Skenario Klinik

Wanita, 19 th, nyeri perut, TD palpasi 80, N kecil 140 x/mnt, RR 38X/mnt cuping hidung, extremitas dingin, kesadaran , DX : KET TX : RL 2 lt dg cepat, siap op ambil contoh darah, 30 mnt kemudian TD 100/60, N 110, extremitas mulai hangat, HB 7,0 selama op + RL 1 lt dalam 30 mnt perdarahan 1 lt, TD akhir op 110/80 N 100 perfusi baik HB 6,0

Syok Hipovolemik

Sejarah : dikaji intensif karena perang

Dunia I 1914 - 1918 Dunia II 1939 - 1945 Korea 1950 - 1953 Vietnam 1957 - 1975

Pengetahuan Syok masih sangat gelap Syok a rude un hinging (perusakan dengan kasar sendi-sendi) of machinery of life. Syok the harbinger (pertanda akan datangnya) of death. Tahun 1970-an : Inadeguate blood flow to vital organs or filure of the cell of vital organs to utilize oxygen. Sekarang : gangguan pada parfusi dan oksigenasi pada jaringan atau sel.

IMMEEDIATE : CNS Injury or heart

and great vessel injury

50 EARLY : Major hemorrhage 40 LATE : Infection and 30 Multiorgan failure

Percent of trauma deaths

20

10

4 hr

1,2

5,6 weeks

Time after injury Trimodal distribution of deaths (from Trankey DD : Sci Am 249 : 28 : 35, 1983)

UNSUR PEMBEDA PADA SHOCK

SYOK HIPOVOLEMIA

SYOK KARDIOGENIK

SYOK ANAFILACTIC

SYOK SEPTIK

UNSUR YG SM PD SYOK COMMON TERMINAL PATHWAY

GANGGUAN UTAMA

VOL DARAH

DAYA POMPA JANTUNG

VASODILATASI

GGN PGGN O2 OLEH SEL

MEKANISME FIS DASAR

VOL DARAH

DY POMPA JANT DY POMPA JANT OBAT : -INOTROPIK - ANTI ARITMIK

PEMBLH DRH

GGN pd PERFUSI & OKSIGENASI JAR/SEL PERBAIKAN PERFUSI / OKSIGENASI

ARAH UTM PENGELOLAAN

PENGGAN TIAN VOL

PENGEMBALIAN TONUS PEMBULUH DRH OBAT VASO AKTIF

BAGAN : MODEL SEDERHANA SYOK

TBW ICF ECF

EBV

: 60 % BB : 40 % BB : 20 % BB

IVF = 5 % BB

ISF = 15 % BB

: IVF + Sel-sel : 5 % + 2 % = 7 % BB

Cth TBW EBV

: BB 50 kg : 30 L : 3500 cc

Fisiologi Kardiovaskuler

CO SV TD Ca O2 DO2 Cth DO2 VO2 Bila Hb Maka DO2

: : : : : : : : : :

SV X HR Preloid, afthload, kontraktilitas miocard Co X SVR (SaO2 X Hb X 1,34) + PaO2 (0,003) Co X Ca CaO2 Hb 15 g/dl, SaO2 100%, CO 5 L/mnt 50 X 15 X 1 X 1,34 = 1005 ml/mnt 200 250 ml/mnt 5 g/dl; CO 15 l/ mnt 150 X 5 X 1 X 1,34 = 1005 ml/mnt

PATOFISIOLOGI SYOK HIPOVOLEMIK

Reduction of Blood Volume

Pain

Sympathetic Release of Catecholamin

Reduction Venous Return

Increase Cardial Contractility

Tachycardia

Peripherial Vasocontriction

Arterial Hipotensi

Increased Myocardial Oxygen Demand

ReductionTissue Perfusion Anaerobic metabolism Myocardial failure Multi Organ Failure Acidosis

MEKANISME HOMEOTASIS ;
DEHIDRASI / SYOK MENYEBABKAN VOL, CAIRAN TUBUH TURUN STRESS OSMOL NAIK

GINJAL
ALDOSTERON REABSORBSI Na

HIPOPISE
ADH NAIK

&
Volume cairan tubuh bertambah OSMOLARITAS TURUN ADH TURUN Menyebabkan Produksi Urin Meningkat / Encer Volume Cairan Tubuh Turun

AIR NAIK

Subjectiv dan tanda fisik : kulit yg dingin, basah, pucat, gangguan kesadaran, TD rendah (TDS < 90 mmHg / penurunan > 50 mmHg di bawah nilai base line) denyut nadi cepat dan lemah, Tek nadi < 20 mmHg.

Kelas I Kehilangan darah (CC) 750

Kelas II 750-1500

Kelas III 1500-2000

Kelas IV > 2000

Kehilangan darah (% volume darah)

HR TD T. Nadi RR Produk Urine (CC/jam) CNS / Status mental

15%
< 100 Normal Normal atau 14-20 > 30 Sedikit cemas

15-30%
> 100 Normal

30-40%
> 120

> 40%
> 140

20-30 20-30 Agak cemas

30-40 5-15 Cemas, bingung

Kristaloid, koloiod darah

> 35 Tdk berarti Bingung, Lesu

Kristaloid, koloiod ,darah

Penggantian Cairan
Untuk BB 70 kg

Kristaloid

Kristaloid

TUJUAN RESUSITASI JARINGAN

RESTORASI PERFUSI JARINGAN DAN PENGIRIMAN O2 KE SEL

MENGURANGI : ISKEMIA JARINGAN KEGAGALAN ORGAN

RUMUS : DO2 = CO X Hb X SO2 X 1,34 + (pO2 X 0,003)

100 80 PERCENT SUVIVAL 60 40 20 0 30 60 MINUTES 90

Berikan O2 untuk atasi hipolsia jaringan memanipulasi O2 yang terlarut di plasma, walau nilainya kecil namun pada kondisi syok sangat bermanfaat. Perbaiki volume intravaskuler - Beri infus kristaloid 2 L dalam 10 manit CO - Pasang vena kateter yang terbesar - Tinggikan kaki 30 45 VR Pemilihan cairan kristoloid, koloid darah tergantung kebutuhan pasien. Monitor nadi, sirkulasi perifer, TD tiap 5-10 menit pasang DC untuk efaluasi produk urine.

Penderita perdarahan
Pasang Infus jarum besar Catat perfusi, nadi, TD, RR, Produk Urine Ambil contoh darah, siapkan darah donor 500 1000 cc

Infus RL / Nacl 0,9% asering 1000-2000 cc secepat mungkin max 30 - 60 menit

Dosis dapat diulang sampai 2 4 X Blood Lost (jika perfusi nadi, TD masih buruk)

1.

2.

Bila hemodinadik baik perfusi hangat, kering, merah TDC > 100, HR < 100, teruskan cairan tetesan main tenance biasanya tidak perlu tranfusi Bila hemodinamik tetap buruk berikan lagi bolus 1000 cc sampai 2-4 X Blood lost Bila kemudian HD Baik cek kadar Hb, bila < 8 g/dl dapat diberikan tranfusi pelanpelan. Kalau TD baik tranfusi dapat ditunda sampai sumber perdarahan terkuasai. Bila HD tetap buruk tranfusi segera diberikan

RESPON TERHADAP PEMBERIAN CAIRAN AWAL

Respon Cepat Tanda Vital Dugaan kehilangan darah Kebutuhan kristaloid Kebutuhan darah Persiapan darah Operasi Kehadiran dini ahli bedah Kembali normal Minimal, (1020%) Sedikit Sedikit Type Spesific & Crossmatch Mungkin Perlu

Respon Sementara Perbaikan sementara, TD, N kembali Sedang, (20-40%) Banyak Sedikit - banyak Type Spesific Sangat mungkin Perlu

Tanpa Respon Tetap abnormal Berat, > 40% Banyak Segera Emergency Hampir pasti Perlu

Nadi < 100/ menit TDS > 90 mmHg CVP 5-8 cm H2O Produk Urin : - Dewasa 0,5 cc /kg BB/jam - Anak 1 cc /kg BB / jam - < 1 th 2 cc /kg BB /jam

DO2 = CO X Hb X SO2 X 1,34 + (pO2 X 0,003) dalam batas normal

Lar gula dalam air D5%, 10%, 40% martos 10 Lar Kristaloid murni NaCL 0,9%, RL, Asering resusitasi Lar Kristaloid + gula RD5, KAEN3B, 3A, Mg3, tutofusin rumatan Lar Koloid hetastarch, gelatin, dextran, albumin, dll Lar Nutrisi parenteral triofusin, aminofusin,Panamin G dll

Koloid VS Kristaloid
(Area Persetujuan) Koloid Ana Philaktoid Efisiensi Harga Hemodilusi + ++ +++ +++ Kristaloid + + ++

Osmotik

+++

KRISTALOID VS KOLOID
(Area Persetujuan)

Resusitasi dg cairan selain dari darah secara praktis sangat bermanfaat. Anemia ternyata di toleransi lebih baik drpd hipovolemia. Pada pendarahan akut pada orang sehat anemia dpt ditoleransikan sampai 50 % sedangkan hipovolemia hanya 30% Kelebihan cairan dengan kedua macam larutan merupakan peristiwa yang tidak diinginkan Mempertahankan TOK plasma dipostulasikan sbg tujuan thd cairan yang diinginkan; larutan, koloid lebih efektif dlm mempertahankan tekanan osmotik koloid

Kristaloid VS Koloid:
Area debat (1 dekade yl)

EFEK KOAGULASI FUNGSI GINJAL AIR INTERTISIAL PARU LAMA RAWAT DI ICU & RS ANGKA KELANGSUNGAN HIDUP KEKERAPAN ARDS

Efek Volume Infus 1 Lt Cairan pada Kompartemen Tubuh

Larutan
0,9 % NaCL 5% Dextrosa Albumin 5% Haemaccel Gelafundin Plasmafusin Dextran 40 Dextran 70 Expafusin Haes steril 6% Haes steril 10%

Vol Plasma
275 85 1000 700 1000 1000 1600 1300 1000 1000 1450

Vol Interstisial
825 255 0 300 0 0 - 260 - 130 0 0 - 450

Vol Intra Sel

- 100 660 0 0 0 0 140
-170

0 0 0

Larutan
6 % / 10% HES 200 / 0.5 6 % HES 200 / 0.6 4 8 jam

Waktu
8 12 jam

6 % hes 450 / 0.7

6 % Dextran 70 10 % Dextran 40

8 12 jam
6 8 jam 3,5 4,5 jam

4 % Plasmafusin
5 % albumin (500 ml) 25 % albumin (100 ml)

4 6 jam
3,5 4,5 jam 3,5 4,5 jam

Gelatin

1,5 2 jam

TRANFUSI : - Bila Hb < 7 mg/ dL (Ht < 21 %) - Jarang bila Hb > 10 mg / dL (Ht 30%) - 7 < Hb < 10 mg/L : manfaat tidak jelas !
RISIKO TRANSMISI VIRAL & BAKTERIAL MODULASI IMUN SEKUNDER

Hb 7-9 mg% atau 10-12 mg% tidak berbeda dalam morbiditas dan mortalitas
Russell JA Fluid strategy in ARDS : The concept of maintaining peripheral perfusion. In H Burchardi G, GJ Dobb, J Bion, RP Delinger (eds) WB saunders, London 1997 p; 17-42

Multi center study : Tidak ada perbaikan morbiditas & mortalitas ps yang menerima transfusi dengan Hb 8 mg% - 10 mg%
Carson, Jl. Et al. Perioperative blood transfusion and postoperative mortality, JAMA 1998; 279: 1999-205

 Na+

154 mEq Cl - 154 mEq Pemberian >> Risiko asidosis metabolik terjadinya asidosis hipercloremic yg selama ini dianggap tdk berdampak (-) & akan hilang dg sendirinya ternyata dpt mengganggu perfusi organ akhir & mekanisme pertukaran sel, RBF, GFR

Pemberian NS 15 mL / kg/ jam

asidosis metabolik
(selama pembedahan besar)
Mc Farlane C et al. comparison of plasmalyte 148 and 0,9% saline for intra operative fluid replacement, Angesthesia, 1994 : 49 ; 779 - 781

Hemodilusi aman :

HCT >25 % Pendapat lain 20% Ada masalah jantung koroner : HCT > 30% 4-8 mgg kader Hb kembali normal 3-4 hr kadar albumin kembali normal Anemia tidak disertai hipovolemik Penyembuhan HCT > 15% luka tidak terganggu