. Neuronas medulares se pueden activar en forma espontnea.

SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO Y DOLOR

CAUSALGIA: Intenso dolor quemante post lesin de nervio perifrico. Se acompaa de edema y osteoporosis periarticular.

SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO Y DOLOR

DISTROFIA SIMPTICA REFLEJA: Sndrome post fracturas seas, trauma de partes blandas, IMA, ctus. Similar a causalgia, pero sin lesin nerviosa aparente

SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO Y DOLOR

El bloqueo del SNS alivia el dolor. Por tanto, el SNS estimula a los nociceptores. El SNS puede desempear un rol en la inflamacin.

SEMIOLOGA DEL DOLOR

INTRODUCCIN
Los sntomas ms frecuentes y urgentes de atender: hemorragia, fiebre, dolor. Importancia en semiologa: * muchas enfermedades inician con dolor o lo presentan en algn momento de su evolucin. * el dolor en s es importante cuando es intenso persistente o recurrente. Dolor orgnico: lesin que compromete las vas sensitivas o afecta los centros del dolor.

CARACTERSTICAS SEMIOLGICAS DEL DOLOR

1.- Ubicacin e irradiacin. 2.- Tipo o carcter. 3.- Intensidad. 4.- Comienzo o evolucin. 5.- Factores que lo modifican. 6.- Actitud del enfermo. 7.- Sntomas acompaantes.

El anlisis metdico puede permitir el Dx.

1.-UBICACIN E IRRADIACIN
En lo posible debe sealar con un dedo y precisar donde se origina el dolor. Dolor segmentario: - localizado: hemicrnea. - difuso: cefalea global. En general seala la estructura del segmento corporal correspondiente, pero a veces proviene de otro segmento corporal.

1.- UBICACIN E IRRADIACIN

Hay irradiaciones tpicas de gran valor diagnstico: - dolor precordial de origen coronario. - clico renal. - lumbocitica. La migracin del dolor: - es el cambio de ubicacin de un dolor con respecto al sitio inicial de aparicin. - patognomnico en apendicitis aguda.

2.- TIPO O CARCTER

a) dolor constrictivo: apretn o peso, opresin. Ej: angina de pecho. b) dolor pungitivo: punzada aguda, transfixiante. Ej: dolor en punta de costado pleural. C) dolor clico o retortijn: dolor ondulante. Ej: clico intestinal. D) dolor lancinante: dolor paroxstico, superficial, sigue trayecto nervioso. Ej: neuralgia del trigmino.

2.- TIPO O CARCTER

E) dolor urente: quemante. Ej: herpes zoster. F) dolor sordo: leve y contnuo. Ej: cncer. G) dolor terebrante: en barrena. Ej: odontalgia. H) dolor gravativo: pesadez. Ej: hepatalgia. I) dolor tipo latido: Ej: absceso. J) dolor fulgurante: corriente elctrica (tabes d) K) dolor errante o errtico: colon irritable.

3.- INTENSIDAD
Aspecto subjetivo, a valorar por otras manifestaciones asociadas. La personalidad influye: - las hipersensibles lo exageran (histricas). - las hiposensibles lo minimizan (estoicas). - Dolor muy intenso: manifestaciones neurovegetativas (taquicardia, taquipnea, PA, palidez, transpiracin, midriasis, ansiedad, inquietud psicomotora, rabia o llanto).

Escala de evaluacin del dolor.

4.- COMIENZO Y EVOLUCIN

4.1-Forma de comienzo: * insidioso: dolor ulceroso, clico biliar, pancreatitis * brusco o agudo: IMA, discopata lumbar. * sbito o instantneo: brutal, muy intenso y persistente. lcera pptica perforada, ruptura de aneurisma.

4.-COMIENZO Y EVOLUCIN
4.2.- Forma de evolucin: a) el dolor agudo evoluciona de forma: - contnua: dolor anginoso, clico biliar. - intermitente: dolor ulceroso, clico intestinal. - paroxstico: acceso o crisis de corta duracin (neuralgias).

4.- COMIENZO Y EVOLUCIN

4.2.- Forma de evolucin: b) el dolor crnico evoluciona de forma: - contnua: enfermedades malignas. - recurrente o perodico: dolor ulceroso, hemicrnea.

5.- FACTORES QUE MODIFICAN EL DOLOR

Factores desencadenantes o agravantes. Factores que lo alivian.

6.- ACTITUD DEL ENFERMO

Enfermo quieto: la actividad agrava o desencadena el dolor. Ej: compromiso msculo-esqueltico (fractura, luxacin, desgarro muscular,lumbago), peritonitis aguda, citica, IMA. Enfermo inquieto: no encuentra alivio a su dolor. Ej: clico renal, clico plmbico, crisis gstrica tabtica.

7.- SNTOMAS ACOMPAANTES

En relacin al dolor, pueden ser: - anteriores. - concomitantes. - posteriores. Presencia de manifestaciones neurovegetativas. Ayudan a precisar el sistema afectado o la complicacin ulterior.

EVALUACIN DEL PACIENTE CON DOLOR CRNICO

Hay factores que lo causan, perpetan o acentan. Enfermedades: migraa, fibromialgia, etc. Hay procesos sicolgicos que lo originan o agudizan En anamnesis, buscar componente depresivo: - dolores en mltiples reas no relacionadas. - dolores recurrentes desde la infancia o juventud. - aparecen luego de traumas emocionales. - aparecen luego de consumo de sustancias txicas.

EVALUACIN DEL PACIENTE CON DOLOR CRNICO

Al examen fsico, hay un componente mecnico del dolor: - dolor a la presin muscular, ligamentaria o articular. Componente neuroptico: hipoestesia, arreflexia, debilidad y atrofia muscular, piel hipersensible. Participacin simptica: tumefaccin, cambios de color y T, hipersensibilidad. El bloqueo simptico que alivia el dolor, es Dx.

DIAGNSTICO DEL ORIGEN DEL DOLOR

Problema diagnstico cuando dolor es visceral. Dx se simplifica si presenta todas las caractersticas. NO SIEMPRE estn la mayora de caractersticas. Pueden verse caractersticas atpicas o aberrantes. Entonces, hay que JERARQUIZAR caractersticas para orientarse sobre el origen. Considere los factores atenuantes o desencadenantes

RECORDAR: EL ANLISIS SEMIOLGICO MINUCIOSO DEL DOLOR ES EL ELEMENTO DIAGNSTICO MS IMPORTANTE