UVULOPALATOFARINGOPLASTIA

Dr. Walther Chuchon Bocanegra. ORL del Hospital Mara Auxiliadora Lima-Per

Definicin
Se ha convertido en la tcnica quirrgica de eleccin para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueo, en pacientes seleccionados.

Criterios
Cuadro de ronquido inaceptable (desde el punto de vista social). Antecedentes de sueo no reparador (a menudo indicativo de mioclona). Hipersomnia diurna.

Polisomnografa nocturna

 Una vez diagnosticado el AOS se debera iniciar un tratamiento de prueba de presin positiva continua en la va respiratoria (CPAP) antes de plantear un tratamiento quirurgico. El CPAP reduce de forma eficaz o elimina el apnea en el 75-80 % de pacientes pero el N de Px que la tolera no supera el 40-60%.

 Los pacientes que no toleren la CPAP son candidatos para la ciruga. La UPFP por si sola no tiene un xito uniforme en el momento de corregir el AOS.

 No existe un formato estndar para describir los resultados del tratamiento quirrgico del AOS. Algunos cirujanos refieren que su paciente ha mejorado, cuando esto no significa una normalizacin.

AOS: Apnea Obstructiva del Sueo

Persona sana: < de 5 episodios apneicos por hora. Cada episodio dura menos de 10 segundos. Algunos Px con AOS presentan un ndice apneico (IA) > de 100 episodios por hora. La reduccin del IA a menos de 50 episodios por hora es una gran mejora. Pero no es una normalizacin y el paciente sigue en riesgo de secuelas C-V.

Quienes solicitan tx para el AOS

Poblacin heterognea. Obesidad mrbida, retencin de dioxido de carbono, hipertensin e ICC derecha con IA superior a 100. El otro grupo: personas con mnimas alteraciones de la respiracin durante el sueo cuyo principal sntoma lo constituye el ronquido.

 Se debe aconsejar a los pacientes antes de la ciruga sobre la necesidad de realizar una evaluacin postoperatoria del sueo. Porque es posible que la ciruga no alivie por completo el problema. Hay tendencia de los pacientes a exagerar el xito de su ciruga, pues los resultados post operatorios que refieren no se correlacionan bien con los hallazgos objetivos en la polisomnografa.

Evaluacin preoperatoria
Pacientes con retrognatia y otras anomalas craneofaciales puede que no sean buenos candidatos para una UPFP. En ellos se debera plantear otros procedimientos reconstructivos maxilomandibulares.

Evaluacin preoperatoria
Antes de la UPFP, la va aerodigestiva superior se debe evaluar cuidadosamente El paciente con apnea del sueo puede presentar una desproporcin de los tejidos blandos orofarngeos. Las estructuras pueden tener una morfologa normal pero desproporcionada.

AOS: Desproporcin orofarngea

Evaluacin preoperatoria
Se debe plantear la reparacin de una desviacin septal grave antes a la vez que la UPFP. Algunos pacientes pueden responder a la correccin aislada de la obstruccin nasal. Una estimacin fisiolgica de la eficacia de la ciruga nasal es la prueba de la oximetazolina; si el ronquido y el AOS mejoran puede que la ciruga nasal aislada sea eficaz.

Evaluacin preoperatoria
El laringoscopio flexible de fibra ptica se introduce por la nariz y se evala la va respiratoria. La exploracin fsica, el uso de la maniobra de Mueller y diversas tcnicas de imagen son imperfectas, pero constituyen una ayuda. Cuando la obstruccin parece situarse sobre todo en la orofaringe (paladar, vula y amgdala) y la va retrolingual es normal, la UPFP con amigdalectoma si estan presentes) esta indicada.

Evaluacin preoperatoria
En los pacientes que presentan colapso retrolingual se puede predecir que tendrn una respuesta incompleta a la UPFP y se les debera recomendar una ciruga esqueltica.

Las observaciones se llevan a cabo a nivel de la epiglotis, la base de lengua, las amgdalas y el velo con inspiraciones sucesivas.
El paciente debe inhalar con fuerza e inhalar, as se identifica la localizacin del colapso y el ronquido.

Pacientes ptimos para UPFP

De forma global, los mejores candidatos para la UPFP son los pacientes: Con lengua de aspecto normal. Paladar obstructivo. Oclusin normal AOS limitada.

Abordaje Quirrgico
La UPFP se realiza con el paciente con Anestesia General con intubacin endotraqueal. Se realiza una amigdalectoma bilateral; se procurar conservar la mucosa del pilar amigdaliano posterior y evitar lesionar la mucosa de la parte posterior de la orofaringe.

Mucosa palatina extirpada en continuidad con la vula y amgdalas en una UPFP

Abordaje Quirrgico
Una reseccin excesiva de la mucosa de la pared posterior puede causar una estenosis de la nasofaringe La adenoidectoma nunca se realiza junto con la UPFP, por el posible riesgo de estenosis farngea.

Abordaje Quirrgico
La reseccin del pilar anterior se prosigue en sentido superior para unirla con la lnea de incisin horizontal prevista, a unos 8-10 mm por delante del borde posterior del paladar blando. Se debe formar un ngulo de 90 entre la inscin vertical del pilar anterior y la reseccin palatina horizontal.

Abordaje Quirrgico

Abordaje Quirrgico
No debe de ser redondeada en la zona de reseccin, lo que proporciona una entrada ms amplia a la nasofaringe. Se reseca 1,5 cm del borde libre del paladar blando con la vula

Amplia permeabilidad de la orofaringe despus de UPFP

Abordaje Quirrgico
La hemostasia se consigue con el electrobistur, tras lo que la mucosa del pilar amigdaliano posterior se avanza y se sutura a nivel anterior para cerrar la fosa amigdaliana de forma bilateral.

Abordaje Quirrgico

El borde libre del paladar blando se cierra sobre si mismo

Se recomienda usar suturas de absorcion lenta como el poligliclico.

Abordaje Quirrgico
Con posterioridad la mucosa del lado orofarngeo del defecto palatino se cierra por aproximacin con la mucosa del lado nasofarngeo del paladar blando.

Imagen a las 6 semanas de una UPFP satisfactoria

Complicacin: Estenosis nasofarngea