Lorena Velez Edmundo Vera Claudia Villa Celi Javier Weisson Alexa Zambrano Maria Zuiga

El traumatismo raquimedular

todas las lesiones traumticas que afectan las diferentes estructuras

(osteoligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, menngeas, radiculares y medulares)

de la columna vertebral a cualquiera de sus niveles.

11 000 casos nuevos de lesiones medulares/ao (usa) Tercera dcada de la vida (aproximadamente de 25 a 38 aos) Masculino 60-77.8%

Lesiones cervicales (55%)

Mortalidad por trm aislado 11%

ETIOLOGIA
Accidentes vehiculares (45%)

Accidentes relacionados con el trabajo.

Violencias

Trauma penetrante 10-20%

Cadas (aprox. 20%)

Deportes

Medula comprende desde c1 a l1

Segmentos medulares desplazados Importancia clnica nivel lesional Dimetro mayor -------c1-c2 Menor ------c bajo y torcico sup.

IRRIGACION : vasos mayores, espinales laterales, radiculares, espinal ant y espinales posteriores

FLUJO SANG. MEDULAR autorregulacin (fsm) (60-120). reas de perfusin limite (c5- t2)

REGIONES MAS FRECUENTEMENTE IMPLICADAS

Ms comn
C4 - C5 - C6

Unin crneo cervical

Cervico-torcico

Toraco-lumbar

(En el 30 % de grandes lesiones toracoabdominales)

Lesin primaria Resulta de la transferencia de energa mecnica (disrupcin anatmica o funcional)

Destruccin mecnica de estructuras nerviosas Lesin vascular directa y hemorragia Seccin medular completa raro

Lesin secundaria por hipoxia y disminucin del fsm isquemia medular

Disminucin de la presin de perfusin medular (ppm) CAUSAS DE DISMINUCIN DEL FSM Reduccin del dimetro del canal raqudeo

Eventos bioqumicos similares tce

Reaccin glial variable

R. Inflamatoria

Escara glial

Regeneracin

Se debe a las fuerzas que actan sobre un segmento de la columna vertebral, originando:

Flexin:

Ruptura de los ligamentos posteriores con o sin lesin sea asociada.

Compresin axial:

puede originarse una fractura conminuta del cuerpo vertebral, con fragmentos seos retropulsados en el interior del canal raqudeo. Los ligamentos posteriores permanecen intactos.

lesin :

-sea articular -ligamentosa -medular -nerviosa y Radicular

Flexin-compresin axial: produce tres grados de lesiones:

- fractura en cua, con aplastamiento del cuerpo vertebral menor del 50% de su altura, generalmente los elementos seos y ligamentos posteriores estn indemnes.

- fractura en cua del cuerpo vertebral, con aplastamiento que excede el 50% de su altura. Se acompaa habitualmente, de rotura de ligamentos posteriores, con o sin fractura del arco posterior.

- fractura estallido, con fragmentos seos invadiendo el canal, lesin de ligamentos posteriores y frecuentemente acompaada de fractura del arco posterior.

Flexinrotacin:

Provoca una fractura-luxacin, con el fragmento craneal rotado sobre el caudal. Las fuerzas de flexin producen una fractura en cua o estallido, mientras que las de rotacin provocan fractura de la apfisis articular de la vrtebra inferior.

Hiperextensin

Originan una lesin ligamentosa anterior con desplazamiento hacia atrs del segmento craneal.

Puede haber una lesin del disco y frecuentemente se desprende un fragmento seo de uno de los ngulos anteriores del cuerpo vertebral, que es arrancado junto con el ligamento vertebral comn anterior.

Concepto de las tres columnas de Denis

Columna anterior Columna media Columna posterior

Definicin de inestabilidad

Puede ser: Aguda o crnica 2 de las 3 Los lugares de mayor inestabilidad son los lugares de mayor movilidad, donde hay mayor incidencia de trauma.

La inestabilidad del raquis es la prdida de la capacidad de la columna de mantener su situacin fisiolgica, sus movimientos normales, condicionando dao neurolgico (medular o nervioso), deformidad o dolor.

TRM: lesin traumtica del raquis y la mdula espinal, que resulta en algn grado de compromiso transitorio o permanente de las funciones neurolgicas Nivel: segmento ms caudal con funcin motora y sensitiva conservada en forma bilateral

Buscar el segmento normal ms caudal. Zona de parcial preservacin. Nivel seo por tac y rx Lesin completa: Lesin incompleta:
no hay evidencia de funcin alguna por debajo del nivel hay evidencia de funcin alguna por debajo del nivel (2/3)

La escala de ASIA habla de la intensidad de la lesin medular. A - lesin completa ninguna funcin a nivel s4 y s5 (sin sensibilidad anal). con funcin sensitiva a nivel s4 - s5 (cuadripartico con reflejo anal). funcin motora < de 3.

B - lesin incompleta C - incompleta D - incompleta E-

funcin motora > de 3.

normal

Es una escala comparativa y pronstica

Sndrome de injuria completa

Con zona de preservacin parcial (pp), (sectores encima de s4 y s5 mantienen algo de funcin) Sin zona de pp, no tienen ninguna funcin de preservacin por encima s4 y s5

Sndrome centromedular de Schneider Hemiseccin medular o sndrome de Brown-Squard

Paresia flcida en miembros superiores (afectacin de 2 neurona)

prdida de fuerza ipsilateral

Disminucin termoalgsica en miembros superiores

prdida contralateral de la sensibilidad al dolor y temperatura.

Dolores por desaferentizacin en miembros superiores

prdida de sensibilidad profunda ipsilateral

Sin afectacin de miembros inferiores o menor que en extremidades superiores. Esta paresia es espstica

(Afectacin 1 neurona).

Sndrome cervicobulbar
puede simular el Schneider por disociacin motora similar, pero traduce una lesin ms alta y de peor pronstico

etiologa traumtica o vascular (art. Vertebrales)

Otros: cordonal ant y post, cono medular y cola de caballo

Concusin

Contusin Intrnseca Hemorragia

Tipos de lesin:

Laceracin

Lesin compresiva
Extrnseca Avulsin de races

(esquirlas, hematomas, discal, proyectil)

Lesiones tardas

atrofia, araqnoiditis, mielopatia qustica

Es la prdida de la funcin motora, sensitiva y autonmica simptica inmediatamente despus de una lesin Por encima de D6 mayor compromiso neurognico hipotensin y bradicardia. Si recupera funcin en las primeras 24 horas se debe pensar que tuvo un shock espinal.

Ms alta la lesin, ms severa la injuria espinal, mayor severidad y duracin del Shock Espinal. (Por encima de D6).
El compromiso autonmico puede durar meses. La prdida de la funcin somtica y sensitiva que persiste ms de 24 horas, es dao patolgico, orgnico y no es por shock espinal.

 Se debe realizar un examen neurolgico detallado para identificar el

nivel de la injuria y la severidad de los dficits. El nivel de la lesin es el segmento espinal ms bajo con funcin motora y sensitiva intacta. Hallazgos neurolgicos normales en pacientes con sensorio conservado obvian la necesidad de estudios imagenolgicos. Sin embargo, la presencia de dolor, adormecimiento o debilidad deben hacernos sospechar en lesin medular. El pronstico para mejora neurolgica es mejor si la lesin es incompleta. Durante el periodo agudo es necesaria la examinacion frecuentemente. Si se sospecha de lesin, el paciente debe ser inmovilizado apropiadamente con un collarete rgido y una tabla en su espalda.

Valorar:

Estructura sea Alineacin

Estructura ligamentosa

Estabilidad

Partes blandas adyacentes

Tejido nervioso (mdula, races)

Compresin (I/E)

No existe diagnstico imagenolgico ideal para las 4 partes.

La RX simple valora muy bien la estructura sea

La TAC es adecuada para el sector seo y partes blandas pero no para la estructura ligamentosa

La RNM es ideal para la mdula y los ligamentos.

La columna torcica es muy estable, en cambio los sectores cervical y lumbar son inestables.

Rx cervical normal pero dolor de cuello

Sospechar en lesin ligamentosa

Pedir rx en flexin y extensin

Si el dolor no permite el estudio

El pcte debe permanecer con un collarete cervical rgido por 3 a 5 das

Radiography is not recommended if a patient meets all of the following criteria: Absence of tenderness at the posterior midline of the C-spine Absence of a focal neurologic deficit Normal level of alertness No evidence of intoxication Absence of clinically apparent pain that might distract the patient from the pain of a Cspine injury
NEXUS = National Emergency X-Radiography Utilization Study; C-spine = cervical spine. *-For patients one year of age or older (including those who are intoxicated) presenting with blunt trauma to the neck for whom the physician is considering C-spine radiography. Information from reference 1

C A N A D I A R N U L C E S P I N E

Manejo inicial
El manejo de emergencia en trauma espinal comienza con mantener permeable va area y mantener la circulacin
Se puede perder la ventilacin espontanea en pacientes con trauma cervical alto

Si se sospecha de compromiso ventilatorio el paciente debe ser intubado

El paciente puede presentar hipotensin debido al shock neurognico o por hipovolemia. En el caso de shock neurognico se debe iniciar con agentes vasopresores como fenilefrina. Si hay taquicardia se debe presumir en hipovolemia e iniciar terapia de reposicin de lquidos

Terapia dirigida
Si se identifica lesin cerrada medular se debe iniciar inmediatamente el tx con metilprednisona a dosis de 30mg/kg en bolo IV seguido de infusin continua de 5.4 mg/kg/hr por 1 da si el tx se inicio en las prximas 3 horas despus de la injuria.
Si el tx se inicio entre 3 a 8 hr posterior al trauma, la infusin se debe dejar por 48 hr

En trauma penetrante no se ha demostrado la utilidad de metilprednisona por lo tanto no se debe utilizar Qx se debe evaluar la estabilidad de la columna vertebral y se debe operar si 2 de las 3 columnas estn lesionadas

Shock neurognico y disautonoma

Lesiones cervicales y torcicas interrumpen las vas simpticas descendentes a la columna de clulas intermediolateral de la regin toracolumbar llevando a vasodilatacin perifrica e hipotensin.

Si la lesin es en T3 o superior se compromete el tono simptico al corazn y en este caso se acompaa de bradicardia.

Bradicardia

Vasodilatacin perifrica

Hipotensin

Tx en Shock neurognico y disautonoma La terapia inicial debe ser la administracin de fluidos hasta alcanzar una PVC de 4 a 6 mmHg y se requiere de un Hto de 30 para mantener la perfusin del SNC. Una vez que se consigue restituir la volemia se deben administrar agentes vasopresores como la fenilefrina, noradrenalina o dopamina para mantener una PAM de 85 mmHg o ms. La bradicardia sintomtica debe ser tratada con 1mg de atropina IV

Compromiso ventilatorio:
Si la injuria es a nivel de C5 o superior, esto resulta en denervacin diafragmtica y se requiere de asistencia ventilatoria completa; se requerir de intubacin nasotraqueal y ventilacin mecnica con un volumen tidal de 6 a 10 ml/kg, una FIO2 para alcanzar una PO2 de 80 a 100 mmHg y una PCO2 de 40 mmHg.

Si el paciente no recupera la funcin ventilatoria luego de 2 semanas, se debe realizar una traqueostoma.

Lesiones en C6 o inferiores afectan al nervio frnico y pueden interrumpir la inervacin de los msculos intercostales. Los hallazgos primarios en este caso es una disminucin en el mecanismo de la tos pudiendo producir atelectasias y neumona.

Enfermedad tromboemblica

Es una de las causas de mortalidad en TRM, el 70% de estos pacientes hacen TVP como consecuencia de la inmovilizacin de las extremidades inferiores.
Deben recibir profilaxis con medias antiemblicas y con warfarina hasta alcanzar un INR entre 2 a 3. En caso de estar contraindicada la anticoagulacin, se debe instalar un filtro en vena cava.

Funcin visceral

La musculatura de la pared abdominal est inervada por T7 a T12 y el estmago, intestino delgado, hgado, pncreas y las partes proximales del colon reciben inervacin desde T5 a L2. Las lesiones a estos niveles pudieran resultar en un leo , y se debe poner un tubo nasogstrico e iniciar nutricin parenteral en cuanto antes. Se debe dar profilaxis para lceras ppticas. El tono de la vejiga se puede perder por shock espinal y en este caso de debe colocar una sonda de Foley por 5 a 7 das para drenar la vejiga. Luego del shock puede haber distencin vesical y producirse hipertensin.

Nutricin

Se debe iniciar con nutricin parenteral y se necesitara 19kcal/kg/da para lesiones cervicales superiores y 35.8kcal/kg/da

Grade A

Injury Type Complete

Definition No motor or sensory function below the lesion

Likelihood of Recovery* 15.5% (cervical) and 7% (thoracic)

B
C D E

Incomplete
Incomplete Incomplete None

Sensory but no motor function

Some motor strength (<3) Motor strength > 3 Sensory and motor function normal

47%
84% 84% 100%