SINDROM DE MALABSORBTIE

I. maldigestie 1. boli hepato-biliare

- sinteza, eliminare redusa saruri bililare

2. boli pancreatice

- sinteza redusa enzime

3. postgastrectomie
rezervor gastric mic eliminare rapida de alimente stimulare isuficienta secretina, CCK ENZIME steatoree aciditate redusa supracrestere bacteriana

ANTIBIOTICE

SINDROM DE MALABSORBTIE II. malabsorbtie

1. Enteropatii
- enzimatice - inflamatorii, sprue tropical - enterita radica - enterita eozinofile - obstructii limfatice

2. Suprfata intestinala redusa

- rezectii intestinale, etc

3. Sindrom supracrestere bacteriana

LOCUL DE ABSORBTIE
Jejun

- Fe, Ca, apa, vit. hidrosolubile

- monogliceride, ac grasi, AA

Ileon
- Vit B 12, AA, saruri biliare Colon - apa, electroliti

Vitamina A, D, E, K - vitamina A - esterisicare, absorbtie - vitamina D, E, K ?

Apa, Na
- absorbtie pe intreg intestinul: paracelular, transcelular Calciul - absorbtie activa: Fierul - absorbtie dependenta de: - aciditatea gastrica - receptori transferinici - feritina intestinala
1- 12 dihidrocholecalciferol

Proteinele
Proteoliza:- di- and tripeptides, AA - stomac, intestin subtire
- pepsina si tripsina
- pepsinogenul pepsina

activate de pepsina la pH < 5 - tripsinogenul tripsina activare prin enterokinaza

Anomalii genetice rare:

1) Deficienta de enterokinaza - absenta enzimei ce converteste tripsinogen la tripsina :

- diaree, intarziere crestere, retardare, hipoproteinemie; 2) Sindrom Hartnup defect in transportul AA neutrii - rash pellagra-like rash and simptome neuropsihice 3) Cystinuria - defect in transportul AA dibazici - asociat cu litiaza renala sipancreatita cronica

Deficienta de dizaharidaze
intoleranta la lactoza - deficit de lactaza, insuficienta transformare a lactozei in glucoza si galactoza

efect osmotic

LAPTE

balonare durere abdominala diaree

fermentarea lactozei scaun acid

 intoleranta la lactoza
Congenitala - 5-10% caucazieni

80-90% Africa, Asia

Dobandita - enterite ( bacteriene, virale, parazitare) - RUH - fibroza chistica - abetalipoproteinemia

Simptome intoleranta la lactoza

1. Cantitatea de lactoza din dieta

2. Rata de evacuare gastrica

3. Timpul de tranzit intestinal

Antibioterapia poate accentua simptomele
Tratament
restrictia de lapte si derivate reduce simptomele in 70% cazuri

Malabsorptia glucoza-galactoza
- absenta congenitala a SGLT - diaree la hidrati ce contin glucoza, galactoza, dar nu fructoza

- Malabsorbtia de fructoza
fructoza - absorbita marginea in perie prin proteina transportoare, GLUT 5 - diaree la sorbitol- indulcitor la diabetici

Lipide
Lipide dieta: 120 150 g/zi: AgLL
faza intraluminala: - emulsionare, lipoliza trigliceridelor, stomac lipaza gastrica la pH 4,5 - 6 jejun proximal lipaza pancreatica la pH > 7
(colipaza faciliteaza actiunea lipazei)

(lipoliza efeicienta la 5% activitatea maximala a lipazei)

AG, monogliceride, glicerol

AB primari : acid cholic si chenodeoxycholic - circulatie enterohepatica

reglata de alfa hidroxilaza: degradare colesterol/ sinteza AB

AB secunadri :deoxycholic acid si lithocholic

- 500 mg AB sintetizat in ficat/zi conjugati cu taurina sau glycina Colon : hidroliza AB conjugati -

Functiile AB:

1) promoveaza flux bilar

2) solubilizeaza colesterol si phospholipide in bila prin formare de micelii mixte 3) emulsioneaza lipide dietetice formarea de micelii absorbite in intestinul proximal

 Steatoree:
steatoree pancreatica
- pancreatita cronica, fibroza chistica

gastrinom inactivare pH acid a lipazei panceratice reducerea sintezei si eliminarii AB

- sinteza <AB - ciroza - eliminare <AB - ciroza biliara

reducerea reabsorbtiei AB
- B Chron, rezectii jejun, sclerodermie

SINDROM DE MALABSORBTIE
Manifestari clinice - deficit ponderal - casexie - tulburari de crestere - edeme - tip hipoproteinemic ascita - cheilite, glosite, stomatite ( Vit B2 , B 6) - eczeme, purpura, hipecheratoza

SINDROM DE MALABSORBTIE
- sindrom hemoragipar - IP> - anemie

- retinopatie - deficit vit A, - osteoporoza

- hTA, retentie azotata

Diagnostic paraclinic - Diagnosticul bolii digestive - examen radiologic

- examen endoscopic, bioptic

- teste biologice - Diagnostic malabsorbtie

DIAGNOSTICUL DE MALABSORBTIE TESTE ABSORBTIE

absorbtia grasimi
grasimi in scaun < 6-7g/zi

absorbtie glucide
- absorbtia D xilozei 25g per os absorbtia vit B12 5 ore excretie urinara > 4,5g/zi >8% excretie urinara in 24 ore

DIAGNOSTICUL DE MALABSORBTIE TESTE RESPIRATIE absorbtia glucide H2 ( 50 g lactoza) xilozei (C14) absorbtia lipide H+
14 CO2 14 CO2

trioleina (C14)

3,5% din doza administrata

14 CO2

Absorbtia cobalaminei poate fi anormala:

1. Anemia pernicioasa 2. Pancreatita cronica defect de desfacere B12 de complaxul ligand R - cobalamina

50%pacientii cu pancreatitia cronica au test Schilling anormal corectat cu enzime pancreatice

3. Achlorhydria reduce desfacerea B12 de proteine 1/3 din cei > 60 ani au tulburari de absorbtie B12 incapacitatea de a desface cobalamina din alimente ; nu au defect in absorbtia B12 cristalina

4. Sindrom supracrestere bacteriana consum vit. B12 5. Ileon ileita terminala

Test Schilling

Excretie urinara 58Co-labeled cobalamin 1 mg cobalamin administerata im 1 h dupa ingestia de 58Co-cobalamin -Test Schilling anormal <10% excretie in 24 h
- anemia pernicioasa, pancreatita cronica, SSB, boli ileon

- corectia cu enzime pancretice - corectia cu antibiotice 5 zile

BIOPSIA DE MUCOAS INTESTINALA

LEZIUNI DIFUZE SPECIFICE

1. Boala Wipple's - macrofages (PAS)-positive in lamina propria, bacili microscopi electronica

2. Abetalipoproteinemia - lipide postprandial, dispar dupa perioada prelungita de post fara grasimi 3. Deficienta de imunoglobuline - plasmocite reduse in lamina propria; mucoasa normala, plata atrofie viloasa + Giardia lamblia, Giardia trophozoites

Mucoasa intestinala normala

LEZIUNI SPECIFICE:
4. Limfom malignan 5. Lymphangiectasia - limfatice dilatate in submucosa, lamina propria 6.Gastroenterita eosinophilica - infiltarat eosinophilic in lamina propria, cu sau fara eosinofilie. 5. Boala Crohn 6. Amyloidoza intestinala rosu de Congo 7. Diareea persoanelor imunodeficiente (HIV):
Cryptosporidium, Isospora belli, cytomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare, G. lamblia.

LEZIUNI NESPECIFICE DIFUZE:

- Celiac sprue
- Tropical sprue - similar cu sprue celiac dupa expunere tropicala, subtropicala - nu raspunde la restrictie de gluten - raspunde la antibiotica si folati

DIAGNOSTICUL DE MALABSORBTIE

Culturi bacteriene din jejun < 103/ml Pierderea intestinala de albumina I125, Cr III. Determinari serice Fe, Zn, Mg IP, albuminemie vit A
51

Enteropatii enzimatice ENTEROPATIA GLUTENICA

(Sprue celiac) intoleranta la gluten

malabsorbtie + structura anormala intestinala

anticorpi antigliadinici, antireticulinici, antiendomisiali

ENTEROPATIA GLUTENICA
(Sprue celiac)
factor de mediu:

- gluten factor imunologic:

- anticorpi antigliadinici, antireticulinici, antiendomisiali - limfocite T sensibilizate la gliadina mediaza injuria tisulara

ENTEROPATIA GLUTENICA
(Sprue celiac)

factor genetic:
- 95% din pacientii cu sprue celiac HLA-DQ2 allele -10% rude de gard I

ENTEROPATIA GLUTENICA
gluten gliadina insuficienta hidroliza HLA DR8, DQW2

efect toxic epiteliul intestinal - anticorpi antigliadinici

- posibil adenvirus Ad12

Date clinice
- balonare - diaree - steatoree - sindrom de malabsorbtie
alimentatia ce contine grau
- in relatie cu

Date paraclinice
- anticorpi antigliadinici - anticorpi IgA antiendomiosiali - biopsia de jejun: - vili <

- cripte >
- infiltrat inflamator submucoasa - epiteliu cuboid

Sprue celiac netratat

Sprue celiac netratat

Sprue celiac tratat

Complicatii
- limfoame - sprue collagenous - ulceratii

Boli asociate
- dermatita herpetiforma

Tratament
- DIETA: fara gluten - corticoterapie - forme severe - 6 mrcaptopurina - forme rezistente

 Sprue tropical

G. lamblia, Yersinia enterocolitica, C. difficile, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis

dieree cronica
mucoasa anormala- nespecifica tratament tetraciclina, folati

 Sindrom intestin scurt asociaza absorbtie cerscuta de oxalati, litiaza oxalica litiaza biliara tratament- reducere lipide, lactoza

SINDROM SUPRACRESTERE BACTERIANA

- Cauze:
1.Anomalii structurale
- diverticuli - stricturi - enterite inflamatorii - sindrom ansa aferenta - fistule gastro - colice, gastro-ileale, etc

2. Anomalii motilitate
- diabet - hipotiroidism

- vagotomie

3. Diverse
- hipogamaglobulinemie - rezectii gastrice, gastrite anacide, etc

- Supracresterea bacteriana
E. coli, Bacteroides,

- deconjugarea saruri biliare,

cresterea reabsorbtiei ac biliari liberi

scaderea concentratiei intestinale saruri biliare corectie prin antibioeterapie - steatoree

- consum vit B12 - anemie macrocitara

- leziuni epiteliu intestinal

- Tratament

diagnostic: T Schilling + antibioeterapie

- deficit de dizaharidaze

- tetraciclina, claritromicina, metronidazol, ciprofloxacin

ENTERITA REGIONALA
- absorbtia sarurilor biliare scazuta - supracrestere bacteriana

- suprafata de absorbtie scazuta ( rezectii, fistule)

ENTERITA RADICA
- vili scurti

- epiteliu megalocitar
- infiltrat inflamator in lamina propria

ENTERITA CU EOZINOFILIE
- alergie alimentara

- eozinofilie, Ig E crescute
- infiltrat eozinofilic in mucoasa - hipoalbuminemie - steatoree medie

ENTEROPATIA PIERDERE PROTEINE

10 - 20% pierdere enterica de proteine Pierderea enterica de proteine: 1. inflamatii, ulceratii 2. cresterea presunii limfatice - boli granulomatoase

- boli neoplazice
3. Limfangiectazia intestinala 4. Obstructia limfatica 5.Gastropatia hipertrofica Menetrier

ENTEROPATIA PIERDERE PROTEINE

- edeme - hipoproteinemie, limfopenie

- pierdere intestinala albumine marcate - alfa1 antitripsina

LIMFANGIECTAZIA INTESTINALA
- hipoproteinemie, hipoalbuminemie - edeme - limfocitopenie, Ig scazute - malabsorbtie cu steatoree

- endoscopie digestiva: efuziuni chiloase in duoden

AP: limfatice jejunale dilatate
Tratament
- grasimi reduse, trigliceride lant mediu

Limfangiectazia intstinala

OBSTRUCTIA LIMFATICA
1. Boala Whipple

- Diagnostic
- biopsie intestin

- infiltrat macrofagic in lamina propria + granule PAS pozitive

- actinomicete: Tropherima whippelii

Boala Wipple

OBSTRUCTIA LIMFATICA
1. Boala Whipple

- Manifestari clince

- diaree, balonare

- subfebrilitate - artralgii - adenomegalie

- hiperpigmentatere cutanata - manifestari SNC

- Tratament

- sulfametoazol - trimetopin, 1 an

LIMFOM INTESTINAL
- Manifestari clince
- dureri abdominale
- balonare - subfebrilitate

- Biopsie intestin
- infiltrat limfocitar in lamina proproa

- Biologic
- Ig A (lant ) >

COLONUL IRITABIL
- Incidenta
- 10-22%
- F/B > 2/1 - 25-50% patologia gastrointestinala
- cea mai comuna boala gastrointestinala

- Definitie
- Perturbare functionala cu tulburari motorii si secretorii, in afara anomaliilor structurale, inflamatorii, enzimatice

COLONUL IRITABIL
- Etiopatogenie
- disfunctie psihosociala
tulbuari de personalitate

depresie, atac de panica

somatizare

- disfunctie sistem nervos autonom digestiv

COLONUL IRITABIL
- Diagnostic
- Criterii Manning >3 luni de simptome: continuee, recurente - durere, disconfort abdominal indepartat prin defecatie

- modificari in frecventa si consistenta scaunelor, cu cel putin 2 din urmatoarele in 1/4 din timp:
- > 3 scaune/zi cel putin 3 saptamani - consistenta moale apoasa - mucus in scaun - distensie sau senzatie de distensie abdominala - perioade de constipatie

- simptome excluse: rectoragii, melena febra diaree, durere nocturna pierdere ponderala - se vor exclude: intoleranta la lactoza parazitozele intestinale

- Examene de laborator: irigoscopie - normala, colon spastic colonoscopie - normala ex. coproparazitologic - negativ functie tiroidiana - normala - Tratament: - pacient implicat in decizii terapeutice

- dieta: evita alimente fermentate, cofeina, sorbitol

cu fibre lungi in constipatie

MEGACOLON
Colon gigant cu disfunctie de tranzit si constipatie cronica

Megacolon: cronic
acut
MEGACOLON AGANGLIONIC - boala Hirsprung

- congenital - boala genetica heterogena - insuficienta migrare a celulelor crestei neurale in colonul distal - zona aganglionica subdimensionata cu dilatatie supraiacenta

- Manifestari clinice
- debut in copilarie - constipatie cronica - ampula rectala goala - sfincter anal normal

- Irigoscopie
- ingustare rectosigmidiana, dilatatie supraiacenta

- Biopsie

- Tratament

- absenta ganglionilor rectosigmoidieni - colon normal anastomozat cu rectul

MEGACOLON DOBANDIT
- mixedem - amiloidoza - sclerodermie - narcotice cronic - boli neurologice

Manifestari clinice
- constipatie - tact rectal: rect plin cu fecale

Tratament
- etiologic