VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA - HIV

DRA. DIANA BOLIVAR JOO

Epidemia mundial de VIH

Nuevas infecciones por el VIH 2,7 millones de nuevos casos (2010). 390 000 nuevos casos en nios (2010), 30% menos que en los aos 2002 y 2003. Desde 2001, la incidencia anual del VIH ha disminuido en 33 pases, 22 de ellos del frica subsahariana. Est aumentando en Europa Oriental y Asia Central, Oriente Medio y el Norte de frica. Muertes relacionadas con el sida Disminucin de muertes de 2,2 millones en 2005 a 1,8 millones en 2010. Las muertes relacionadas con sida entre 2001 y 2010 se han multiplicado por 11 en Europa Oriental y Asia Central (de unas 7800 a 90 000, y por ms de dos en Asia Oriental (de 24 000 a 56 000 ). Ha aumentado en un 60% (de 22 000 a 35 000) en el Oriente Medio y el Norte de frica. Prevalencia del VIH 34 millones de personas infectadas por el VIH, 2010
Fuente: Informe 2011 sobre la respuesta mundial al VIH/sida

 7,4 millones de infectados por el VIH acceden al TAR: 456,000 son nios. (el riesgo d infectar personas cada una d ellas son 100, kiere decir 7,4 millones y cada uno tiene la posibilidad infectar a 100) Cobertura de TAR: 23% de nios, 50% de adultos, 53% de mujeres y 40% de hombres. Cobertura TAR: 109 pases, siete con epidemia concentrada o de bajo nivel (Camboya, Chile, Croacia, Cuba, Eslovaquia, Guyana y Nicaragua), han logrado el acceso universal al TAR (80% de infectados). Se desconoce acceso de poblaciones clave al TAR (drogas inyectables, trabajadores del sexo y relaciones homosexuales entre hombres. En Europa Oriental y Asia Central, 62% de notificados son consumidores de drogas inyectables, pero solo el 22% reciben TAR. De 2,1 millones de pacientes tuberculosos sometidos a pruebas de VIH en 2010, 488 000 (23%) fueron VIH-positivos, y 46% reciben TAR. La profilaxis con INH, pero sigue siendo baja.

El diagnstico etiolgico de las ITS

Constituye un problema para los prestadores de salud en distintos lugares.
Impone restricciones de tiempo y recursos, aumenta los costos y reduce el acceso al tratamiento. La sensibilidad y especificidad de las pruebas de laboratorio pueden variar en forma significativa, y se afecta la calidad del resultado.

Muchos establecimientos de salud de los pases en vas de desarrollo carecen del equipamiento y personal capacitado para el diagnstico etiolgico de las ITS y realizan el manejo sindrmico para el tratamiento de los pacientes con ITS, basado en la identificacin de grupos uniformes de sntomas y signos fcilmente reconocibles (sndromes) y la administracin de un tratamiento dirigido contra la mayora de los microorganismos, o contra los ms peligrosos, responsables del desarrollo de este sndrome.

Generalidades
El diagnostico de la infeccin por VIH solo se puede establecer de modo definitivo por mtodos de laboratorio, toda vez que las manifestaciones clnicas aunque sugestivas no son especificas en ningn estadio de la enfermedad La eficacia de una prueba diagnostica depende de su capacidad para sealar correctamente la presencia o ausencia de la enfermedad (depende d sensibilidad y especificidad) que se estudia, es decir menor nmero de falsos negativos.

Se requieren tecnologas que se puedan realizar por la mayora de laboratorios y aplicables a un numero importante de muestras

PANORAMA 2007
Prevalencia se ha se ha estabilizado, incidencia ha disminuido. 33,2 millones viven con VIH 2.5 millones de personas se infectaron y 2,1 millones de personas fallecieron como consecuencia del sida. En frica subsahariana 1,7 millones nuevas infecciones. Se estima que 22,5 millones de personas que viven con el VIH, o el 68% del total mundial, corresponden a frica subsahariana. Ocho pases de esa regin contabilizan alrededor de la tercera parte de todas las nuevas infecciones por el VIH y las defunciones por sida en todo el mundo.

PANORAMA 2007
En Europa oriental viven con VIH 1.6 millones (600,000 en 2001). 6800 nuevas infecciones y ms de 5700 fallecimientos diarios por sida hacen necesario que ampliemos nuestros esfuerzos con miras a reducir de forma significativa el impacto del sida en el mundo (Dr. Peter Piot, Director Ejecutivo del ONUSIDA)

Situacin del VIH en el Per

Per es un pas de epidemia concentrada en hombres que tienen sexo con hombres, personas trans, trabajadores y trabajadoras sexuales.

Virus HIV
(Luc Montagnier de Francia y Robert Gallo de USA - 1983-84
Formas: Virus linfotrpico a clulas T (HTLV-III) Virus asociado a Linfadenopata (LAV) Retrovirus asociado a AIDS (ARV) Icosahedro (20 lados), Retrovirus - Lentivirus Transcribe RNA a DNA. Genes: Group Specific Antigen (Gag) Envelope (Env) Polymerase (Pol)

 En fase temprano de infeccin se liga el CD4 de LT a Ag de envoltura y a los receptores de macrfagos

En fase tarda se unen a CD4 de Linfocitos T

Periodo de Ventana
Nivel de anticuerpos
Periodo de ventana

al VIH

Anti-VIH

Periodo
Punto de infeccin inicial

Curso clnico
Post exposicin (10-30 das) 50% desarrolla primoinfeccin - sndrome retroviral agudo.
Ag p24 Acs anti VIH

En 6 meses 95% seroconvierten. Periodo ventana: variable

Depende de la va de transmisin. Post transfusin: Acs en 3-6 semanas, Sexual: probablemente en ms tiempo produccin d virus dl individuo

Infeccin Primaria de HIV 1

symptoms symptoms

HIV proviral DNA HIV antibodies window period

HIV viral load

HIV-1 p24 antigen

0 1 2 3 1 infeccion weeks 4 5 6 / 2 4 6
years

10

Seguimiento de la infeccion

Objetivos de la prueba VIH

Anlisis de la sangre donada;
Vigilancia, Deteccin, Diagnstico o en donantes ( ONUSIDA / OMS 1998).

Vigilancia epidemiolgica de la prevalencia o de las tendencias del VIH;

MEF (mujer en edad fertil), gestantes (desd hace 3a), Pacientes con ITS, Trabajadoras sexuales, Usuarios de drogas inyectables, Donantes de sangre

Diagnstico de la infeccin en las personas.

Tipos de pruebas para HIV

Pruebas de tamizaje o screening Pruebas rpidas de III - IV generacin Tcnicas inmunoenzimaticas Elisa de ultima generacion Pruebas de confirmacin Western Blot (WB) Deteccin de ADN proviral (biologia molecular) PCR cuantitativo (carga viral) pa dx d control d la enfermedad Deteccin antignica (antgeno p24 viral)
Fuente: Adaptado de HIV rapid test training package: Training for quality HIV testing in an era of expanding services. 2005, Phillips S., Granade TC., Pau CP., Candal D., Hu DJ., Parekh, BS.

Pruebas de Tamizaje
No es el diagnostico definitivo. Objetivo: detectar la presencia de AG y Acs anti VIH. Indicaciones:
Pedido voluntario del paciente. Personas con infecciones de transmisin sexual. Cuadro clnico y/o de laboratorio sugestivo de infeccin por VIH u otras inmunodeficiencias. Mujeres embarazadas. Donantes de hemoderivados, rganos, semen, leche materna, clulas madre y otros. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.

Mtodos de Diagnstico
Mtodos indirectos: Reconocen principalmente anticuerpos especficos producidos por el sistema inmune como respuesta a la presencia de virus o bien detectan la respuesta inmune celular frente al VIH. Mtodos directos Detectan el propio virus o alguno de los componentes, como protenas o cidos nucleicos.

Diagnstico en Infeccin HIV

ETAPA AGUDA: Pruebas virolgicas (ag) ETAPA CRNICA: Pruebas serolgicas (ac)

Relative Concentration CD4+ cells

Curso de la infeccin y parmetros diagnsticos

HIV-RNA (PCR) in plasma HIV-Ag GAG-Ab

ENV-Ab

RNA
HIV-Ag DNA

IgM

HIV-DNA (PCR) in PBMC

time Infection weeks to months Acute Infection - fever, fatigue - lymphadenopathy - rash months to years Asymtomatic latency period - anti-HIV-positive 1-3 years Symptoms - PGL - ARC - AIDS

Tcnicas de Diagnstico
Acs anti HIV: EIA, pruebas rpidas, WB, IF, aglutinacin. Ags especficos de HIV: EIA, pruebas de Ag.
Acidos nucleicos HIV: PCR, Cultivos HIV

Sensibilidad de los mtodos diagnsticos en la infeccin aguda por el VIH

Deteccin de Anticuerpos Pruebas

a) Indirect Sandwich ELISA Purified Specimen Anti-HIV (IgG only) HIV-Antigen b) Direct Antigen-Sandwich ELISA Anti-human-IgGEnzyme-Conjugate Substrate

Purified HIV-Antigen

IgG / IgA / IgM Specimen Anti-HIV

(all HIV-specific immunoglobulins)

HIV-AntigenEnzyme-Conjugate

Substrate

c) IgG/IgM Capture ELISA

Anti-human-IgG/IgM Specimen Anti-HIV

(e.g. rabbit or Mab)

or Protein A

(IgG and/or IgM) (IgG only)

HIV-AntigenEnzyme-Conjugate

Substrate

ELISA en Microplaca

PRUEBA RAPIDA

Wester Blot
160 120 64 55 41 31 24 18 NC 1 0 2 3 3 7 4 11 5 13 6 7 8 9 10 11 12 PC Sample Day

18 24

28 32

+ ++++ p24Ag

35 122 136 EIA

Criterios de positividad para VIH por la tcnica de WB

Criterio Reactividad frente a: OMS: Dos glicoproteinas cualquiera de la envoltura: gp160, gp120, gp41 FDA: gp24 + p 32 + dos bandas de envoltura (gp41o gp120 o gp160). CDC: gp24 + dos bandas de envoltura (gp41o gp120 o gp160) o gp41 + (gp120 o gp160).
WB indeterminado: Cuando existen bandas que no cumplan los criterios de positividad. WB negativo: No hay presencia de bandas.

Recomendacin OMS
La OMS recomienda las pruebas secuenciales para la mayora de servicios ya que resultan ms econmicas, ya que solo las que son (+) requerirn una segunda o tercera prueba.

Recomendaciones para la poblacin

La seleccin de un algoritmo nacional es una responsabilidad que incumbe al Ministerio de Salud de cada pas.
La decisin de adoptar un tipo de estrategia, secuencial o paralela, requiere. el anlisis exhaustivo de evidencia cientfica, logstica, rendimiento de pruebas, costos y sostenibilidad

Algoritmo diagnstico de la infeccin por el VIH.

ALGORITMO DONANTES DE SANGRE