ALTERACIONES RENALES DURANTE EL EMBARAZO

JORGE LUIS OTERO CANCHILA

Presentado a: DR. FARID SESIN, GinecologoOncologo

UNIVERSIDAD METROPOLITANA- CIENCIAS DE LA SALUD 2013

MODIFICACIONES RENALES Y DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO.

MODIFICACIONES RENALES Y DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO. (CAMBIOS ANATOMICOS).

Hipertrofia y dilatacin de la vasculatura. Incremento del contenido de agua.

RION

El urter, la pelvis y los clices renales se dilatan en el 90% de las gestantes.

Factores hormonales y mecnicos (utero gravido, 2 semestre).

MODIFICACIONES RENALES Y DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO. (CAMBIOS ANATOMICOS).

Cambios en el tono y peristaltismo del sistema colector.

ESTASIS URINARIA

REFLUJO

ALTERCINES RENALES

RION

TAMAO 1CM

Proteinuria : <300mg /24 hrs

SODIO: reabsorcin tubular por aumento de la aldosterona

Glucosuria : mayor filtracin tubular.

UREMIA: menor valor alas 24 sem (2-3 mg/dl) y luego aumenta reabsorcin tubular.

CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA DE LAS VAS URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO.

ALTERCINES RENALES

HIDRONEFROSIS E HIDROURETERES

Compresin uterina

Mayor al lado derecho

Accin de progesterona Tortuosidad de ureteres: obstruccion Peristalsis ureteral

ALTERCINES RENALES

HIDRONEFROSIS E HIDROURETERES

MODIFICACIONES RENALES Y DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO. (CAMBIOS ANATOMICOS).

VEJIGA

Disminucin del tono muscular

Incremento capacidad, lo que disminuye el vaciamiento y favorece el reflujo de orina.

MODIFICACIONES RENALES Y DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO. (CAMBIOS FUNCIONALES).

Filtracin glomerular 30 50%. Flujo plasmatico renal 80% (2 trimestre) y 60% (3 trimestre).

Excrecin de bicarbonato lo que aumenta PH de la orina.

Favorece la multiplicacin de bacterias

Reabsorcin de Na+ Aumentanto el Na+ corporal y la retencin de liquido.

MODIFICACIONES RENALES Y DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO. (CAMBIOS FUNCIONALES).

Reabsorcin glucosa, aminocidos y microglobulinas, lo que explica la glucosuria y perdida de proteinas en la gestante normal.

La mdula renal, con este nuevo ambiente hipertnico, impide la migracin de leucocitos, la fagocitosis y la activacin del complemento. (Asintomtica)

IVU EN EL EMBARAZO
Complicacin mdica ms frecuente durante la gestacin con
repercusin importante tanto para la madre como para la evolucin del embarazo

ESTASIS URINARIA

Es la invasin, proliferacin de bacterias en el aparato urinario (rin, urteres, vejiga, uretra) que desencadena una respuesta inflamatoria de la mujer grvida.

Un 15% de las mujeres han tenido al menos una infeccin urinaria en el transcurso de sus vidas.

El embarazo determina un aumento de hasta el 2 al 3% de riesgo de desarrollar una IVU.

Presenta morbilidad tanto para la madre como para el feto ( parto pretrmino, peso bajo al nacer y ruptura prematura de membranas)

ETIOLOGIA

Flora intestinal y vaginal

Contaminacin de uretra
E. coli, Klebsiella, Proteus, , enterobacter, Staphylococcos saprophiticus y Streptococcus B

TIPOS DE MUESTRA

Puncion suprapubica Cateter vesical Miccion espontanea

ETIOPATOGENIA
FACTORES DEL MICROORGANISMO
Se adhiere a la mucosa euroepitelial

Lipido A

Peptido O

Peptido K

Fiebre

Inflamacion

Disminucion del peristaltismo uretral

Resistencia bacteriana

ETIOPATOGENIA
FACTORES DEL HUESPED
Via Ascendente
Desde el ureter, vejiga a los riones Es la mas comun

Via hematogena
En pacientes inmunosuprimidos

Via Linfatica
No esta muy documentada

Via Directa
Fistula rectovaginal

METODOS PARA EVALUAR LA ENFERMEDAD RENAL DURANTE EL EMBARAZO

Uroanlisis Pruebas de funcin renal Ecografa renal Biopsia renal

IVU EN EL EMBARAZO CLASIFICACIN

IVU

BAJAS

ALTAS

Bacteriuria asintomtica

Cistitis

Pielonefritis

BACTERIURIA ASINTOMATICA
Del 2 al 11% en el embarazo. Entre el 20 y el 40% no tratada desarrolla PNA
Historia previa de IU, actividad sexual. Multiparidad y patologas no tratadas. Edad gestacional avanzada, diabetes mellitus.

INCIDENCIA

FACTORES DE RIESGO

ETIOLOGIA
80

a 90% Escherichia coli ; Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis, enterococos, Pseudomonas, Citrobacte

DIAGNOSTICO
Parcial de orina con

urocultivo:

Dos urocultivos positivos: con 100000 o mas UFC/ml con el mismo germen. The American Collage of Obstetrics and Ginecology recomienda el Cultivo de orina en la 1 consulta prenatal.

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Pielografa

ascendente tres meses despus del parto, mostrando gran destruccin del sistema de clices derechos debido a infeccin asintomtica de larga duracin.

TRATAMIENTO
TTO ambulatorio segn antibiograma Aumento de la ingesta hdrica y frecuencia de la miccin Acidificacin de orina con Vitamina C 1gr/da

TRATAMIENTO
Segn antibiograma durante 10 das Emprico
Ampicilina 500mg c/ 6h o Amoxicilina 250-500mg c/8h O con cefalosporinas de primera generacin como cefalexina 250- 500mg c/ 6h.

Nitrofurantona

(100mg antes de acostarse durante 10 das) recadas todas las noches durante el resto del embarazo.

CISTITIS Y URETRITIS
Presencia de sntomas urinarios bajos y bacteriuria significativa en el urocultivo. ETIOLOGIA: E. coli, Herpes simplex, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorroheae.

Pacientes diabticas o inmunosuprimidas puede encontrarse la Candida albicans.

MANITESTACIONES CLINICAS

CISTITIS:

Disuria Dolor suprapbico Sin fiebre y sin evidencia de enfermedad sistmica

URETRITIS: Urgencia miccional, Poliaquiuria, Piuria.

CISTITIS Y URETRITIS
DIAGNOSTICO
Clnico y Uroanlisis

Sedimento urinario: piuria, bacteriuria;

Urocultivo es positivo
Hacer Dx diferencial con vaginitis

TRATAMIENTO
Aporte hdrico adecuado,

vaciamiento frecuente de la vejiga Paciente muy sintomtica: cefalexina 500 mg c/ 6 h o nitrofurantona 100mg c/ 8 h por 10 das. Sintomatologa leve: segn urocultivo. Profilaxis: luego de 2 episodio (NTF, cefalexina).

PIELONEFRITIS AGUDA
Infeccin del tracto urinario que compromete el parnquima renal

Se presenta con mayor frecuencia en el segundo y tercer

trimestre del embarazo. Es unilateral y afecta con mayor frecuencia al rin derecho, pacientes jvenes.

ETIOLOGIA
Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter y

Proteus mirabilis.
75-90% bacterias tienen adhesinas de fimbrias

para

adherirse al uroepitelio.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Inicio brusco sntomas sistmicos: fiebre > 40C Hipotermia Anorexia, Nuseas, vmitos
Dolor

costo-vertebral a nivel lumbar. Tenesmo vesical Disuria Poliaquiuria Constipacin.

ALTERACIONES SISTEMICAS
Alteraciones renales:
Disminucin de la filtracin glomerular Aumento de la creatinina

Alteraciones hematolgicas:
Anemia, plaquetopenia, hemlisis (por accin de la endotoxina sobre la membrana eritrocitaria).

Alteraciones pulmonares:
Disminucin de la fibronectina y saturacin de oxgeno hasta el sndrome de dificultad respiratoria del adulto

Choque sptico

DIAGNOSTICO
CLINICO ANALISIS DE ORINA:

Macroscpicamente la orina turbia, a veces con hematurias francas.

Microscpicamente se pueden presentar clulas rojas,

leucocitos, moldes de clulas blancas.

El hemograma muestra una formula leucocitaria sptica.

DIAGNOSTICO

El urocultivo es positivo con >100.000 UFC/ml o 20.000-50.000

UFC/ml.

Puede haber ligera elevacin del BUN y creatinina srica.

El hemocultivo se realiza en presencia de escalofros y fiebre DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Parto prematuro Corioamnionitis Apendicitis Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

TRATAMIENTO
Hospitalizar Hidratacin intravenosa Control signos vitales, diuresis, vigilar la actividad uterina (PP) y

el bienestar fetal
Exmenes: sedimento orina, urocultivo, recuento glbulos blancos,

electrolitos, pruebas defuncin renal, antibiograma.

TRATAMIENTO MEDICO
Ampicilina 1-2 g IV c/6 h durante las primeras 24 a 48 horas

continuando por va oral 500 mg c/6 h.

Segunda eleccin:
Cefalosporinas: Cefazolina 1 gr c/ 8 hrs IV . Buena respuesta a Cefazolina: cefradina VO 24-48h

afebril, por 12 -

14 das.
Aminoglucsidos con monitorizacin estricta de la creatinina.

Gentamicina 3-5 mg/ kg/ da por 10 das.

TRATAMIENTO
Si no hay mejora clnica en 24 - 72 h y se descart resistencia, buscar: Obstruccin del tracto urinario.

Manejo obstruccin: Sonda ureteral en doble J revierte obstruccin en la mayora de los casos. Nefrostoma percutnea. Extirpacin quirrgica de los clculos.

BIBLIOGRAFIA
Orientacion de la paciente gineco-obstetrica, 2 edicion. Fundamentos de ginecologia S.E.G.O. Ginecologia Gonzalez-Merlo http://med.unne.edu.ar/revista/revista155/6_155.pdf Diccionario Mosby

GRACIAS