REFRAT STASE ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

INFEKSI PUERPERIUM
(INFEKSI NIFAS)

Noor Dhian M, S.Ked

J 500 090 077

Pembimbing : dr. Agus Dalranto, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

PENDAHULUAN
Angka Kematian Ibu (AKI)* indikator keberhasilan layanan kesehatan

AKI (2007)228/100.000 kelahiran hidup. 2002 650/100.000 kelahiran hidup. Thailand (129/100.000) Malaysia (30/100.000) Singapura 6/100.000).

Pola determinasi Negeri kita*--Daerah Negara lain

SDKI (2003) : perdarahan (28%) eklamsi (24%) infeksi (11%) komplikasi (8%) partus lama (5%) trauma obstetric (5%), Emboli obstetric (3%)

Kematian

Sepsis

masalah penting bidang obstetrik dan ginekologi:masalah infeksi nifas

The three most common causes of maternal death are hemorrhage, infection, and hypertensive disease faktor resiko infeksi puerpurium: Partus lama, Tindakan operasi persalinan, retensio placenta, sisa bekuan darah, PRM / pembukaan masih kecil melebihi 6 jam, Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum (APH, PPH, higiene, anemia, dll),manipulasi berlebihan

Kematian maternal : a. direct obstetric death b. indirect obstetric death -- rendahnya higiene saat proses persalinan atau -- akibat penyakit menular seksual yang tidak diobati sebelumnya -- asuhan persalinan yang bersih dan deteksi serta manajemen penyakit menular selama kehamilan -- Perawatan postpartum secara sistematik -- manajemen antibiotika secara tepat

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Infeksi masa nifas (pireksia nifas) di definisikan sebagai kenaikan suhu tubuh sampai 38C atau lebih, yang berlangsung selama 24 jam atau kambuh kembali sejak akhir hari 1 sampai akhir hari ke-10 setelah melahirkan atau abortus

Etiologi

About 70% of puerperal infections are caused by anaerobic organisms. Most of these are anaerobic cocci (Peptostreptococcus, Peptococcus, and Streptococcus), although mixed infections with Bacteroides fragilis are encountered in up to one-third of cases. Of the aerobic organisms, Escherichia coli is the most common pathogen

EPIDEMIOLOGI
WHO 80% kematian maternal , akibat dari komplikasi langsung kehamilan, persalinan dan masa nifas Sepsis/infeksi kontribusi 15% terhadap kematian maternal akibat higiene saat proses persalinan atau akibat penyakit menular seksual yang tidak diobati sebelumnya. insidensi metritis Persalinan normal 1-2% + korioamnionitis intrapartum insidensi 13% SC insidensi 13%

FAKTOR PREDISPOSISI
- Persalinan berlangsung lama - Tindakan operasi persalinan - Tertinggalnya placenta, selaput ketuban, dan bekuan darah - Ketuban pecah dini/pembukaan masih kecil melebihi 6 jam -Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum - Karioamnionitis - Kurang baiknya proses pencegahan infeksi - Manipulasi yang berlebihan

Manipulasi penolong

Infeksi nosokomial

INFEKSI NIFAS

infeksi intrapartum

Hubungan seks menjelang persalinan

Lokal

Infeksi pada luka episiotomi Infeksi pada vagina Infeksi pada serviks yang luka Infeksi pada endometrium

INFEKSI

Pembengkakan luka episiotomi Penanahan Perubahan warna lokal Pengeluaran lokea + nanah Mobilitas terbatas karena rasa nyeri Suhu dapat meningkat

General

Parametritis Peritonitis Septikemia dan piemia Tromboflebitis Salpingitis

Tampak sakit & lemah Suhu di atas 39C TD dapat & nadi RR dapat dan terasa sesak Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma Terjadi gangguan involusi uterus Lokea berbau dan bernanah serta kotor

Penjalaran pada permukaan

Endometritis Salpingitis Pelvioperitonitis Peritonitis umum

Penjalaran ke lapisan yang lebih dalam

Endometritis Miometritis Perimetritis Peritonitis

Penjalaran melalui pembuluh getah bening

Limfangitis Perlimfangitis Parametritis Perimetritis

Penjalaran melalui pembuluh darah balik

Flebitis sepsis Perifleblitis Parametritis

INFEKSI LUKA PERINEUM (VULVA, VAGINA, SERVIKS)

nyeri, merah, dan bengkak akhirnya luka terbuka dan mengeluarkan getah bernanah Perasaan nyeri dan panas timbul pada luka yang terinfeksi dan jika terjadi pernanahan dapat disertai dengan dengan suhu yang tinggi dan menggigil.

INFEKSI LUKA PERINEUM (VULVA, VAGINA, SERVIKS)

Pus dan cairan pada luka buka lakukan pengeluaran Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan & debridement infeksi sedikit tidak perlu antibiotika Bila infeksi relatif superficial ampisilin 500 mg per oral tiap 6 jam dan metronidazol 500 mg per oral 3x/hari selama 5 hari Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis penisilin-G 2 juta U IV tiap 4 jam (atau ampisilin inj 1 g 4x/hari) ditambah dengan gentamisin 5 mg/kg berat badan perhari IV sekali ditambah dengan metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam. bila ada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2-4 minggu setelah infeksi membaik. Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering diganti.

METRITIS
Biasanya demam mulai 48 jam pascapersalinan dan bersifat naik turun Lokea bertambah banyak, berwarna merah atau coklat, dan berbau Sering ada subinvolusi Leukosit naik antara 15000-30000/mm3 Jika infeksi tidak meluas, suhu turun berangsur-angsur dan normal pada hari ke-710

METRITIS
Transfusi jika dibutuhkan Packed Red Cell. Berikan antibiotika broadspektrum dalam dosis yang tinggi. Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam ditambah gentamisisn 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas dalam 24 jam. Pertimbangkan pemberian antitetanus profilaksis Bila dicurigai adanya sisa placenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuretase yang lebar) Bila ada pus lakukan drainase, ibu dalam posisi semi fowler. Bila tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata lakukan laparatomi dan keluarkan pus. Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal.

TROMBOFLEBITIS
perluasan invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah vena di sepanjang vena dan cabang-cabangnya Penjalaran infeksi melalui vena sering terjadi dan merupakan penyebab terpenting dari kematian karena infeksi puerperalis

Tromboflebitis Pelvika/Pelviotromboflebitis
Mengenai vena-vena dinding rahim dan ligament latum (vena ovarika, vena uterin, dan vena hipogastrik). Yang paling sering meradang ialah vena ovarika Vena meradang trombosis&nanah (menghambat perjalanan mikroorganisme) emboli/sepsis menyumbat infark kematian Nyeri yang terdapat pada perut bagian bawah dan atau perut bagian samping Penderita tampak sakit berat Menggigil berulang kali Suhu badan naik secara tajam (36C menjadi 40C) Cenderung terbentuk pus yang menjalar

Tromboflebitis Pelvika/Pelviotromboflebitis
Rawat inap: penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakitnya dan mencegah terjadinya emboli pulmonal. Terapi medik: pemberian antibiotika (lihat antibiotika kombinasi dan alternatif, seperti pada penatalaksaan korioamnionitis), heparin jika terdapat tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum Terapi operatif: pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru, meskipun sedang dilakukan heparinasi.

Tromboflebitis Femoralis

Mengenai vena-vena tungkai (vena femoralis, poplitea, dan safena) KU baik, subfebris selama 7-10 hari, kemudian mendadak naik kira-kira pada hari ke 10-20, yang disertai dengan menggigil nyeri sekali pada tungkai Kaki yang sakit biasanya lebih panas dari kaki yang sehat. Timbul edema yang jelas sebelum atau setelah nyeri, yang biasanya mulai pada ujung kaki atau pada paha dan kemudian naik ke atas.

Tromboflebitis Femoralis
Perawatan: kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompresi pada kaki. Setelah mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elastik atau memakai kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin. Mengingat kondidi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusui. Terapi medik: pemberian antibiotic dan analgesia

Sepsis Puerperalis
Port dentre: biasanya bekas insersi placenta Sarang sepsis primer: tromboflebitis pada vena uterine atau vena ovarika Sarang sepsis sekunder (metastasis): misalnya di paru sebagai abses paru atau pada katup jantung sebagai endokarditis ulserosa septika. disamping itu, dapat terjadi abses di ginjal, di hati, lien, dan otak

Manifestasi Klinis
Suhu tinggi (40C atau lebih, biasanya remittens), menggigil, keadaan umum memburuk (nadi kecil dan tinggi, nafas cepat, dan gelisah), dan Hb menurun karena hemolisis dan lekositosis

Peritonitis
Nyeri seluruh perut spontan maupun pada palpasi, demam menggigil, nadi tinggi dan kecil, perut kembung (kadang-kadang ada diare), muntah, pasien gelisah dan mata cekung dan sebelum mati ada delirium dan koma

Parametritis (cellulitis pelvic)

dapat terjadi dengan 3 cara yaitu: a. Melalui robekan serviks yang dalam b. Penjalaran endometritis/luka serviks yang terinfeksi melalui saluran getah bening c. Sebagai lanjutan tromboflebitis pelvika timbulah pembengkakan yang mula-mula lunak kemudian menjadi keras sekali terjadi hanya pada dasar ligament latum, tetapi dapat juga bersifat luas, misalnya dapat menempati seluruh parametrium sampai dinding panggul dan dinding perut depan di atas ligament inguinale. Jika infiltrate menjalar ke belakang dapat menimbulkan pembengkakan di belakang serviks Eksudat ini lambat laun diresorpsi atau dpecah di daerah lipat paha di atas ligament inguinale atau ke dalam cavum Douglas. Parametritis biasanya unilateral dan karena biasanya sebagai akibat luka serviks, lebih sering terdapat pada primipara daripada multipara

Manifestasi Klinis
dicurigai bila suhu pasca persalinan tetap tinggi lebih dari 1 minggu Gejala berupa nyeri pada sebelah atau kedua belah perut bagian bawah sering memancar pada kaki. Setelah beberapa waktu pada pemeriksaan dalam, dapat teraba infiltrate dalam parametrium yang kadang-kadang mencapai dinding panggul. Infiltrat ini dapat diresorpsi kembali, tetapi lambat sekali, menjadi keras, dan tidak dapat digerakkan. Kadang-kadang infiltrate ini menjadi abses

Salpingitis (salfingo-ooforitis)
Diagnosis dan gejala klinis hampir sama dengan parametritis. Sering disebabkan oleh gonore, biasanya terjadi pada minggu ke-2. Pasien demam menggigil dan nyeri pada perut bagian bawah biasanya kiri dan kanan. Salpingitis dapat sembuh dalam 2 minggu

INFEKSI SALURAN KEMIH

relatif tinggi dihubungkan dngn hipotoni kandung kemih akibat trauma kandung kemih waktu persalinan, pemeriksaan dalam yang sering, kontaminasi kuman dari perineum, atau katerisasi yang sering antibiotik yang terpilih meliputi golongan nitrofurantoin, sulfonamide, trimetroprim, sulfametoksazol, atau sefalosporin

Radang payudara (Mastitis)

Biasanya didahului oleh puting lecet, payudara bengkak atau sumbatan saluran susu. Ibu dengan anemi, gizi buruk, kelelahan dan stress juga merupakan faktor predisposisi

Abses Payudara
Infeksi mengenai jaringan parenkim dan besar, nanah Payudara yang sakit tidak boleh disusukan, sedangkan payudara yang sehat tetap disusukan Terjadi sebagai komplikasi dari mastitis Pemberian antibiotik dan analgesik Bila perlu lakukan insisi abses

Simpulan
Salah satu trias kematian maternal ialah infeksi selain perdarahan dan hipertensi. Infeksi nifas dapat menyebabkan sepsis-syok sepsis jika berlanjut. Infeksi nifas dapat dicegah dengan meningkatkan higienitas dan penggunaan profilaksis antimikroba broad spectrum pada pasien yang memiliki faktor risiko.

DAFTAR PUSTAKA
Cunningham FG, Leveno K, Bloom SL, et al. 2010. Williams Obstetrics 23rd edition. USA: McGraw-Hill. Jones, DL. Dasar-Dasar Obstetri Dan Ginekologi edisi 6. Cetakan 1. 2002. Jakarta: Hipokrates Joseph, H. K dan Nugroho. 2010. Catatan Kuliah Ginekologi dan Obstetri (Obsgyn). Yogyakarta: Nuha Medika. Krisnadi, Sofie. 2005. Obstetri Patologi ilmu kesehatan Reproduksi Edisi 2 FK Universitas Padjadjaran. Jakarta: EGC. Kusumaningrum I. Karakteristik kehamilan risiko tinggi sebagai penyebab kematian maternal di RSUP dr sardjito tahun 1993 - 1996. Fakultas kedokteran Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta. 1999. Manuaba, Ida. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC. Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo. Prawihardjo Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka, Hal. 209-222 Saifudin AB. Issues in training for essential maternal healthcare in Indonesia. Medical Journal of Indonesia Vol 6 No. 3, 1997: 140 148. UNFPA, SAFE Research study and impacts. Maternal mortality update 2004, delivery into good hands. New York, UNFPA; 2004. WHO. Maternal mortality in 2000. Department of Reproductive Health and Research WHO, 2003. WHO. Reduction of maternal mortality.A joint WHO/UNFPA/UNICEF/World bank statement. Geneva, 1999.