Equipo #1 Otorrinolaringologa Catedrtico: Dr.

Pinzn Muslera Alberto

Qu es Alerga?
Manifestacin clnica de una respuesta inmunitaria adversa posterior al contacto repetido con sustancias

Lalwani A. Dignostico y tratamiento en Otorrinolaringologa Ciruga de Cabez y Cuello. McGrawHill: 2009; Mxico.

Rinitis Alrgica
Es una inflamacin de las membranas mucosas nasales, ocasionada por una reaccin mediada por IgE a uno o ms alrgenos.

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 Puede iniciar a cualquier edad, pero su incidencia primaria es mayor en adolescentes, mientras la incidencia disminuye con la edad.

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 Sus efectos sintomticos son considerables y resultan en una calidad de vida significativamente disminuida para muchos pacientes; adems este padecimiento tal vez contribuya a las alteraciones del sueo, fatiga y a problemas de aprendizaje en nios.

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PATOGENIA
La respuesta alrgica est mediada principalmente por una reaccin de hipersensibilidad tipo I.

Implica la produccin excesiva de anticuerpos IgE y se denomina reaccin atpica.

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Inicia con la sensibilizacin a un alergeno especfico

Incluye la produccin de anticuerpos

El antgeno especfico se adhiere a 2 anticuerpos especficos IgE

Esta reaccin causa degranulacin de los mastocitos

Que prevalecen en la submucosa de los aparatos: respiratorio, digestivo, subconjuntiva del ojo y la capa subcutnea de la piel

Unidos a la superficie de los mastocitos

Provocando una respuesta inflamatoria con liberacin de mediadores (histamina, leucotrienos, citocinas, prostaglandinas y factor activador plaquetario)

Se denomina Reaccin Humoral o de Fase Temprana.

Aparece en un lapso de 10 a 15 min. Con estornudos, prurito, secrecin glandular, vasodilatacin.

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La liberacin de citocinas y leucotrienos causa un influjo de clulas inflamatorias

hacia el rea afectada

Inicia 4 a 6 horas despus de la sensibilizacin (48hrs)

Se conoce como Reaccin Celular o de Fase Tarda.

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 Adems dichos mediadores producen hiperreaccin a los alrgenos especficos y a los irritantes inespecficos, como el humo del tabaco, vapores qumicos y se denomina efecto desencadenante.

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1. Susceptibilidad Gentica

C A U S A S

2. Factores Ambientales

3. Exposicin a alrgenos

4. Exposicin pasiva al Humo del Cigarro

5. Partculas de desecho de diesel

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Clasificacin
A. Rinitis Alrgica Estacional
Ocurren o se incrementan durante algunas estaciones Sntomas: Estornudos, escurrimiento nasal, prurito, ojos llorosos y rojos y congestin nasal. Casi siempre los sntomas empeoran durante la maana y se agravan por situaciones ventosas y secas.

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B. Rinitis Alrgica Perenne Los sntomas son constantes, con ligera variacin estacional, aunque pueden cambiar en intensidad. Sntomas: congestin y obstruccin nasal y descarga retronasal. La rinorrea y los estornudos son menos habituales. Los alrgenos frecuentes son sustancias inhaladas en interiores: caros de polvo, caspa animal, esporas de moho, cucarachas. As mismo los alrgenos alimentarios

Las infecciones y los irritantes puede influir

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Otras clasificaciones
1. Intermitentes
(duracin menor de 4das/semana o menos de 4 semanas)

Persistentes (duracin mayor 4das/semana o ms de 4 semanas) 2. Por su intensidad con cambios mnimos o moderados a graves en la calidad de vida.

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Manifestaciones clnicas, exploracin, diagnstico y tratamiento.

Historia clnica
Determinar si hay atopia
Qu alrgeno? Gentica Antecedentes HF Alergias Asma Padres 50% probabilidad.

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SIGNOS Y SNTOMAS

Rinorrea acuosa o hialina

Estornudos de repeticin
Prurito nasal y ocular Obstruccin nasal Edema y palidez de mucosa nasal

Miscelneo

Cefalea Debilidad Disminucin

de la concentracin Disminucin de la memoria Cambios de conducta

Patrones estacionales o perennes

Sintomatologa. Escurrimiento nasal cristalino Congestin nasal Descarga retronasal Prurito en nariz, garganta y ojos Persistentes interiores

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Diagnstico

1.-Historia clnica 2.-Rinoscopa 3.-Endoscopa nasal 4.- Pruebas inmunolgicas 5.- Eosinofilia?
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Estacionales (factor estimulante)

Sntomas + antihistamnicos/corticoesteroides: = alergia

Descongestionantes? Reacciones anafilcticas

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Duracin Gravedad

Inicio Tipo

Progresin

Interrogatorio
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Alergia estacional
Polen Moho Clima templado?

Sntomas perennes
caros Mascotas noche?

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SUSCEPTIBILIDAD GENTICA (antecedentes familiares)

FACTORES AMBIENTALES (polvo, exposicin a hongos)

Desarrollo de atopia

EXPOSICIN A ALRGENOS (polen, pelo de animales, alimentos)

EXPOSICIN PASIVA A HUMO DE TABACO (sobre todo en la niez)
PARTCULAS GASEOSAS DEL DIESEL (reas urbanas)

LALWANI A. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN OTORRINOLARINGOLOGA, CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO 2 ED. 2009. LANGE

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Sntomas concomitantes
Oculares Farngeos Sistmicos
Rinosinusitis recurrente Infecciones de odo Exantemas cutneos

GI

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Calidad de vida
Diagnstico Alivio

Exploracin fsica
Se debe explorar odos, garganta y nariz an despus del uso de descongestionantes tpicos, los hallazgos tpicos son cornetes azulados plidos (estacional), con edema, mucosa tumefacta, hmeda, congestin y obstruccin nasal. Congestin nasal (perenne), exploracin nasal quiz normal.

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Tabique desviado

Plipos nasales

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Conjuntivitis, eccema, sibilancias asmticas

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Nios:

Ojeras alrgicas
Arrugas faciales Respiracin oral

Saludo nasal

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Pruebas especiales
Alergia Pruebas cutneas Anlisis sricos in vitro Teraputica, manejo, etiologa.

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Pruebas cutneas Epicutneas Intradrmicas

Mixtas

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Prueba epicutnea
Rpida, segura y econmica prick test Colocacin de una gota del alrgeno a probar sobre la piel. Posteriormente se suele rascar o perforar esa zona de la piel para que el alrgeno penetre en la piel.

Prueba intradrmica
La sustancia alrgica se inyecta directamente en la capa ms superficial de la piel.

Por puncin Rpida, segura, especfica, barata Resultado equvoco intradrmica

Emplea diluciones seriadas, mtodo de eleccin. Prueba dilucional intradrmica (titulacin de objetivo final seriado) Cuantifica la sensibilidad a alrgenos, inmunoterapia segura y eficaz.

Multiprueba cutnea por puncin previa

Prueba in vitro

Busca IgE srica especfica para alrgenos.

Tcnicas in vitro Equivalen a las cutneas

Seguras, eficaces, reproducibles

No intervienen frmacos Rpido, fcil. Debe ser un anlisis especfico Prueba radioalergosorbente antes (RAST) Tamizaje previo a pruebas. Alrgenos comunes.

Diagnsticos diferenciales
Rinitis infecciosa, rinitis vasomotora, contaminacin e irritantes, rinitis del embarazo, rinitis medicamentosa, variantes anatmicas, plipos, tumores.

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Tratamiento

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Control ambiental

Disminuir sntomas

Causa inicial
Polen (actividades, pocas) caros (lavar con agua caliente, disminuye humedad 50%, polvo, alfombra, peluches, bases hipoalergnicas, fundas) Cucarachas (limpieza, almacenamiento, purificadores de aire)
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Inmunoterapia
Incrementar umbral de inmunidad Presentacin de sntomas Anticuerpos de bloqueo? regula cascada inmunitaria que provoca alergia?. Indicaciones: Farmacoterapia a largo plazo, intolerancia, sensibilidades significativas Se debe de confirmar IgE
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Incremento gradual de dosis de antgeno hasta sintomatologa leve o reaccin local grande en inyeccin subcutnea. Inmunoterapia sublingual, mtodo de eleccin, fcil, seguro, ambulatorio No hay tiempo, observacin clnica, 2-3 aos por recurrencia.

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Farmacoterapia
Sntomas predominantes, edad, factores, concomitancia de Enf. VA, preferencias, disciplina, antecedentes. Antihistamnicos Corticoesteroides intranasales

Corticoesteroides sistmicos
Descongestionantes Anticolinrgicos intranasales

Cromoglicato intranasal
Inhibidores de leucotrienos
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Leve Moderado intermitente Severo intermitente intermitente

Severo persistente

esteroides intranasales Cromoglicato de sodio bloqueadores H1 no-sedativos orales

Descongestionante intranasal (<10 das) o descongesionante oral

Evitar alrgenos e irritantes Inmunoterapia

Antihistamnicos
Inhiben la permeabilidad vascular Intervienen en la liberacin de histamina, evitando el mediador Inhibe contraccin de msculo liso Inhiben moco y prurito 1 y 2 Generacin = diferencia en efecto sedante 1 hora

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1 Generacin Difenhidramina Clorfeniramina

2 Generacin Loratadina Cetirizina Fenoxifenadina Evastina Desloratadina

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Corticoesteroides intranasales
Ms tiles en el control global
Estornudo, rinorrea, prurito, congestin 1-2 semanas despus

Va nasal adecuada
Previene fase tarda Frmaco de eleccin Adversos.- sequedad, epistaxis. Solucin salina intranasal concomitante
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Dipropionato de beclometasona Propionato de fluticasona

Furoato de mometasona
Acetnido de triamcinolona

Costicoesteroides sistmicos
SyS Intratables y graves

IM o VO
Actan en la inflamacin Efectos colaterales.- Supresin del eje HPA

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VO
Prednisona

Inyectables
Acetato de metilprednisona Dexametasona

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Descongestionantes
Actan en receptores a adrenrgicos de la mucosa nasal
Vasoconstriccin y reducen congestin Mejoran permeabilidad Cuidado en HTA Puede causar congestin de rebote s se usa por ms de 3-4 das (oximetazolina)
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Anticolinrgicos intranasales
Rinorrea Bromuro de ipratropio

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Cromoglicato intranasal
Antes de inicio para eficacia Durante todo el cuadro Es seguro 4 veces al da

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Inhibidores de leucotrienos
Montelukast Safirlukast Menos til que antihistamnicos y coticoesteroides intranasales Nuevo Estudios han demostrado ser mejor que placebo

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Consideraciones especiales
Probar frmacos distintos, terapia combinada

Determinar el grado de cumplimiento

Definir exposicin alrgica

Ajustar farmacoterapia

Control ambiental

Reconsiderar