CRISIS ASMATICA EN EL NIO

JEFE DEL SERVICIO DE LACTANTES I DEL HNMOS-SC

Dra. Juanita Vargas de Arce

Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger Published 2011. Evidence-based guidelines for asthma diagnosis and management in the youngest patients, with citations from the scientific literature.

ASMA
CONCEPTO
Sndrome inflamatorio crnico de las vas respiratorias caracterizado por hper-reactividad traqueo bronquial con bronco constriccin, edema de mucosa e hipersecrecin bronquial(tapones de moco-obstruccin al flujo areo). G.I.N.A. Adaptado-Revisin 2011.

Crisis asmtica
Episodio brusco o gradual de agravamiento progresivo de los sntomas de asma: Se caracteriza por: Sensacin de opresin torcica Falta de respiracin o de aliento Puede estar acompaada de ronquido o silbido del pecho Nios ms pequeos solo como una tos irritativa, persistente con respiracin ruidosa con sensacin de congestin de pecho Puede acompaarse de congestin nasal.

SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE

SE DENOMINA A LA GAMA DE PATOLOGAS RESPIRATORIAS QUE CURSAN CON OBSTRUCCIN BRONQUIAL EN EL LACTANTE.

SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

MUCHAS PATOLOGIAS PUEDEN ORIGINAR UN RUIDO QUE PUEDE SER SEMEJANTE A UNA SIBILANCIA. SON MUCHOS LOS FACTORES QUE LO OCASIONAN. PARA EVITAR EQUIVOCARNOS EN EL DX. SE DAN MUCHOS NOMBRES .COMO: EL DE SINDROME OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE, BRONQUITIS, ALERGIA

FACTORES DETERMINANTES DE ENFERMEDAD SIBILANTE

VIRUS

TABAQUISMO

Via Area de Calibre Estrecha

Hiper Reactividad Bronquial

POLUCION ATMOSFERICA

ATOPIA

FACTORES MEDIOAMBIENTALES

Atopia
14% de desarrollarla en hijos de Padres no Atpicos 50% si solo tienen un Padre Atpico 75% si ambos Padres son Atpicos La penetrancia es mayor si la Madre es Atpica (sensibilizacin intrauterina?) Son mas susceptibles a infecciones virales o disminucin de Interfern gamma-IFNy

CUAL ES LA CLINICA DEL SBO?

SIBILANCIAS ESPIRACION PROLONGADA HIPERSECRECION BRONQUIAL RETRACCION DE PARTES BLANDAS CIANOSIS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DE GRADO VARIABLE.

SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

Cundo las sibilancias deben llamarse Asma?

Cuando las sibilancias se hacen recurrentes

Cuando se han descartado otras patologas que producen sibilancias Cuando tiene factores Predictores positivos

Cuando el nio responde a los B2 agonistas

Cmo diagnosticar asma en nios pequeos?

INDICE PREDICTIVO DE ASMA(IPA)

ndice Clnico para definir el riesgo de asma
Criterios Mayores
Historia de asma en los padres Historia de eczema en el nio

Criterios Menores
Rinorrea no relacionada a resfriados (rinitis: Dx por MD) Sibilancias no relacionadas con resfriados Eosinofilia 4% y/o IgE elevada para la edad

ALTO INDICE PREDICTIVO DE ASMA: Sibilancias frecuentes 3 episodios en los ltimos 6 meses, ms: 1 criterio mayor o 2 criterios menores
Castro-Rodriguez J, AJRCCM 2000; 162:1403-06

HRB y Obstruccin de Va Area

Antes

10 minutos despus de contacto con alergno

Alteraciones funcionales
Hiperrespuesta bronquial . Inflamacin, alteraciones estructurales y factores genticos Obstruccin reversible . Broncoespasmo . Edema bronquial . Secrecin mucosa Obstruccin irreversible . Remodelado bronquial

Obstruccin de pequeas vas y cambios en el parnquima

Historia clnica
1. Sntomas sibilancias disnea opresin torcica tos y expectoracin tenaz 2. Signos sibilancias dificultad respiratoria uso de los msculos accesorios

Predominio nocturno/madrugada Desencadenados por ejercicio, infecciones o alrgenos

Se han descrito 3 fenotipos de sibilancias en nios menores de 5 aos:

Sibilancias tempranas transitorias.

Sibilancias de inicio temprano.

Sibilancias de aparicin tarda/asma.

Sibilancias tempranas transitorias :

Se asocian a prematurez.

Humo de tabaco en el ambiente familiar.

Se postula la presencia de una va area de menor calibre como causa de los episodios de sibilancias. Generalmente superan los sntomas antes de los 3 aos de edad.

Sibilancias de inicio temprano : Generalmente asociadas a episodios de infeccin viral.

En nios sin evidencia o historia familiar de atopa.

Los sntomas suelen persistir durante el perodo escolar y an hasta los 12 aos.
Suelen asociarse a infecciones por virus respiratorio sinsicial en nios por debajo de los 2 aos. Otros virus predominan en nios mayores.

Sibilancias de aparicin tarda/asma: Estos nios tienen asma.

A menudo persiste en la infancia y an en la vida adulta.

Tpicamente tienen historia de atopa . Con la presencia de eczema. Patologa de la va area con caractersticas de asma.

Alrgenos a investigar por sospecha de asma alrgica

Plenes: Gramneas: Phleum pratense, Cynodon dactylon Malezas: Parietaria j., Plantago l.,Salsola k. Artemisia v. rboles: Olea e., Platanus a., Cupressus s.

caros: Dermatophagoides pt., Lepydoglyphus d., Tyrophagus p.

Epitelio de animales: Gato, perro; y segn historia clnica hmster, caballo, conejo, ltex... Hongos: Alternaria a., Cladosporium h., Aspergillus spp

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE SIBILANCIAS EN EL LACTANTE Bronquiolitis Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Reflujo gastroesofgico Cuerpo extrao Infeccin: bronquiectasias Traqueo/broncomalacia Anillo vascular Insuficiencia ventricular izquierda Tumores o quistes mediastnicos

Diagnstico
I. Sospecha clnica II. Confirmacin diagnstica
En el margen de referencia Medida domiciliaria de flujo espiratorio mximo (PEF) Sintomas Asmticos ESPIROMETRA y prueba broncodilatadora Patrn obstructivo Respuesta Broncodilatadora significativa Respuesta Broncodilatadora no significativa

Variabilidad PEF < 20%

Variabilidad PEF > 20%

Prueba teraputica y repetir espirometra Normalizacin del patrn Persistencia de patrn obstructivo

Prueba de broncoconstriccin

Negativa

Positiva
Reevaluacin

Reevaluacin

ASMA
Prick-test a neumoalergenos

III. Diagnstico causal

Clasificacin clnica Nio

Exacerbaciones

Sntomas con ejercicio

Funcin pulmonar
FEV1 < 70% Variabilidad PEF >30%
FEV1 70-80% Variabilidad PEF 20-30%

Persistente Grave
Persistente Moderada Episdica Frecuente Episdica Ocasional

Frecuentes. Sntomas continuos. Sibilancias Actividad diaria y frecuentes ante sueo muy alterados esfuerzo mnimo Frecuentes. Sibilancias >1 vez a la Intercrisis afectan semana tras ejercicio actividad diaria y mnimo sueo

Sibilancias >1 vez a la FEV1 80% Frecuentes > 1cada 4-6 semanas semana tras ejercicio Variabilidad PEF <20% moderado Prueba ejercicio positiva Infrecuentes 1cada 4-6 semanas Sibilancias leves ocasionales tras ejercicio intenso FEV1 80% Variabilidad PEF <20%

Tratamiento agudizacin. Nio y lactante

Oxgeno Gafas nasales o bigotera Mascarilla facial Mascarilla facial con reservorio

Agonista adrenrgico-2 inhalado En inhalador presurizado Con cmara espaciadora Excepcionalmente nebulizado Ms grave, ms dosis, en menos tiempo

TRATAMIENTO
PRUEBA TERAPEUTICA CON BRONCODILATARORES

Salbutamol 2 Puff cada 10 X 5V nebulizacin con B2 c/20 X 3 veces y mantener B2 4veces da x 5 das. Ms Corticoides Inhalados. En casos severos asociar corticoides: Prednisona1-2mg/peso/da/ 5 das. Control AMBULATORIAL Fisioterapia Respiratoria

Agonistas adrenrgicos-2 inhalados

Cantidad por inhalacin
(g)

Tiempo del efecto

(minutos)
Mximo

Inhalador Presurizado
ACCIN CORTA

Polvo seco

Inicio

Duracin

- Salbutamol - Terbutalina - Fenoterol

ACCIN LARGA:

0,1 0,25 0,05

0,5 0,2

3-5 3-5 3-5

60-90 60-90 60-90

180-360 180-360 180-360

- Formoterol - Salmeterol

0,012 0,25

0,009-0,0045 0,5

3-5 20-45

60-90 120-240

660-720 660-720

Dosis equipotenciales estimadas para los esteroides inhalados

Dosis bajas
Beclometasona
Budesonida Fluticasona Flunisolida Triamcinolona Ciclesonida*

200-500 g
200-400 g 100-250 g

Dosis Dosis altas medias 500-1.000 g >1.000 g 400-800 g 250-500 g >800 g >500 g

500-1.000 g 1.000-2.000 g >2.000 g 400-1.000 g 1.000-2.000 g >2.000 g 100-200 g 200-400 g >400 g

Tratamiento de mantenimiento Nio

AA2-CD Esteroides
inh inh

AA2-LD
inh

ARLT
vo

Teofilina Esteroides
vo vo

Persistente Grave Persistente Moderada Episdica Frecuente Episdica Ocasional

a demanda

400-800 g/da

S<50 g/da F<8 g/da

aadir si control aadir si control 75-150 mg/12h insuficiente insuficiente <10 mg/da

a demanda

200-400 g/da

S<50 g/da F<8 g/da

aadir si dosis esteroides inh

a demanda

<200 g/da

alternativa en algunos casos a esteroides inh

a demanda

AA 2-CD = agonista adrenrgico- corta duracin (salbutamol terbutalina) AA 2-LD = agonista adrenrgico- larga duracin (S = salmeterol; F = formoterol) Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast zafirlukast)

TRATAMIENTO

El tratamiento a largo plazo del lactante con ASMA es igual al del nio mayor. Las causas secundarias de obstruccin bronquial se trataran de acuerdo a la etiologa.

Recomendaciones para el adiestramiento de la tcnica de inhalacin correcta

Escoger el dispositivo: - atendiendo a la edad, destreza, preferencias y eficacia clnica Explicar: - explicar las caractersticas del sistema y de la tcnica Demostrar: - como se utiliza Comprobar: - realizacin de la tcnica, por parte del paciente, corrigiendo errores Reevaluar: - controlar la tcnica de utilizacin en las visitas de control

Sistemas de inhalacin en nios

Edad Preferente Alternativa

< 4 aos

Inhalador presurizado con cmara Nebulizador con mascarilla espaciadora y mascarilla facial facial Inhalador presurizado con cmara Nebulizador con mascarilla facial espaciadora Dispensador de polvo seco Nebulizador con boquilla Inhalador presurizado activado por

4 - 6 aos > 6 aos

inspiracin

Inhalador presurizado con cmara espaciadora

PROFILAXIS

Reduccin de caros en domicilio

Utilizar cobertores anti caros para colchn y almohada Lavar semanalmente ropa de cama a 60C Retirar alfombras y moquetas Reducir humedad por debajo del 50% Guardar juguetes en armarios cerrados Aspirar o fregar el suelo, no barrer levantando polvo

Evitar Frmacos
Acido actil saliclico y AINE Betabloqueantes Cocana Contrastes radiolgicos Dipiridamol Herona Frmacos nebulizados: - Pentamidina - Propelentes Nitrofurantona Propafenona Protamina Vimblastina

Informacin y habilidades bsicas que deben conocer los enfermos

Conocer que es una enfermedad crnica que necesita tratamiento a largo plazo, aunque no tenga molestias Conocer la diferencia entre inflamacin y broncodilatacin y entre frmacos controladores y aliviadores Reconocer los sntomas de la enfermedad Usar correctamente los inhaladores Identificar los desencadenantes y saber evitarlos Monitorizar sntomas y flujo espiratorio mximo (PEF)

Reconocer signos y sntomas de empeoramiento

Actuar ante el deterioro para prevenir crisis