INVESTIGACION Y REPORTEDE ACCIDENTES DE INCIDENTES - Clínica Internacional - 26.06.13

Investigacin de Accidentes
INVESTIGACION Y REPORTE DE ACCIDENTES
NORMAS DE CONVIVENCIA
OBJETIVO
FINALIDAD
ALCANCE
Establecer
mecanismos
para
la
investigacin y anlisis de incidentes de manera que permitan determinar las causas reales y prevenir la recurrencia de los
mismos identificando adecuadamente las acciones correctivas.
OBJETIVO
FINALIDAD
ALCANCE
Conocer la importancia de investigar los accidentes e incidentes de trabajo, as como las buenas prcticas para gestionarlos y establecer las acciones correctivas adecuadas que permita controlar las causas bsicas
Investigacin de Incidentes y Accidentes
Es
un
proceso
de
de
recopilacin,
verbales y
evaluacin
datos
materiales que conducen a determinar las causas de los incidentes y/o
accidentes. Tal informacin solamente

ser usada para tomar las acciones correctivas y prevenir la recurrencia. (Art. 7 D.S. N 055 EM - 2010)
LESION CORPORAL
Dao persona
fsico u orgnico que sufre una como consecuencia de un
accidente de trabajo, por lo cual dicha
persona
debe
ser
evaluada
diagnosticada por un mdico titulado y colegiado.
ACCIDENTE DE TRABAJO
Suceso no deseado que causa dao a la persona, propiedad, medio ambiente y el proceso. Es considerado el incidente con
Daos a las personas Daos a la propiedad Daos al ambiente Interrupciones y paralizaciones Daos a terceros Demandas Judiciales Costos de Reparacin y Reposicin
dao
Multas y sanciones
Deterioro de imagen Efectos sobre la moral, etc.
CASI ACCIDENTES
Suceso
no
deseado
ligeramente
que
bajo
circunstancias
distintas
pudo haber causado dao a la persona, propiedad, medio ambiente y
el
proceso.
Es
considerado
un
incidente sin dao.
INCIDENTE
Suceso no deseado que puede o no causar daos a la persona,
propiedad. Medio ambiente y el
proceso...
TIPO DE ACCIDENTES (Art. 7 D.S. N 055 EM - 2010 )
ACCIDENTE LEVE: (SIN INCAPACIDAD) Suceso resultante en lesin(es) que, luego de la evaluacin mdica correspondiente, puede(n) generar en el accidentado un descanso breve con retorno mximo al da siguiente a sus labores habituales.
ACCIDENTE INCAPACITANTE:
Suceso resultante en lesin(es) que, luego de la evaluacin mdica correspondiente, da lugar a descanso mdico y tratamiento, a partir del da siguiente de sucedido el accidente. El da de la ocurrencia de la lesin no se tomar en cuenta para fines de informacin estadstica.
ACCIDENTE MORTAL: Suceso resultante en lesin(es) que produce(n) que produce la muerte del trabajador, al margen del tiempo transcurrido entre la fecha del accidente y la de la muerte. Para efecto de la estadstica se debe considerar la fecha del deceso.
TIPO DE ACCIDENTES (Art. 7 D.S. N 055 EM - 2010 )
LESION INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE
Prdida o inutilidad de: Ambos ojos Un ojo o cualquiera de los siguientes miembros: mano, brazo, pie, o pierna. Dos de cualquiera de las siguientes partes, pero sobre el mismo miembro: mano, brazo, pie o pierna.
INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE
Como resultado la prdida completa, inutilidad de cualquier miembro o parte de l.

INCAPACIDAD TOTALTEMPORAL
Cualquier lesin que da como resultado uno o ms das de incapacidad
Factores causales de Accidentes CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
INCIDENTES Actitud de la persona
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDAR
Accin incorrecta e inseguras
CASI ACCIDENTES
FACTORES DE TRABAJO
Condiciones de Trabajo
CONDICIONES SUBESTANDAR
Estado que facilita el accidente y genera ambientes inseguros
ACCIDENTES
AMBIENTE
LESIONES PERSONALES
DAOS A PROPIEDAD
PERDIDAS
CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
Causas Inmediatas Circunstancias que se presentan justo antes que ocurra el accidente: Actos Subestandar, y Condiciones Subestandar Causas Bsicas Aquellas causas no observables u ocultas, que han de analizarse para ser encontradas: Factores Personales y Factores de Trabajo Indicar la causa raz que origin el evento no deseado.
CAUSAS INMEDIATAS
Acto Subestandar
Cualquier desviacin en el desempeo de las personas, en relacin a los estndares establecidos, para mantener la continuidad de marcha de las operaciones. No utilizar o anular dispositivos de seguridad. Realizar trabajo sin autorizacin. No dar aviso de las condiciones de peligro. No utilizar EPP
No emplea el equipo de proteccin personal Falta uso de lentes y careta!!
Manejo inadecuado de materiales Coloca exceso de bolsas en la carretilla !!
CAUSAS INMEDIATAS Actos Subestandar
Operar equipos sin autorizacin Manipular equipo en movimiento/ energizado/ presurizado No usar equipo protector disponible No cumplir procedimiento o mtodo establecido Falta de atencin/ No sealar o advertir Jugar en el trabajo Actuar bajo los efectos de alcohol o drogas Uso inapropiado o de manera incorrecta de equipos o herramientas
01 02 03 04 05 06 07 08
Uso inapropiado de manos / partes del cuerpo Caso omiso de avisos de prevencin Hacer caso omiso de los dispositivos de seguridad Operar el equipo a velocidad inadecuada Adoptar posiciones o posturas inseguras para hacer la tarea Errores de manejo u operacin Colocar, mezclar o combinar en forma insegura Usar equipo o herramientas en mal estado o defectuoso
09 10 11 12 13 14 15 16
Realizar trabajo sin la capacitacin necesaria Falla en asegurar adecuadamente Eliminar dispositivos de seguridad Emplear en forma inadecuada o no usar el Equipo de Proteccin Personal (EPP) Almacenar de manera incorrecta Levantar objetos en forma incorrecta Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran operando Otros (especificar)
17 18 19 20 21 22 23 24
CAUSAS INMEDIATAS Acto Subestandar
Qu est haciendo mal el trabajador?
Qu estn haciendo mal estos compaeros de laboratorio?
Profa. Yaritzabel Romn Gonzlez, M.S.
CAUSAS INMEDIATAS Condicin Subestandar
Protecciones y resguardos inadecuados Falta de orden y limpieza en el rea de trabajo Proteccin personal inadecuada o insuficiente Herramientas, equipos o materiales defectuosos Accesos inadecuados Escaleras porttiles o rampas sub estndares Andamios y plataformas sub estndares Herramientas y equipos en mal estado / sin guardas
01 02 03 04 05 06 07 08
Permetro de losas / aberturas en piso, sin proteccin Instalaciones elctricas en mal estado, sin proteccin Vehculos y maquinaria rodante sub estndares Equipos sub estndares o inadecuados Falta de sealizacin / sealizacin inadecuada Desgaste o ruptura Riesgo ambiental Espacio Limitado para desenvolverse
09 10 11 12 13 14 15 16
Sistemas de advertencia insuficientes Peligro de explosin o incendio Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, vapores, emanaciones, etc. Exposiciones a ruido Exposiciones a radiaciones Exposiciones a temperaturas altas o bajas
17 18 19 20 21 22 23
Iluminacin excesiva o deficiente

Ventilacin insuficiente Otros (especificar)
24
25
Falta de orden, limpieza
Equipos de Proteccin Personal en mal estado Falta de sealtica en zanjas
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
DESCONOCIMIENTO La Persona No Tiene el Conocimiento de qu debe hacer o cmo hacer determinada tarea
DESMOTIVACIN La persona No Tiene el Deseo de hacer las cosas como corresponde.
INCAPACIDAD FSICA O MENTAL La persona No Puede hacer las tareas de forma correcta por motivos fsicos o mentales, temporales o permanentes.
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
Tensin fsica o fisiolgica Capacidad fsica inadecuada Capacidad mental / psicolgica inadecuada Tensin mental o psicolgica Carencia de conocimientos Falta de habilidad Motivacin inapropiada o deficiente Otros (especificar)
01 02 03 04 05 06 07 08
CAUSAS BASICAS
FACTORES DE TRABAJO
De Diseo
Carga de Trabajo Procesos Procedimientos Distribucin y asignacin del tareas Falta de normas
Edificaciones
De Mantenimiento
De Organizacin
Preventivo Correctivo
CAUSAS BASICAS
FACTORES DE TRABAJO
Supervisin y liderazgo deficientes Planeamiento inadecuado Ingeniera inadecuada Procedimientos de trabajo INEXISTENTES Procedimientos de trabajo INADECUADOS Procedimientos de trabajo NO DIFUNDIDOS Compra de equipos inadecuados / de mala calidad Mantenimiento o almacenamiento inadecuado / deficiente
01
02
03 04 05 06 07 08
CAUSAS BASICAS
FACTORES DE TRABAJO
Ausencia de prendas o equipos de proteccin Falta de capacitacin Deficiencia en las adquisiciones Herramientas o equipos inadecuados Estndares deficientes de trabajo Uso y desgaste Abuso y maltrato Otros (especificar)
9 10
11
12 13 14 15 16
ANALISIS CONDUCTUAL
Investigacin de Accidentes QU ES LO INCORRECTO?
ES UN ACTO O CONDICIN SUBESTANDAR?
Investigacin de Accidentes QU ES LO INCORRECTO?
ES UN ACTO O CONDICIN
SUBESTANDAR?
CONDICIN SUBESTANDAR : RUIDO CONDUCTA SUBESTANDAR : NO USAR LOS ELEMENTOS PROTECCIN PERSONAL. DE
Conducta SUBESTANDAR:
Crear una fuente de ignicin en una atmosfera explosiva
Investigacin de Accidentes FASE DE DISEO
Paso 1:
Informar a todo el personal de la empresa que va a participar del programa.
FASE DE DISEO
Identificar y definir comportamientos claves para la seguridad.
Paso 2:
Toda conducta humana o efecto de esta que pueda ser observable a los efectos de su control y que tenga una relevancia apreciable para la seguridad.
Condiciones del personal ORBSERVADOR
1.- Pueden ser gerentes, supervisores, equipos de trabajo o trabajadores en forma individual.
2.- Deben ser capacitados para saber cmo observar y reconocer condiciones y comportamientos seguros.
3.- Deben estar firmemente comprometidos con la seguridad, y poder criticar a sus superiores y compaeros de trabajo, debiendo intervenir en el momento oportuno.
Condiciones del personal OBSERVADO
1.- Nuevos trabajadores o trabajadores que han sufrido un cambio de puesto de trabajo.
2.- Aquellos que hayan tenido actuaciones deficientes o arriesgadas requieren mayor atencin.
3.Aquellos que por su profesionalidad gozan de prestigio por la calidad de su trabajo merecen ser considerados a la hora de priorizar su observacin.
Investigacin de Accidentes FASE DE INTERVENCION
Paso 3:
Utilice Consecuencias
RETROALIMENTACIN
Debe ofrecerse al colectivo que est participando. Ejemplo mediante un grfico donde se comparen los resultados que se van alcanzando a lo largo del tiempo.
REFUERZO POSITIVO:
Destacar aquellas personas, grupos, o colectivos que estn obteniendo buenos resultados y no mencionar en absoluto a los que no los obtienen.
ELEMENTOS DE LA INVESTIGACION DEL ACCIDENTE
6.1. FACTORES CLAVES
PARTE DEL CUERPO
NATURALEZA DE LA LESION
FUENTE DE LA LESION
CONDICION SUBESTANDAR
ACTO SUBESTANDAR
PARTE DEL CUERPO

PARTE LESIONADA DEL CUERPO
No hubo lesin
Hombros Brazos.
Tobillo. Pie Partes mltiples. Dedos de las manos Dedos de los pies Otros(especificar)
Crneo. Manos. Cara. Tronco. Ojos. Abdomen. Pierna.
Cuello.
Investigacin de Accidentes NATURALEZA LESIN

TIPO DE LESIN SUFRIDA
No hubo lesin Amputacin Asfixia Quemadura (calor) Quemadura (qumica) Inflamacin articulaciones, Concusin (TEC) Contusin, aplastamiento(piel intacta) Cortadura, laceracin, puntura (herida) Tendones Dermatitis Dislocacin Lesiones mltiples Otros (especificar) Shock elctrico Congelamiento Conjuntivitis actnica Agotamiento por calor
Dermatitis
Dislocacin Fractura
FUENTE DE LESION
No hubo lesin. Cajas, cilindros, contenedores. Productos qumicos (slidos, liqui, gas) Llama, humo, explosin, vapor. Herramientas de mano. Herramientas energizadas (aire, elect). Maquinaria de elevacin e izamiento.
Escaleras, plataformas, andamios. Maquinaria en movimiento. Partculas volantes. Materiales de construccin: Vehculos motorizados Sobreesfuerzo Otros (especificar)
6.2. FINALIDAD DE LAS INVESTIGACIONES
Describir qu pas Determinar causas bsicas e inmediatas Evaluar los riesgos Desarrollar controles Definir tendencias Demostrar inters
QUIN DEBE INVESTIGAR?
1 10
El supervisor de primera lnea ser el
30 600
investigador
clave
de
casi
todos
los
sucesos.
POR QU LA GENTE NO SE INFORMA SOBRE ACCIDENTES/INCIDENTES?
Temor a las medidas disciplinarias
Preocupacin por el legajo personal
Preocupacin por su reputacin
Miedo al tratamiento mdico
Antipata hacia el personal mdico
POR QU LA GENTE NO SE INFORMA SOBRE ACCIDENTES/INCIDENTES?
Deseo de evitar interrupciones en el trabajo
Deseo de mantener un registro personal limpio
Evitar el papeleo
Preocupacin por la actitud de otros
Pobre comprensin de la importancia
ACCCIONES INICIALES EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE
Tomar el control Asegrese que se brinden los Primeros auxilios y que se llame a los servicios de emergencia Controlar accidentes secundarios potenciales Identificar fuentes de evidencias Conservar las evidencias Determinar el potencial de prdidas Notificar al personal adecuado
REUNION INFORMACION
Determinar las fuentes de informacin
Obtener una visin de conjunto
FUENTES DE EVIDENCIA
Personas
Posicin
Partes
Papeles
EVIDENCIA DE PERSONAS: CONSEJOS PARA ENTREVISTAS EFECTIVAS
1. Entreviste separadamente
2. Entreviste en un lugar adecuado
3. Haga que la persona se sienta cmoda
4. Obtenga la versin de la persona
5. Haga las preguntas necesarias en el momento adecuado
EVIDENCIA DE PERSONAS: CONSEJOS PARA ENTREVISTAS EFECTIVAS
6. Brinde retroalimentacin (feedback)
7. Registre informacin crtica rpidamente
8. Use ayudas visuales
9. Finalice con un tono positivo
10. Mantenga abierta la comunicacin
RECONSTRUCCIN DEL ACCIDENTE
La Reconstruccin slo debe usarse :
Cuando la informacin no puede obtenerse de ninguna otra manera.
Cuando es vital para el desarrollo de acciones correctivas.
Cuando es absolutamente necesaria para verificar hechos crticos sobre el incidente.
Detener la accin antes del paso crtico (accidental)!
EVIDENCIAS DE POSICIN
Antes, durante y despus del (los) contacto (s)
Use dibujos, diagramas, mapas
Tome fotos, vdeos
EVIDENCIAS DE PARTES
Elementos adecuados o no para la tarea Daos Daos previos Desgaste Guardas de Seguridad Etiquetas, seales y marcas
EVIDENCIAS EN PAPEL
Registros de formacin y entrenamiento
Permisos
Programas y registros de mantenimiento
Certificados
Procedimientos de trabajo
Actas de reuniones
Licencias
Declaraciones y Polticas
ANALIZANDO LAS CAUSAS
FALTA DE CONTROL
INADECUADO SISTEMA ESTNDARES
CUMPLIMIENTO
BASIC CAUSAS CAUSE BSICAS

FACTORES PERSONAL PERSONALES FACTORS FACTORES JOB LABORALES FACTORS
IMMEDIATE CAUSAS CAUSE INMEDIATAS
INCIDENT INCIDENTE
LOSS PERDIDA
ACTOS SUBSTANDARD Y ACTS CONDICIONES AND SUBESTNDAR CONDITIONS
CONTACTO CONTACT
LESIN O UNINTENDED DAO HARM NO OR DAMAGE INTENCIONADO
Modelo de Solucin de Problemas
8. INFORME DE INVESTIGACION
INFORME DE INVESTIGACIN Y REPORTE DE ACCIDENTES
PROCESO PARA REALIZAR UNA INVESTIGACIN DE INCIDENTE
Recopilar evidencia. Identificar causas. Definir las acciones correctivas. Redactar informe de investigacin. Seguimiento de las acciones correctivas
RECOPILAR EVIDENCIA.
Encargado: Supervisor de operacin / supervisor de SSMA: Identifica y redacta una lista de evidencias que se necesitan.
IDENTIFICAR CAUSAS
Encargado: supervisor de operacin / supervisor de SSMA: Identifique las causas inmediatas. Identifique las causas bsicas.
DEFINIR LAS ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS:

Encargado : Supervisor de operacin / Supervisor de SSMA Defina acciones correctivas y/o preventivas para eliminar la causa bsica. Asigne un responsable y fecha de cumplimiento para cada accin correctiva y/o preventiva.
REDACTAR INFORME DE INVESTIGACIN.
Encargado : Supervisor de operacin Llenado de todos los campos del Formato respectivo de Investigacin de incidente accidente.
SEGUIMIENTO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS
Encargado : Gerencia de Operaciones y/o Coordinador SSMA: Verifique el cumplimiento de la accin correctiva y/o preventiva de acuerdo a la fecha de cumplimiento propuesta.
Hay una fuerza motriz ms poderosa que el vapor, la electricidad y la energa atmica: la voluntad Albert Einstein

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mismos identificando adecuadamente las acciones correctivas.

Investigacin de Incidentes y Accidentes

materiales que conducen a determinar las causas de los incidentes y/o

accidentes. Tal informacin solamente

fsico u orgnico que sufre una como consecuencia de un

accidente de trabajo, por lo cual dicha

diagnosticada por un mdico titulado y colegiado.

pudo haber causado dao a la persona, propiedad, medio ambiente y

incidente sin dao.

Suceso no deseado que puede o no causar daos a la persona,

propiedad. Medio ambiente y el

LESION INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE

Como resultado la prdida completa, inutilidad de cualquier miembro o parte de l.

Cualquier lesin que da como resultado uno o ms das de incapacidad

No emplea el equipo de proteccin personal Falta uso de lentes y careta!!

Manejo inadecuado de materiales Coloca exceso de bolsas en la carretilla !!

CAUSAS INMEDIATAS Acto Subestandar

Qu est haciendo mal el trabajador?

Qu estn haciendo mal estos compaeros de laboratorio?

Profa. Yaritzabel Romn Gonzlez, M.S.

Iluminacin excesiva o deficiente

Falta de orden, limpieza

Equipos de Proteccin Personal en mal estado Falta de sealtica en zanjas

DESMOTIVACIN La persona No Tiene el Deseo de hacer las cosas como corresponde.

Investigacin de Accidentes QU ES LO INCORRECTO?

ES UN ACTO O CONDICIN SUBESTANDAR?

Investigacin de Accidentes QU ES LO INCORRECTO?

Crear una fuente de ignicin en una atmosfera explosiva

Investigacin de Accidentes FASE DE DISEO

Informar a todo el personal de la empresa que va a participar del programa.

Identificar y definir comportamientos claves para la seguridad.

Condiciones del personal ORBSERVADOR

Condiciones del personal OBSERVADO

Investigacin de Accidentes FASE DE INTERVENCION

ELEMENTOS DE LA INVESTIGACION DEL ACCIDENTE

6.1. FACTORES CLAVES

PARTE DEL CUERPO

PARTE DEL CUERPO

Crneo. Manos. Cara. Tronco. Ojos. Abdomen. Pierna.

Investigacin de Accidentes NATURALEZA LESIN

6.2. FINALIDAD DE LAS INVESTIGACIONES

QUIN DEBE INVESTIGAR?

POR QU LA GENTE NO SE INFORMA SOBRE ACCIDENTES/INCIDENTES?

Temor a las medidas disciplinarias

Preocupacin por el legajo personal

Preocupacin por su reputacin

Miedo al tratamiento mdico

Antipata hacia el personal mdico

POR QU LA GENTE NO SE INFORMA SOBRE ACCIDENTES/INCIDENTES?

Deseo de evitar interrupciones en el trabajo

Deseo de mantener un registro personal limpio

Preocupacin por la actitud de otros

Pobre comprensin de la importancia

ACCCIONES INICIALES EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE

Determinar las fuentes de informacin

Obtener una visin de conjunto

EVIDENCIA DE PERSONAS: CONSEJOS PARA ENTREVISTAS EFECTIVAS

2. Entreviste en un lugar adecuado

3. Haga que la persona se sienta cmoda

4. Obtenga la versin de la persona

5. Haga las preguntas necesarias en el momento adecuado