DATOS/IDENTIFICACIN

Nombre Edad Sexo Residencia Procedencia Fecha de ingreso:29/11/09 Fecha de egreso PESO : 30 kg

HORA: 3 Am

CASO CLNICO
GABRIELA MELGAR YADIRA RIVERA

MOTIVO DE INGRESO

Dolor, edema y eritema en miembro inferior izquierdo..5 das

Fiebre .4 das Vmitos.4 das Dificultad ventilatoria 2 das

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD
caracterizado por: dolor, edema y eritema en muslo izq., secundario a trauma directo, por cada de su propia altura. A esto se suma fiebre no cuantificada por lo q familiares administran medicacin la cual no refiere Luego presento vmitos en numero de 6 en 24 h de contenido alimentario Difilcutad ventilatoria la cual fue progresando de leve a moderada hasta pocas horas antes de ser llevada al hospital de jipijapa, donde informan q presento cianosis generalizada

A.P.P:

No refiere No refiere esquema

A-P-F:

Vacunacin:

completo

SIGNOS VITALES:
FC FR T SPO2 139 52 37 87%

EXAMEN BIOFSICO

Paciente de sexo femenino de 11 aos de edad con fascies ciantica, abotargada, mucosas secas sin alteracin de la conciencia ubicada en tiempo y espacio que colabora con el interrogatorio

EXAMEN REGIONAL
Cabeza: Cuello: Trax: normocfalo, mucosas orales secas y cianticas SPA estertores crepitantes en ambos campos pulmonares, disminucin del murmullo vesicular matidez en ambas bases ligeramente distendido, poco depresible RsHs audibles, se coloco SNG con evacuacin de material verdoso. SPA . edematizado existe dolor rubor e imposibilidad funcional de la zona

Abdomen:

Miembros sup. Miembro inf: (fmur izq)

EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO Estertores crepitantes en ambos campos pulmonares, disminucin del murmullo vesicular, matidez en ambas bases. FV: 52 min taquicardia NO DEPOSICIONES Imposibilidad funcional de miembro izquierdoAnuria Leucopenia, plaquetopenia GLASGOW 13/15

CARDIOVASCULAR DIGESTIVO

MUSCULOESQUELETI CO URINARIO HEMOLINFATICO NEUROLOGICO:

0300 0545

se recibe paciente critico deshidratado mucosas secas con dificultad ventiladora moderada con parmetros gasomtricos aceptables, neurolgicamente orientada en tiempo y espacio, refiere dolor en pierna izq. y sed

monitorizacin continua
muy critica con SPO2 -68% y FR 50x1 Se decide realizar intubacin, realiza cianosis distal y parada cardiaca recupera FC:72x1 luego realiza otro paro cardiaco se aplica segunda dosis de adrenalina y masaje cardiaco no responde-

0615

BIOMETRIA HEMATICA:
PARAMETROS Globulos blancos Linfocitos Monocitos
RESULTADOS

29/NOV/09 01:51:36

K/ul

Rango normal 4.0 12.0

2.7 30 % 5.5 %

25 - 50% 2 - 10 %

Granulocitos
PARAMETROS Globulos rojos HGB

64.5 %
RESULTADOS

50 - 80 %
Rango normal

5.16 M/ul 11.8 g/l

4.00 6.20 11.0 17.0

HCT
MCV MCH PLAQUETAS

33.7%
65.4 fl 22.9 pg 65 K/ul

35 - 55
90 100 fl 26.0 34.0 150 - 400

QUMICA SANGUNEA :
PARAMETROS VALORES

urea
creatinina PCR

75 mg/dl
1.2 mg/dl negativo GASOMETRIA :

PARAMETROS PH pCO2 pO2 HCO3 act BE (B) 02 Sat

VALORES 7.412 mmHg 26.5 mmHg 157.1 mmHg 16.5 Mmol/l -6.3 99.1 %

REFERENCIA 7.35 7. 45 35.0- 45.0 80.0 - 100.0

MICROBIOLOGIA

Hemocultivo: negativo (48 horas)

RX LATERAL Y P.A DE FMUR

29/NOV/09

Rx estndar de trax

TRATAMIENTO
Medidas generales Respiratorio: O2 x bigotera 4 lt x mn Digestivo. Sonda nasogastrica, ranitidina 50mg iv /8h Neurolgico: observacin Infeccioso: prostafilina 1 gr iv/6h amikacina 500mg Analgsico: dolrad 1 ml PRN

CELULITIS

SHOCK SEPTICO

SDMO

CELULITIS
Definicin Es la infeccin difusa del tejido celular subcutneo y capa profunda de la dermis. Factores de riesgo Diabetes, enfermedad vascular perifrica, UDIV, obesidad, malnutricin.

PILARES DIAGNSTICOS
Clnica: A veces difcil de diferenciar de la erisipela. Desde el punto de vista prctico interesa distinguir entre: celulitis sin necrosis, que es de tratamiento mdico y celulitis con necrosis, que requieren tratamiento quirrgico urgente. Compromete tejido subcutneo profundo y fascia muscular, con necrosis extensa de piel y tejidos subyacentes Paraclnica. La investigacin microbiolgica es particularmente importante en casos graves: Puncin subcutnea y aspiracin con aguja o biopsia de tejidos Toma microbiolgica de la puerta de entrada Hemocultivos (2).

Grmenes causales
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus Celulitis mdica (sin signos de necrosis) En el diabtico con dficit circulatorio suelen asociarse los anaerobios

Celulitis necrosante (fascitis necrosante) estreptoccica (primitiva)

Streptococcus pyogenes

flora mixta con participacin de: anaerobios, Streptococcus Fascitis necrosante sinergstica (post-quirrgica, post-traumtica, pyogenes, enterobacterias, Staphylococcus aureus. En pacientes en diabtico) contacto con agua salada, considerar: Aeromona spp, Vibrio spp.

TRATAMIENTO
En las formas necrosantes, graves, con tendencia a la diseminacin: internacin del paciente rapido plan antibitico por va i/v tratamiento quirrgico urgente. sospecha de necrosis por: zonas de cianosis, decolamiento bulloso, equmosis o placas necrosadas, en un contexto de sindrome toxi-infeccioso, o la peora de los signos locales y/o generales a pesar del tratamiento antibitico.

PLAN EMPRICO INICIAL -aminopenicilina/IBL 1 g c/4-6 h i/v y luego v/o CELULITIS MEDICA

EN ALERGICO

clindamicina 300 mg c/6 horas i/v y luego -o cefalosporina 1 G 500 mg a 1 g i/v c/6 h v/o y luego v/o con o sin aminsido -o penicilina 2 M UI c/6 h i/v + FQ 400 mg c/12 h i/v
penicilina G 20 a 30 millones UI/d i/v en perfusin continua o fraccionada ciruga urgente -ceftriaxona 2 g/d (o cefotaxime 4-6 g/d en 4 dosis i/v) + metronidazol + aminsido FQ + clindamicina -o imipenem ciruga urgente con o sin aminsido

CELULITIS NECROSANTE
ESTREPTOCOCICA

clindamicina

FASCITIS NECROSANTE SINERGISTICA

El tratamiento emprico se inicia guiado por el Gram y se adapta segn la sensibilidad de las bacterias aisladas de las tomas iniciales. No indicar AINE por el riesgo de agravar la celulitis.

ENFOQUE DE SHOCK SEPTICO EN PEDIATRIA

Sepsis Severa

Uniformemente definida como sepsis asociada a disfuncin orgnica- Incluyen la hipertermia o hipotermia, taquicardia signos: Alteraciones del estado mental Hipoxemia Pulsos saltones Incremento del lactato

SHOCK SPTICO

Llene capilar relampagueante (Sh.caliente) Prolongacin >2 seg. llene capilar (Sh. fro) Disminucin de los pulsos perifricos comparados con el central (Sh. fro) Extremidades fras o moteadas (Sh. fro) Disminucin de la diuresis < 1 ml/Kg/h Hipotensin: No es necesaria para el diagnstico del Shock Sptico Es Tarda--(Sh. Descompensado

Fallo Multiorgnico

Definido como todo paciente con ms de un rgano en fallo. A mayor nmero de rganos en fallo, mayor riesgo
de mortalidad Mas frecuente en pacientes con Shock Sptico en que hubo demora en la resucitacin y/o terapia inadecuada

DEFICION
El shock sptico se define como sepsis con disfuncin cardiovascular, y la disfuncin cardiovascular requiere para su diagnstico de hipotensin arterial o el uso de frmacos vasoactivos; o por lo menos dos de los siguientes elementos: acidosis metablica inexplicada, lactato arterial elevado, oliguria, tiempo de relleno capilar prolongado o aumento de la diferencia de temperatura central y perifrica luego de haber recibido 40 ml/kg de aporte de fluidos en una hora

SHOCK SPTICO ETIOLOGA

2 a 24 meses
Estreptococus neumoniae Nisseria meningitidis Haemophilus influenzae b

Neonatos a lactantes de 2 meses Esherichia coli k1

Staphylococus aureus Streptococcus pyogenes

Prescolares-escolares

Estreptococcus pneumonie
Estreptococus neumoniae

Nisseria meningitidis
Estreptococcus agalatiae

Listeria monocytogenes
Staphylococus aureus Streptococcus pyogenes

ETAPAS DEL SHOCK SPTICO

3c) Shock fro con presin arterial baja y saturacin venosa central de oxgeno baja.

1) Shock refractario a fluidos

3b) Shock fro con presin arterial normal y saturacin venosa central de oxgeno baja.

2) Shock refractario a dopamina.

3a) Shock caliente con presin arterial baja.

4) Shock resistente a catecolaminas persistente.

3) Shock resistente a catecolaminas, que a su vez se

subdivide en:

FISIOPATOLOGA
Tiene un componente cardiognico e hipovolmico El perfil hemodinmico es cambiante y requiere monitorizacin continua clnica, de laboratorio e instrumental.

 Reconocer

y tratar pronto los signos y sntomas del shock Instituir medidas de soporte para mantener la circulacin Medidas de soporte que contrareste hipoxemia y oxigene el tejido daado Revalorar frecuentemente Reconocer fuente de infeccin y tratamiento antibitico
Curr Opi Ped 18:245-253 . 2006

MANEJO PRIORIDADES

MANEJO INICIAL
Llamado

tambin manejo temprano 6hr, se enfoca al estado hemodinamico.

FLUIDOTERAPIA
Resucitacin

inicial con infusin de cristaloides en bolo de 20cc/kg , en 5-10min, monitorizando FC, flujo urinario, llenado capilar y nivel de conciencia.

SIGNOS MEJORIA
Mejora

en la perfusin: *mejor calidad pulsos *llenado capilar <o igual 2 *color y temperatura piel *estado mental Disminucin FC PAM >65mmHg Flujo orina >1cc/Kg/hr PVC 8-12 mmHg SvO2 >70% Lactato <4 mEq/dl

ANTIBIOTICOTERAPIA
Se

recomienda administracin de antibiticos dentro de la primera hora de haber reconocido sepsis severa, despus de haber obtenido hemocultivos.

VASOPRESORES /INOTROPOS

Se sugiere Dopamina como primera eleccin en pacientes con hipotensin refractaria para resucitacin con fluidos.

Se

sugiere Dobutamina en pacientes con bajo gasto cardaco y elevada resistencia vascular sistmica (extremidades frias, llenado capilar largo, flujo urinario disminuido pero con PA normal)

PUNTO FINAL EN TERAPEUTICA Se sugiere que la meta

terapia de fluidos es normalizacin de FC , llenado capilar <2, pulsos normales sin diferencia entre centrales y perifricos, extremidades calientes, flujo urinario >1cc/kg/hr, y estado mental normal.

en

ANALGESIA/SEDACIN
Sedacin

cuando un paciente con sepsis severa en ventilacin mecnica lo requiera

CONCLUSIONES

El diagnstico y tratamiento agresivo precoz ha sido el nico factor que ha demostrado mejorar significativamente la mortalidad por sepsis en la edad peditrica. En la primera etapa del tratamiento del shock sptico en el nio se requieren habitualmente significativos volmenes de lquidos. La eleccin de la terapia de apoyo inotropo y vasoactivo estar en relacin al patrn hemodinmico que muestre el paciente. El manejo teraputico estar dirigido al alcance de metas hemodinmicas como son normalizacin del lactato srico y el logro de una adecuada PPT y SvO2, teniendo como resultado final recobrar una perfusin tisular efectiva y as normalizar el metabolismo celular. La remocin de fluidos debe ser instaurada precozmente, pudiendo ser un factor importante en la mejora del pronstico final en esta entidad.