MIOMATOSIS UTERINA

GINECOLOGA 2013-I

E.M. CHVEZ SOLSOL, Jorge Francisco

MIOMA UTERINO
Llamado tambin:
Fibroma Uterino Leiomiomatosis Fibroleiomiomatosis

Es el tumor benigno mas frecuente.

Es benigno porque:
No recidiva una vez extirpado. No produce infiltrados. No da metastasis. Solo ocasionalmente degenera en: SARCOMA UTERINO

MIOMA UTERINO
Los miomas constituyen tumos mas frecuente, con una prevalencia del 20 al 40% en mujeres mayores de 30 aos. Autores refieren que es mas frecuente en nulparas, parece que la paridad no tiene influencia. Mujeres de raza blanca frecuencia 4-25%. Patron genetico Mujer negra americana frecuencia 50% Alimentacion? Negra africana raramente aparece

Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women. Zimmermann et al. BMC Womens Health 2012, 12:6

MIOMA UTERINO
FACTORES DE RIESGO Factores Hereditarios

Factores Raciales

USA

Africana

El riesgo de aparicin de miomas es mayor en aquellas mujeres que tengas familiares de primer grado afectadas

MIOMA UTERINO
FACTORES DE RIESGO Factores Infecciosos Virus del Papiloma Humano tipo I: induce miomas en animales bovinos y en ratones. En humanos no ha podido ser comprobado

Peso

Obesidad: Aumentan los estrgenos circulantes ya que el en el tejido graso se produce la transformacin de andrgenos a estrgenos gracias a la aromatasa Disminucin la protena transportadora de hormonas sexuales por lo que aumenta los niveles de estrgeno libre

MIOMA UTERINO
FACTORES DE RIESGO TABACO
Mujeres fumadoras reduccin de la incidencia Disminucin de la biodisponibilidad de los estrgenos secundaria a una disminucin de la actividad de la aromatasa

Anticonceptivos Orales

MIOMA UTERINO
FACTORES DE RIESGO

FACTORES HORMONALES
Menarqua temprana ( antes de los 10 aos) se ha establecido como factor independiente de riesgo para la aparicin de miomas. Menarqua tarda ( despus de 16 aos) es un factor protector.

MIOMA UTERINO
ANATOMIA PATOLOGICA Aspecto Macroscpico

Masas de consistencia dura, de aspecto fasciculado y bien delimitado del miometrio sano, aunque no estn encapsulados. Pueden ser nicos o mltiples Tamao variable Coloracin rosada a griscea.

ETIOPATOGENIA

MIOCITO NORMAL
INICIADORES TUMORALES
FACTORES GENTICOS ?

MUTACIN SOMTICA

ESTROGENOS
IND. DE RECEPTORES ESTROGENOS
PRODUCCIN DE FACTORES DE CRECIMIENTO

LEIOMIOMA

INDUCCIN DE RECEPTORES DE FC
PRODUCCIN DE MATRIZ EXTRACELULAR IND. DE RECEPTORES PROGESTERONA
PROGESTERONA

EXPANSIN CLONAL
Mishell Stenchever 2000

MIOCITO MUTADO

CLASIFICACIN
55%

40%

5%

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN
MIOMA SUBSEROSO Constituye el 40% de los miomas. Situados bajo la capa serosa haciendo resalto en la superficie del tero. Pueden alcanzar un gran tamao permaneciendo asintomticos o dar sntomas por comprensin de rganos vecinos

CLASIFICACIN
MIOMAS SUBMUCOSOS Menos frecuentes, constituyen el 5-10% de todos los miomas. crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio Son los mas sintomticos: producen aumento del sangrado menstrual en forma de hipermenorreas y polimenorreas

MIOMAS INTRAMURALES Son los mas frecuentes: 50-55%. proliferan en la porcin central del miometrio, lo que traduce en un aumento de tamao del tero.

MODIFICACIONES SECUNDARIAS
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:
Obstruccin venosa parcial y produce la separacin de las fibras musculares. Al tacto tumor esta reblandecido y hmedo. Se produce principalmente en la menopausia debido a la disminucin de los estrgenos. Anlogos GnRH

EDEMA

ATROFIA DEGENERACION HIALINA

Sustitucin del tejido conjuntivo por material hialino Comn en miomas subserosos

MODIFICACIONES SECUNDARIAS
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:

DEGENERACION QUISTICA DEGENERACION INFECCIOSA

NECROSIS

Se produce por licuacion del material hialino Cuando es completa en el tumor puede transformarse en una enorme cavidad quistica. Puede simular una gestacion o quiste de ovario

Ocurre exclusivamente en miomas submucosos y es muy infrecuente Posee tendencia al adelgazamiento y ulceracion dela superficie de recubrimiento ( excelente medio de cultivo)

Debida a al fallo circulatorio de los vasos del tumor. Necrosis Focal: parte central del mioma. Consistencia pastosa. Necrosis difusa: afecta a todo el mioma, adquiere color carne cruda y un cierto olor a pescado. Necrosis roja: aparece durante el embarazo

MODIFICACIONES SECUNDARIAS
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:

DEGENERACION GRASA
Rara suele producirse tras una degeneracin hialina o necrosis muy avanzada Tumor es blando

DEGENERACION CON CALCIFICACIONES

Aparece tras la menopausia Puede ser total o parcial y el calcio puede depositarse en el interior o en la periferia del mioma. Aspecto duro

DEGENERACION SARCOMATOSA
poco frecuente suele iniciarse en el centro del tumor apareciendo frecuentes zonas de necrosis y hemorragia

CUADRO CLNICO
50-80% son asintomticos

Trastornos
menstruales

Sntomas de
compresin

Dolor

Sntomas generales

Trastornos menstruales: Cuando el tumor esta cerca de la cavidad endometrial son ms frecuentes e intensas las alteraciones menstruales. Menorragia, hipermenorrea o metrorragia (mioma submucoso). Mecanismos a) vasodilatacin y estasis; b) deformidad uterina; c) hiperplasia del endometrio; d) alteracin hemosttica.

CUADRO CLNICO
Trastornos menstruales Sntomas de compresin Dolor Sntomas generales

Sntomas de compresin: Depende del volumen y localizacin del tumor Clnicamente visible cuando el tamao equivale a 14-15 semanas de un tero gestante. Los tumores anteriores causan sntomas urinarios (disuria, tenesmo, poliaquiuria). Estreimiento, edema y varices.

CUADRO CLNICO
Trastornos menstruales Sntomas de compresin Dolor

Sntomas generales

Dolor Torsin de un leiomioma subseroso pediculado; parto del leiomioma; degeneracin y compresin de nervios. Puede ser crnico y persistente.

Sntomas generales Anemia; sobrepeso; hipertensin y diabetes.

Uterine Leiomyomata in South Western Nigeria: a clinical study of presentations and management outcome. African Health Sciences 2011; 11(2): 271 - 278

Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women. Zimmermann et al. BMC Womens Health 2012, 12:6

Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women. Zimmermann et al. BMC Womens Health 2012, 12:6

Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women. Zimmermann et al. BMC Womens Health 2012, 12:6

DIAGNSTICO
ANAMNESIS EXPLORACION FISICA: Precisa: tamao, forma, consistencia del utero, y # de miomas.

DIAGNSTICO
ECOGRAFIA
Metodo mas til Precisa: tamao, localizacion, complicaciones Doppler color se puede observar el pediculo

IMAGEN ECOGRAFICA DE NODULOS MIOMATOSOS: Imagen ovoidea o redondeada, con ecorrefringencia mayor que la del miometrio, y homogenea.

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
HISTEROSCOPIA Permite identificar: polipo, hiperplasia, MIOMA SUBMUCOSO Imagen Histeroscopica de mioma: leves prominencias en paredes uterinas, pediculadas, rojos blancos, vascularizados. Ventaja: permite clasificar mioma submucoso
CLASIFICACION MIOMA SUBMUCOSO SEGN HISTEROSCOPIA (Wamsteker):

Tipo O: miomas sin extension intramural Tipo I: extension intramural inferior al 50% Tipo II: extension superior al 50%

TRATAMIENTO
Cuando tratar los miomas?
EXPECTANTE

MDICO

QUIRURGICO

TRATAMIENTO EXPECTANTE
Cuando no producen sintomas Miomas de pequeo tamao (< de 5,5 cm de diametro)

Examenes periodicos con intervalos de 6 meses

Premenopausia y menopausia se presenta involucion

TRATAMIENTO MDICO
Anticonceptivos orales con < 50 mcg en miomas asintomaticos
Progesterona (natural, sintetica) y Progestgenos (derivados de la noretindrona y del levonogestrel):
Efecto antiestrogenico directo e indirecto La manera mas habitual de administrarlos es via oral en la 2da mitad del ciclo.

Indicaciones: miomas sintomaticos de la perimenopausia para disminuir la sintomatologia hemorragica.

TRATAMIENTO MDICO
Esteroides andrgenos: Gestrinona: antiprogestrona y antiestrogenico Ventajas: costo y accion rapida Desventaja: efectos secundarios
Danazol: produce disminucion del tamao de los nodulos con 800mg diarios

Producen efectos reversibles por lo que su uso se ha limitado

TRATAMIENTO MDICO
Analogos de la GnRH solo son utilizados como preparatorios para cirugas (Qx conservadora del utero, histerectomias laparoscopicas) por los efectos que produce.

Antagonistas de la progesterona: mifepristona RU 486 (antiprogesterona) Produce rapida involucion de miomas uterinos a dosis de 25-50 mg/da Estudios reportan que las 4 sem de tto dismuyo el tamao alrededor 20% y a las 12 sem cerca del 50%.

EMBOLIZACIN DE ARTERIA UTERINA

Uterine Myomas: An Overview of Development, Clinical Features, and Management. VOL. 104, NO. 2, AUGUST 2004. By The American College of Obstetricians and Gynecologists.

Uterine Fibroid Tumors: Diagnosis and Treatment. American Family Physician. Volume 75, Number 10 ; May 15, 2007

Uterine Fibroid Tumors: Diagnosis and Treatment. American Family Physician. Volume 75, Number 10 ; May 15, 2007

Uterine Fibroid Tumors: Diagnosis and Treatment. American Family Physician. Volume 75, Number 10 ; May 15, 2007

G R A C I A S