DOLOR

Hospital Roque Saenz Pea Rosario- 7 de Agosto de 2008

Rosa Winschelbaum de Ziperovich

Sensibilidad ante la injusticia Lucha por las innovaciones pedaggicas En Asilo de Ancianas de Saladillo: rompi
tenan un dolor grande, por el alejamiento del hijo, del hermano, del nieto. Rosa

la pasividad y abandono en que vivan all las mujeres: mujeres que en lo profundo

TEMAS
Definicin Clasificacin Fisiopatologa Consideraciones generales

DOLOR
Es una experiencia mixta,
somtica y psquica: es una sensacin desagradable asociada a un dao emocional variable. Es producido por un dao tisular real o potencial. El umbral del dolor vara de un sujeto a otro y esa diferencia puede ser debida a la distinta produccin interindividual de opioides endgenos.

DOLOR
Es el sntoma ms frecuente por el que
consultan los pacientes a los mdicos

PROBLEMA

El dolor es un problema multidimensional, psicofsico y socio cultural que trasciende al paciente y se proyecta a la familia y a toda la sociedad

Ceraso 1994

CLASIFICACION

Por su origen:

Dolor Nociceptivo
Dolor Neuroptico Dolor Psicgeno Dolor Crnico Dolor Agudo
Continuo Episdico

Dolor Somtico Dolor Visceral

Oncolgico No Oncolgico

Por su duracin:

Por su intensidad:

Leve Moderado Severo

DOLOR
CLASIFICACIN POR SU ORIGEN

NOCICEPTIVO: SOMTICO- VICERAL NEUROPTICO PSICGENO

Dolor Somtico
Se localiza con precisin, apareciendo en
el lugar donde se produce la estimulacin nociceptiva o el dao tisular

Dolor Visceral
Se localiza mal, se irradia de forma difusa
refirindolo a zonas corporales somticas alejadas del sitio donde se origin pero que constituyen la misma metmera. Se produce por estmulos mecnicos, isquemia, inflamacin o sustancias qumicas diversas

DOLOR NEUROPTICO
Causado por: lesin primaria o disfuncin del SNC o SNP. Dolor no familiar para el paciente: quemante, punzante. Puede asociarse a exmen neurolgico normal, pero a menudo sin hallazgos fsicos demostrables. Cambios sensoriales: Hipoestesia Parestesia Disestesia Hiperalgesia Hiperpata Alodinia

Puede cursar con exmen neurolgico y estudio electrofisiolgico normal. Diagnstico clnico.

DOLOR EPISODICO
Breakthrough pain :
Exacerbacion transitoria de dolor que ocurre
sobre una base de dolor persistente estable

Caracteristicamente tiene: rapido comienzo,

intensidad severa y breve duracion

DOLOR

EPISDICO

10
I

N
T E

N
S I

D
A D

Da

Noche

Tiempo

DOLOR EPISODICO
Breakthrough pain relacionado con falla de
analgesia cerca del fin del intervalo entre dosis es conocido como End-of-Dose Failure (Falla de fin de dosis) es mas frecuente cuando los analgesicos basales son prescriptos Dosis inadecuadas Intervalos excesivos

Dolor Psicgeno
Es un dolor asociado a factores
psicolgicos. Algunos tipos de problemas mentales o emocionales pueden causar, incrementar o prolongar el dolor

DOLOR
CLASIFICACIN POR SU DURACIN
AGUDO CRNICO

Dolor agudo
Dolor agudo:
consecuencia sensorial inmediata a la activacin del sistema nociceptivo, seal de alarma para proteger al organismo. Si no hay complicacin el dolor agudo desaparece con la lesin que lo origin

DOLOR AGUDO

aumento de la presin arterial aumento del ritmo cardaco aumento del ritmo respiratorio del dimetro de la pupila mayores niveles de cortisol en plasma despertar del cerebro, nivel de alerta y excitabilidad

DOLOR CRONICO
Es aquel dolor que persiste ms all de un perodo razonable

tras la lesin que lo caus.

La OMS lo define como aquella dolencia recurrente o constante de ms de 6 meses de duracin.

El componente psicolgico tiene un papel preponderante en la

mayora de los dolores crnicos.

CARACTERSTICAS

DOLOR AGUDO

DOLOR CRNICO

Inicio

Generalmente repentino y ligado a un incidente especfico Generalmente brusco Por lo general localizado, puede irradiar Transitorio

Sin un comienzo especfico, puede ser difcil establecer el comienzo

Presentacin

Componente emocional. No bien localizado. Persistente (al menos 6 meses)

Respuesta fisiolgica a menudo ausente

Signos y Sntomas TA y ritmo cardiaco aumentados Sudoracin, palidez Ansiedad e inquietud aumentadas El paciente puede estar deprimido, retirado, inexpresivo y agotado Descompensacin debida a disminucin de la capacidad funcional Algunos dolores de cncer Algunos dolores de espalda Algunos dolores de cuello Artritis

Ejemplos

Esguinces / fracturas Extracciones dentales Postoperatorios

Tipos de Dolor
Dolor somtico Dolor visceral Dolor neuroptico Dolor psicgeno Dolor agudo Dolor crnico Dolor episdico

Resumen

FISIOPATOLOGA

NOCICEPCION
Es el conjunto de eventos electroqumicos que culminan con la percepcin del dolor. Consiste en 4 pasos casi simultneos:

Transduccin Transmisin (conduccin) Modulacin

Percepcin

Ceraso 1994

Se produce un estmulo sobre un tejido

Mediadores tisulares de lesin Producidos por lesin o inflamacin de tejidos
Sustancia P, serotonina, histamina, bradicinina, iones H, iones K, PG, leucotrienos, radicales libres de oxgeno.

Tumor Edema

RECEPTORES DEL DOLOR

Las sustancias alognicas estimulan los receptores

Mecanoreceptores Termoreceptores Nociceptores dolor propiamente dichos

La suma total de todos los impulsos determina si un estmulo se percibe como doloroso o no

NOCICEPCION
Transduccin
Ocurre en el sitio del dao, es la conversin del estmulo fsico en una seal nerviosa producido por mediadores qumicos (sustancia P, serotonina, histamina, etc) * Receptores * mecanorreceptores * termorreceptores * nociceptores

Transmisin
Conduccin del estmulo nervioso de la periferia a la mdula espinal * Fibras A - delta: son gruesas y mielinizadas: conduccin rpida * Fibras C: son delgadas y no mielinizadas: conduccin lenta

NOCICEPCION
Modulacin
Ocurre en el SNC, est mediado por neurotransmisores que disminuyen la intensidad de la seal dolorosa (serotonina, GABA, endorfinas)

Percepcin
Es la experiencia subjetiva del dolor: lo que el paciente percibe

Depende de la interpretacin Ansiedad Depresin Somatizacin

Va descendente con accin inhibitoria en la sensacin de dolor

ESTADOS EN PROCESO DOLOR

Produccin -----------receptores: nociceptores Transduccin Transmisin----------perifrica >>> central Percepcin------------moduladores: ansiedad depresin somatizacin drogas: opio Expresin -------------creencias y factores socioculturales

DEL

EVALUACIN DEL DOLOR

TRATAMIENTO DEL DOLOR

Expresin del dolor

La percepcin es modulada por ansiedad,
depresin, somatizacin

La expresin es lo que medimos: tambin

depende de creencias, factores psicosociales, factores intrapsquicos.

DOLOR POR CNCER Relativo al cncer

Crecimiento Tumoral Isquemia Infeccin Fractura

Intensidad De Dolor
Compensacin Qumica Delirio Tolerancia Opioide Inestabilidad Emocional

Relativo al paciente

Factores Pronsticos
Dolor incidental Dolor neuroptico Alcohol/drogas Somatizacin Tolerancia Dosis previa - no independiente Falla cognitiva - no independiente

mide la expresin del paciente

Intensidad

Intensidad de Dolor 8/10

Dolor Nociceptivo Somatizacin Alcoholismo Tolerancia Dolor Incidental

Paciente 1 85% 5% 5% 5% 0% 100%

Paciente 2 30% 20% 30% 0% 20% 100%

Nocicepcin

Estmulo Receptor Transduccin Transmisin Modulacin Percepcin Expresin Evaluacin

Resumen

Dolor Crnico Generalidades

Dolor Crnico (efecto contraintuitivo)

OLFATO AUDICIN GUSTO

Mientras ms estmulo, mayor bloqueo en la percepcin

DOLOR

Con el estmulo persistente, se producen cambios en el sistema nervioso y no slo no se inhibe, sino que aumenta la percepcin

DOLOR CRNICO
No tiene funcin biolgica adecuada. Actualmente no estamos capacitados para
conocer el mecanismo exacto de muchos tipos de dolores no oncolgicos Habra mecanismos neuroqumicos y alteraciones estructurales del SNC y SNP que aumentan y mantienen la transmisin de seales dolorosas.

DOLOR CRNICO
Muchos norteamericanos con dolor
crnico estn sufriendo mucho por demasiado tiempo y necesitan tratamiento mas agresivo Rusell Portenoy presidente del American Pain Society.1999 Un estudio demostr que hay millones de personas sufriendo de dolor crnico severo no controlado. American Pain Society.1999.

DOLOR CRNICO
La mayora de las personas con dolor
crnico lo sufren por ms de doce meses. La mitad de los pacientes han cambiado de mdico al menos una vez. La causa mas comn de bsqueda de un nuevo mdico es: demasiado dolor y la percepcin de que el mdico no conoce lo suficiente sobre tratamiento del dolor.

Dolor crnico sostenido luego de un traumatismo severo

Patients may need better interventions after traumatic injury Barclay L. Medscape marzo 2008, Univ California, Orange. Recientes estudios con seguimiento a largo plazo revelan que la mayora de los pacientes con fractura pelviana o traumatismos serios de miembros inferiores presentan dolor crnico luego del traumatismo en seguimientos de 5 a 7 aos. Frederick Rivara, Universidad de Washingotn en Seattle. 3047 pacientes de 69 hospitales de USA. A 12 meses del traumatismo 62,7% de pacientes dolor (VAS 5,5) relacionado con la lesin.

FIBROMIALGIA (dolor crnico diseminado)

Se encuadra dentro del chronic
widespread pain (CWP) que afecta hasta el 10% de la poblacin. Es uno de los variados sndromes de dolor central, comn en la poblacin general. Tiene una prevalencia del 0,5 al 4% de la poblacin

Dadabhoy D. Nat. Clin. Pract. Rheumatol 2006;2(7):364372

FIBROMIALGIA
Sitios de dolor diseminados en forma bilateral

con ms de tres meses de evolucin asociados a puntos de hipersensibilidad. En muchos pacientes asociados a fatiga, trastornos del sueo, ansiedad, depresin, alteraciones cognitivas, intolerancia al ejercicio, rigidez La US FDA no ha aprobado ninguna intervencin teraputica ni droga especfica (Junio 2007) A fines del 2007 FDA aprueba la pregabalina para el tratamiento de la fibromialgia

Comorbilidades usualmente encontradas en pacientes con dolor crnico.

Fatiga Trastornos del sueo Cefaleas Trastornos en memoria/concentracin Disfunciones sexuales Colon irritable Sntomas mdicamente no explicables Hallazgos fsicos no orgnicos Somatizacin Alteraciones disautonmicas

AM. J PHYS. REHABIL. 2005 SUPPL.S56-S63

Depresin y Dolor crnico

La depresin es ms comn en pacientes con

dolor crnico que en la poblacin general. En clnicas de atencin especializadas, centros de tercer nivel, la prevalencia de depresin es de 80% en pacientes con dolor crnico. Revisin de
literatura por Fishbian D. y col. Clin. J. Pain 1997. Am J. Phys. Rehabil. 2005

Importancia del tratamiento Los mismos neurotransmisores estaran

implicados. PET de similares caractersticas

DOLOR POR CNCER

Desafortunadamente a pesar de los
avances cientficos, teraputicos en salud en los ltimos 20 aos, barreras para proveer adecuado manejo del dolor a pacientes con cncer persisten y estimaciones actuales sugieren que al menos 50% de los pacientes son tratados inadecuadamenteGrossman SA. Cancer Pain
Management in the 21st century. Oncology. 2006;20:1333-1339

ROSARIO

PROGRAMA MUNICIPAL DE CUIDADOS PALIATIVOS

DEMO (gramos de morfina oral) Antes del programa 2003 1038.76 grs Durante el programa 2004 4576.18 grs 2005 4691.31 grs
5000 4000 3000 2000 1000 0 YEAR

CONSUMO DE OPIOIDES POR AO EXPRESADO EN

2003 2004 2005

Programa Municipal de Cuidados Paliativos Resultados aos 2005 y 2006

Adecuado control de sntomas se logr en ms

50% de pacientes: dolor, disnea, nauseas, ansiedad y estado de nimo. Sntoma Dolor Depresin Ansiedad Disnea Nauseas %al ingreso 72,5% 54,9% 47% 27% 15%

% control 64,8% 50% 50% 57% 50%

SUFRIMIENTO
RECORDAR: No est directamente relacionado con la

severidad de los sntomas An sntomas leves causan gran sufrimiento al paciente y la familia si no estn preparados para esta fase. El sufrimiento es experimentado por personas,no por cuerpos, por lo tanto es fsico, psicolgico, social.

Dolor y Sufrimiento

La realidad argentina
Por cada muerte, hay decenas de heridos

SUFRIMIENTO
Una atencin sanitaria nicamente dirigida
al cuidado de la enfermedad, que desprecie la autoestima del paciente o disminuya su autonoma personal, que ignore sus necesidades afectivas, sentimentales y comunicacionales, puede curar el cuerpo, pero sin dudas incrementa el sufrimiento moral

Grandfather's little nurse" by James Hayllar (1829-1920)

Ramirez, A. et al. BMJ 1998;316:208-211

DOLOR TOTAL

En bsqueda de una comunidad sin dolor