MANEJO ACTUAL DE LA PANCREATITIS AGUDA EN UCI

Dr. Gabriel Gonzlez Sosa. Especialista de 1er.Grado en Ciruga General.

DEFINICION

Cambridge (1984) y Marsella (1988) : Se defini a la pancreatitis aguda como cualquier episodio con caractersticas clnicas de inflamacin aguda del parnquima pancretico, sea cual fuere el estado morfolgico o funcional de la glndula antes o despus del ataque. (definicin anatmica).

CLASIFICACION

Atlanta, EE.UU (1992) : Sistema de clasificacin basado en la clnica (Bradley E.: Arch Surg 128:586-1993) . Pancreatitis aguda . Pancreatitis aguda severa (PAS). Pancreatitis aguda leve (PAL). Colecciones fluidas agudas . Necrosis pancretica. Pseudoquiste agudo. Absceso peripancretico

Pancreatitis aguda severa (PAS). La PAS se caracteriza por la presencia de necrosis parenquimatosa, necrosis de la grasa retroperitoneal, fallo sistmico, un cuadro clnico tormentoso y el desarrollo de complicaciones potencialmente letales. Afecta al 20 al 25% de los pacientes que desarrollan una pancreatitis. Se considera que un paciente es portador de PAS si presenta alguno de los siguientes criterios:
1. Fallo orgnico con uno o ms de los siguientes criterios: shock (presin arterial sistlica <90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg), insuficiencia renal (creatinina srica > 2 mg/dl luego de la hidratacin) y sangrado gastrointestinal (> 500 ml en 24 horas) 2. Complicaciones locales tales como necrosis, pseudoquistes o abscesos 3. Al menos 3 de los criterios de Ranson (ver ms adelante) 4. Al menos 8 de los criterios del APACHE II. Se ha comprobado que la falla orgnica que se presenta en la primera semana, si se resuelve dentro de las 48 horas, no es un indicador de un ataque severo de pancreatitis aguda.

CURSO Y POSIBILIDADES EVOLUTIVAS DE LA PANCREATITIS AGUDA.

COMIENZO

PANCREATITIS AGUDA

Da 1-4

LEVE

GRAVE (NECROTIZANTE -10 A 20%)

Da 6-21

RESOLUCIN SIN COMPLICACIONES

NECROSIS ESTRIL (60%)

NECROSIS INFECTADA (40%)

SEMANA 4-7

PSEUDOQUISTE

ABSCESO (3-4%)

ETIOLOGIA

La litiasis biliar ( 70% de los casos segn Diehl y col.) Alcoholismo (Olsen y col.) Los traumatismos cerrados del abdomen, as como la ciruga abdominal, en particular la exploracin de la va biliar. La litotricia extracorprea (0.03-3%). Como complicacin de una CPRE. Secundaria a un transplante de rganos.(alta mortalidad). La hipertrigliceridemia marcada (nivel de TG superior a los 1.000 mg/dl y ms frecuente an es el tipo V de dislipidemia. Infecciosa : El virus de la parotiditis y otras como: V.I.H , el citomegalovirus, la fiebre tifoidea, la salmonelosis y la leptospirosis. Drogas : Ej: azatioprina, diurticos tiacdicos, fursemida, sulfas, metronidazol, tetraciclina, eritromicina, estrgenos . Miscelneas : Ej T pancreticos o ampulares, cuerpos extraos obstruyendo la papila, coledococele, hipertensin del esfnter de Oddi, enfermedad de Crohn, hemlisis intravascular aguda, lupus sistmico, etc. Idioptica (15 - 25% de los casos .

POSIBLES FACTORES MEDIADORES DE LA INJURIA E INFLAMACIN EN LA PANCREATITIS AGUDA

LESIN PRIMARIA DE LAS CLULAS ACINARES

LIBERACIN DE ENZIMAS ACTIVAS

LIBERACIN DE MEDIADORES SOLUBLES (TNFA, IL-1, PAF ) ACTIVACIN DE SISTEMAS HUMORALES (kininas, fibrinolisis, complemento) DAO ENDOTELIAL

Activacin de granulocitos y macrfagos

Liberacin de proteasas e hidrolasas lisosomales, liberacin de radicales libres de oxgeno

Cambios vasculares Aumento de la permeabilidad- Isquemia

LESIN TISULAR DIFUSA Y FALLA PLURIPARENQUIMATOSA

CUADRO CLINICO

Dolor abdominal . Vmitos. Signos fsicos : Varian en su localizacin, extensin, intensidad y calidad, todo ello en relacin con la zona pancretica interesada, la gravedad y naturaleza de los hallazgos patolgicos, el estado del ataque, la presencia, extensin o ausencia de peritonitis, ileo o ascitis, la participacin de otros rganos abdominales, etctera. Ej: - El espasmo de los msculos abdominales. - Percusin del abdomen ( timpanismo o matidez ). - Disminucin de los ruidos intestinales. - Presencia de febrcula . - Taquicardia . - Disnea y ortopnea , distensin abdominal, ascitis, derrame pleural, atelectasia pulmonar o condensacin, hipovolemia y shock ( en formas graves). - En ocasiones aparecen signos cutneos y subcutneos (signo de Grey-Turner y signo de Cullen: equimosis periumbilical).

EXAMENES DE LABORATORIO

Determinaciones enzimticas : La determinacin de amilasemia y amilasuria

, elevacin de la

lipasa (especfica).

Hemograma. ( Leucocitosis , Hb y Hto generalmente superan las cifras normales, a causa de la hemoconcentracin). Bilirrubinemia y calcemia ( hipocalcemia = gravedad). Hiperglicemia y glucosuria (inconstante). Incremento de la urea y la creatinina plasmticas (11-20% de los pacientes). Marcadores de necrosis (Determinacin de la protena C reactiva, la alfa1 antitripsina y la alfa2 macroglobulin . Examen del lquido peritoneal ( si se constata presencia de este ).

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Radiografas simples Radiografa de abdomen : - Puede haber presencia de una opacidad prevertebral, colocada trasversalmente sobre L1-L2 . - Ileo segmentario ocasional, es muy raro el neumoperitoneo. Radiografa de trax : - Sobreelevacion del hemidiafragma izquierdo y no siempre derrame pleural o atelectasias basales en el mismo lado. En los casos severos se puede reconocer un infiltrado alveolar difuso que sugiere un sndrome de dificultad respiratoria aguda. Ecografa abdominal y la endoultrasonografa (EUS). TAC RMC.

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO El diagnstico de la pancreatitis aguda se basa en el cuadro clnico, hiperamilasemia y evidencia morfolgica de inflamacin pancretica. Esta ltima puede ser demostrada mediante mtodos por imgenes (ecografa y/o TAC), ciruga o anatoma patolgica. La obligatoriedad de la presencia de los tres criterios para definir el ataque es especialmente til para aumentar la especificidad diagnstica.

COMPLICACIONES

Complicaciones sistmicas precoces (Asociadas a fallo multirgano) Shock, IRA, Encefalopata, Insuficiencia renal aguda , complicaciones metablicas). Complicaciones intermedias (Debido a
fenmenos locales entre la 2da 5ta semana posterior al ataque agudo). - Necrosis pancretica y peripancretica. - Abscesos y pseudoquistes pancreticos y sus complicaciones (fstulas ) . Complicaciones tardas: -Hemorragia local , Ascitis pancretica,etc.

INDICES DE SEVERIDAD (PREDICTIVOS)

1.- Ramson(1977) A la Admisin. - Edad > 55 aos. - Leucograma >16000. - Glicemia >200mg/dl. -DHL >350 U.I/ L. - TGO >250 U:S:F%

Despus de 48 horas. - Cada del hematocrito > 10%. - BUN > 5mg%. - Calcio srico < 8mg/100ml. - PaO2 < 60mmHg. - Dficit de base > 4mEq/L. - Secuestro de lquido de ms de 6 litros. 2.- Otros Ej: Imrie (1978), Banks( 1983), Apache II (1985) , Baltazar(1994) , este ltimo basado en los resultados imagenolgicos encontrados en la TAC. A.- Pancreas normal. B.- Aumento difuso o local del pncreas. C.- Cambios inflamatorios pancreticos y peripancreticos leves. D.- Colecciones lquidas en una localizacin ( + frecuente perirenal anterior). E.- Dos o ms colecciones lquidas cerca del pncreas y/o gas en o adjunto al mismo.

TRATAMIENTO

HISTORIA DEL TRATAMIENTO ( MEDICO vs QUIRRGICO) 1886 Seen (Quirrgico). 1894 Fitz (Mdico). 1894 Korte ( Quirrgico). 1934 Mckelson , 1938 Nordman y 1948 Paxton (Mdico). 1963 Watts (Quirrgico). Actualmente el consenso es de que adems del tratamiento mdico se debe valorar en ciertos momentos y condiciones el tratamiento quirrgico , con la buena suerte de que hoy disponemos de otros medios como los endoscpicos para el abordaje quirrugico.

TRATAMIENTO

Principios generales del tratamiento: 1.- Garantizar el aporte de lquidos y electrlitos con una hemodinamia correcta. 2.- Aliviar el dolor. 3.- Garantizar una nutricin adecuada. 4.- Controlar la secrecin exagerada de enzimas pancreticas. 5.- Evitar y controlar la infeccin. 6.- Tratar la causa etiolgica . 7.- Medidas futuras para evitar la transformacin de formas leves a severas.

TRATAMIENTO

Tratamiento mdico(Consenso Internacional , Nueva York, Abril/06) Ingreso en UCI para todos los pacientes que reunan los criterios de admisin y para los propensos a rpido deterioro (ancianos, pacientes con formas agudas graves , etc.) Atencin por un equipo multidisciplinario lidereado por un intensivista que incluya cirujanos, radilogos , endoscopistas y acceso rpido a un equipo para hacer CPRE. Alivio del dolor ( NO MORFINA , USO DE NTIESPASMDICOS). Aspiracin nasogstrica. Optimizacin hemodinmica Cuidados respiratorios (Evitar la insuficiencia respiratoria aguda) . Uso de antibiticos . Uso de anticidos y bloqueadores H2. Soporte nutricional (Nutricin Parenteral Total vs Nutricin Enteral). - Gasto energtico aumentado (Estricto uso de los hidratos de carbono , aporte de lpidos en pocas cantidades ( 2g/Kg/da) no produce alteraciones metablicas y administrar cantidades suficiente de aminocidos enriquecidos con Glutamina ( segn balance nitrogenado), iniciar la nutricin enteral una vez que desaparezca el ileo paraltico y se restablesca el trnsito intestinal.

TRATAMIENTO

Drogas para frenar la funcin pancretica : Atropina, somatostatina (octeotride), el 5 Fluoracilo. - Uso de un bloqueador de IL- 1(en fase experimental). TRATAMIENTO QUIRRGICO. 1.- Propsitos: - Duda diagnstica.
- Tratar la etiologa. - Eliminar sustancias txicas - Accin sobre la glndula y tejidos vecinos. Opciones para llevar a cabo los propsitos anteriores: - Ciruga convencional . - Ciruga laparoscpica. - Endoscopia intraluminal y CPRE. - Abordaje percutneo asistido con US o TAC.

TRATAMIENTO

Dilema Actual & Necrosectoma vs Reseccin pancretica.

Tratamiento quirrugico de las complicaciones + frecuentes: Absceso pancretico: Drenaje percutneo ( Tratamiento de eleccin). Pseudoquiste del pncreas: Tratamiento quirrgico solo si est complicado , en caso de : infeccin , hemorragia , ruptura o si se considera maligno , el drenaje puede ser por va: endoscpica, percutnea o quirrgica. Fstula pancretica: Tratamiento quirrgico en la internas y uso de Somatostatina o syu forma sinttica (Octreotide)en las externas.

MUCHAS GRACIAS.