EVALUACIN INICIAL

Para

el diagnstico y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente cuando ingresa al servicio de urgencias, el tiempo es esencial. Es necesario seguir un esquema ordenado, rpido, sencillo, fcil de recordar y de aplicar.

EVALUACIN INICIAL
Este

esquema ha sido difundido por el Colegio Americano de Cirujanos a travs del Curso Advanced Trauma Life Support (ATLS), se conoce como Evaluacin Inicial y comprende tres fases:
I.

Revisin Primaria II. Resucitacin III. Revisin Secundaria

EVALUACIN INICIAL
Si bien a continuacin se separan estas tres fases con fines didcticos, en la prctica estos procesos se llevan a cabo en forma simultnea y se repiten cclicamente. La Revisin Primaria y Secundaria deben repetirse con frecuencia durante el proceso de atencin, con el fin de detectar cualquier condicin de deterioro del paciente y establecer su tratamiento inmediato.

EVALUACIN INICIAL

Su objetivo es evaluar de una forma rpida y precisa las funciones vitales y de inmediato proceder al tratamiento de cualquier lesin que amenace la vida. Utiliza la nemotecnia (inicialmente en ingls) A, B, C, D, E y comprende: A. Va Area con control de la columna cervical. B. Respiracin y Ventilacin. C. Circulacin con control de la hemorragia. D. Dao neurolgico. E. Exposicin del paciente con prevencin de la hipotermia.

I Y II REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN

EVALUACIN INICIAL
La

secuencia A, B, C, D, E debe seguirse estrictamente; slo cuando se ha evaluado y tratado completamente A, se procede a evaluar y tratar la respiracin o punto B, y as sucesivamente. Si durante esta secuencia ocurre un deterioro en uno de los pasos anteriores, el proceso deber comenzar de nuevo.

EVALUACIN INICIAL
Aunque

los mecanismos del trauma y las caractersticas anatmicas y fisiolgicas del nio son diferentes de las del adulto y requieren estudio especial, las prioridades de evaluacin y manejo continan siendo las mismas. En la mujer embarazada tambin existen cambios anatmicos y fisiolgicos que modifican el manejo, pero al igual que en el nio y el adulto las prioridades son exactamente iguales.

EVALUACIN INICIAL
Durante

la Revisin Primaria el mdico no utiliza otro recurso diagnstico que sus sentidos: est atento, observa, palpa, y escucha; no emplea el laboratorio ni las imgenes.

EVALUACIN INICIAL
A.

VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

la primera prioridad consiste en lograr una va area permeable y segura, que permita suministrar oxgeno y asegurar que llega a los pulmones para un adecuado intercambio gaseoso. Debe suponerse que todo paciente traumatizado tiene lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.

EVALUACIN INICIAL
A.

VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

DIAGNSTICO DE LA VA AREA : Para el diagnstico de compromiso de la va area hay que tener en cuenta dos situaciones.
los

pacientes que presentan obstruccin ya establecida, con la sintomatologa correspondiente aquellos que tienen el riesgo de desarrollarla.

EVALUACIN INICIAL
A.

VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

DIAGNSTICO DE LA VA AREA : Signos de Obstruccin de la Va Area:
Agitacin. Alteracin

de la conciencia. Retracciones intercostales y empleo de los msculos accesorios. Respiracin ruidosa: estridor o ronquidos.

EVALUACIN INICIAL
A.

VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

DIAGNSTICO DE LA VA AREA : Pacientes con Riesgo de Obstruccin de la Va Area:
Paciente

inconsciente con trauma craneoenceflico. Paciente bajo efectos de drogas o alcohol. Trauma maxilo-facial severo. Trauma cervical. Trauma torcico. Negativa para acostarse en decbito supino.

EVALUACIN INICIAL
A.

VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

MANEJO DE LA VA AREA Medidas iniciales:
inmediata

de oxgeno la remocin de detritus, vmito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraos que puedan obstruir la va area superior. La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un aspirador, preferiblemente rgido, se limpia completamente.

EVALUACIN INICIAL
A.

VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

MANEJO DE LA VA AREA Medidas de mantenimiento: en pacientes
con

compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia atrs y obstruye la hipofaringe. elevacin anterior del mentn levantamiento de la mandbula desde los ngulos maxilares o el empleo de cnulas naso u orofarngeas. El uso de cnulas nasofarngeas debe evitarse cuando se sospecha fractura de la lamina cribiforme (existencia de equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia), por el riesgo de producir lesin cerebral. No se utilizan cnulas orofarngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vmito y broncoaspiracin.

EVALUACIN INICIAL
A.

VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

MANEJO DE LA VA AREA Va Area Definitiva: Existen tres formas de conseguirla y la escogencia de una u otra depende de cada situacin clnica articular:
1. Intubacin orotraqueal: 2. Intubacin nasotraqueal: 3. Va area quirrgica: La traqueostoma es un procedimiento complejo, con alta incidencia de complicaciones; por esta razn su empleo durante la fase inicial de manejo del paciente traumatizado ha sido abandonado.

EVALUACIN INICIAL

B. VENTILACIN

DIAGNSTICO DE LA VENTILACIN
Buscar heridas Palpar el trax

Inspeccionar la simetra de la caja torcica La amplitud de movimientos de ambos hemitrax

y distensin de las venas del cuello para identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutneo, y el cuello para establecer la posicin de la traquea Percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del trax Auscultar la calidad y simetra de los ruidos respiratorios.
En

esta fase el esfuerzo del mdico debe dirigirse a excluir el diagnstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado: Neumotrax a tensin. Neumotrax abierto. Trax inestable con contusin pulmonar.

EVALUACIN INICIAL
B.

VENTILACIN

DIAGNSTICO DE LA VENTILACIN En esta fase el esfuerzo del mdico debe dirigirse a excluir el diagnstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado:

Neumotrax a tensin. Neumotrax abierto. Trax inestable con contusin pulmonar.

EVALUACIN INICIAL
B.

VENTILACIN
Se

MANEJO DE LA VENTILACIN
debe verificar la permeabilidad de la va area y continuar el suministro de oxgeno. Si existe neumotrax a tensin, debe tratarse de inmediato mediante la colocacin de una aguja en el tercer espacio intercostal sobre la lnea medio clavicular y a continuacin colocar un tubo de trax en el quinto espacio intercostal con lnea axilar media. Un neumotrax abierto debe convertirse en neumotrax cerrado cubriendo el defecto con un apsito que se fija con esparadrapo en tres lados, dejando uno libre; luego se coloca un tubo de trax en el sitio sealado.

EVALUACIN INICIAL
C.

CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

DIAGNSTICO DE LA CIRCULACIN
La

evaluacin del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos sencillos: 1. Estado de conciencia 2. Color de la piel 3. Examen de las venas del cuello 4. Pulsos

EVALUACIN INICIAL
C.

CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

MANEJO DE LA CIRCULACIN
El

manejo del compromiso circulatorio del paciente traumatizado tiene dos componentes esenciales: Restitucin de la volemia Control de la hemorragia
Hemorragia externa. Trax. Abdomen. Pelvis. Fracturas de huesos largos.

Sonda

vesical Sonda gstrica:

EVALUACIN INICIAL
D.

DAO NEUROLGICO
establecer

La Revisin Primaria termina con una rpida evaluacin neurolgica

el estado de conciencia el tamao y la reaccin de las pupilas Debe comprobarse si el paciente est alerta si hay respuesta a estmulos verbales o solamente a estmulos dolorosos o si est inconsciente. La calificacin en la Escala de Coma de Glasgow se lleva a cabo durante la evaluacin secundaria.

EVALUACIN INICIAL

D. DAO NEUROLGICO

Escala de Coma de Glasgow: permite establecer una medida del estado de conciencia. Se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es el resultado de la sumatoria de tres componentes: a. Apertura Ocular: se califica de 1 a 4 puntos. No se evala cuando los ojos estn cerrados por edema. Espontnea (normal): 4. Al llamado: 3. Al dolor: 2. Ninguna respuesta: 1. b. Respuesta Verbal: se califica de 1 a 5 puntos. No se evala cuando el paciente no puede hablar (por ejemplo, por intubacin): Orientado: 5. Conversacin confusa: 4. Lenguaje Incoherente: 3. Sonidos Incomprensibles: 2. Ninguna respuesta: 1. c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a 6. Evala la mejor respuesta motora de cualquiera de las extremidades: Obedece rdenes: 6. Localiza un estmulo doloroso: 5. Retirada ante el estmulo doloroso: 4. Flexin anormal (decorticacin): 3. Respuesta en extensin (descerebracin): 2. Sin movimiento: 1.

EVALUACIN INICIAL
D.

DAO NEUROLGICO

La alteracin de la conciencia puede ser debida a hipoxia cerebral consecuencia de traumatismo craneoenceflico. Por esta razn, ante un paciente con cambios de conciencia deben reevaluarse frecuentemente el estado de la va area, la ventilacin y el compromiso hemodinmico. Para hacer diagnstico de alteracin de la conciencia secundaria a intoxicacin, siempre deben excluirse primero las causas mas frecuentes:
hipoxia

cerebral trauma craneoenceflico.

EVALUACIN INICIAL
D.

DAO NEUROLGICO
Tamao Simetra la

El examen de las pupilas se limita durante la revisin primaria a evaluar:

respuesta a la luz Toda asimetra en el dimetro pupilar mayor de 1mm se considera anormal.

EVALUACIN INICIAL
E.

EXPOSICIN DEL PACIENTEY PREVENCIN DE LA HIPOTERMIA

El paciente debe desvestirse completamente Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia. Lo ideal, y tal vez la mejor medida en la prevencin de la hipotermia, es la administracin de las soluciones electrolticas tibias (39C). Para ello puede utilizarse un horno microondas que permita calentar los lquidos hasta alcanzar esta temperatura. La sangre y sus derivados no se deben calentar por este sistema.

REVISION SECUNDARIA
Cuando est completa la Revisin Primaria, iniciada la Resucitacin y los parmetros del ABC se encuentran controlados, se comienza la Revisin Secundaria. La Revisin Secundaria comprende cuatro aspectos:
Reevaluacin frecuente del ABC. Anamnesis. Examen fsico. Estudios diagnsticos.

REVISION SECUNDARIA
CRANEO

Indicar al paciente abrir y cerrar la boca. Poner puntas de los dedos sobre el masetero y ordenar que lo mueva con fuerza. Palpar directamente arco zigomtico y nariz. Examinar cuero cabelludo y buscar tumefacciones y contusiones Colocar las manos a uno y otro lado de la cabeza, haciendo presin. En cualquiera de las maniobras, la presencia de dolor o queja del paciente, debe sospecharse fractura.

REVISION SECUNDARIA
MAXILO-FACIAL

El tratamiento del traumatismo maxilo-facial que no ocasiona obstruccin de la va area o hemorragia importante puede diferirse hasta que se haya estabilizado completamente el paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial en detectar aquellos casos que durante su evolucin tienen el riesgo de presentar compromiso de la va area para manejarlos precozmente.

REVISION SECUNDARIA
CUELLO

El examen del cuello se completa inspeccionando

la

simetra la existencia de hematomas o signos de sangrado la presencia de heridas que atraviesen el platisma el estado de las venas del cuello palpando la posicin de la trquea la existencia de enfisema subcutneo las caractersticas de los pulsos finalmente, auscultando los trayectos vasculares en bsqueda de soplos. Se solicita al paciente que gire el cuello de un lado a otro. Indicar al paciente que levante la cabeza. Colocar la mano en la base del crneo y ordenar que presione hacia abajo.

REVISION SECUNDARIA
COLUMNA

En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de los hombros debe suponerse que existe lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones seos o signos neurolgicos no la excluye. La nica manera de descartarla es un estudio radiolgico completo que incluya proyecciones anteroposterior y lateral y otras transorales o transxilares que permitan examinar completamente las siete vrtebras cervicales y la primera torcica. Mientras esta lesin se descarta, el paciente debe permanecer con un collar semirgido tipo Filadelfia. En caso de tener que retirarlo, debe mantenerse con inmovilizacin manual que limite cualquier movimiento de la cabeza.

CERVICAL

REVISION SECUNDARIA

TRAX
Se inspecciona la simetra de la caja torcica la amplitud de los movimientos respiratorios Decir al paciente que aspire profundamente. Si hay dolor presionar a lados opuestos equidistantemente al punto de dolor. se exploran heridas o segmentos costales con respiracin paradjica se palpa buscando crepitacin secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutneo se percute para identificar zonas de matidez o hiperresonancia finalmente se ausculta la simetra caractersticas de los ruidos respiratorios la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardacos.

REVISION SECUNDARIA
COLUMNA
El

examen de la columna se completa inspeccionando

la simetra la existencia de hematomas o signos de sangrado Se pasa la mano por debajo del dorso. Cerrar ligeramente la mano en forma de copa para levantar el trax. Deslizar los dedos hacia abajo presionando los procesos espinosos para identificar, puntos de dolor o ngulos anormales En la regin dorsolumbar la presin de los dedos puede elevar la columna y revelar cifosis dolorosa.

REVISION SECUNDARIA

ABDOMEN

En el examen abdominal, como en el del trax deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior. Adems, el examen de la parte baja del trax y los glteos. En la inspeccin se investigan
Contusiones Laceraciones

Equimosis heridas se observa su contorno se palpa buscando fracturas de los ltimos arcos costales zonas de dolor defensa muscular signos de irritacin peritoneal se percute para identificar reas de matidez o de dolor que

sobre la existencia de irritacin peritoneal finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales.

alertan

REVISION SECUNDARIA
PELVIS

Se inspecciona la simetra de la Pelvis Si hay dolor presionar ambas crestas iliacas entre s en sentido lateral y anteroposterior. Cerrar el puo y se coloca entre las rodillas del paciente, indicndole que las junte.

REVISION SECUNDARIA
MSCULO-ESQUELTICO

El examen del aparato msculo-esqueltico incluye la inspeccin palpacin de las extremidades:

contusiones heridas deformidades dolor

sospechar fracturas sobre el pubis y las crestas ilacas para examinar la pelvis y las articulaciones que se presuman lesionadas. La evaluacin de las extremidades incluye:
los pulsos color perfusin temperatura de la piel

a fin de establecer la integridad del sistema vascular.

REVISION SECUNDARIA
MSCULO-ESQUELTICO

Miembros
Brazos Manos

superiores

Indicar al paciente que realice movimientos

Dedos

Traccionar cada dedo Asir la mano, como si fuera un apretn de saludo, y decir que tuerza el brazo primero tenindolo recto y luego en flexin parcial. Si hay dolor, especificar el sitio y explorar detenidamente.

REVISION SECUNDARIA
MSCULO-ESQUELTICO Miembros inferiores
Piernas Pies Dedos

Indicar al paciente que realice movimientos

Traccionar cada dedo Juntarle los pies al paciente con las manos, pedirle que gire hacia fuera, contra resistencia, despus invertir el proceso Asir los pies por la parte de adelante y pedirle que los haga girar hacia adentro, contra presin. Si hay dolor, especificar el sitio y explorar detenidamente.

REVISION SECUNDARIA
ESTUDIOS

DIAGNSTICOS

Cuando

se completa el examen fsico, se han asegurado y reevaluado los parmetros del A B C y la estabilidad del paciente lo permite, se procede con los estudios diagnsticos como radiografas, lavado peritoneal, ecografa abdominal, tomografas, y otros.

REVISION SECUNDARIA

Extremidades

Palpar detectando

Las fracturas se alinearn se inmovilizarn siempre comprobando la presencia de pulso, colocando traccin blanda adems en las fracturas de fmur. Nos abstendremos de manipular las fracturas luxaciones, esperando la decisin del traumatlogo. Si el paciente est consciente
exploraremos miembro por miembro la motilidad y la sensibilidad, descartando lesiones neurolgicas, tanto a nivel medular como perifrico la palpacin de todos los pulsos perifricos para sospechar, entre otras lesiones, una posible rotura artica.

Heridas fracturas la presencia o ausencia de pulsos perifricos.

Por ltimo, se observar la espalda del paciente

empleando el mtodo menos lesivo segn las lesiones apreciadas siendo lo mejor hacerlo en bandeja con gra porttil.

REVISION SECUNDARIA

La evaluacin de todo paciente traumatizado debe incluir tres radiografas:

Columna cervical que incluya las siete vrtebras cervicales y la primera torcica. Una radiografa de columna cervical normal no excluye ninguna lesin y, por lo tanto, la inmovilizacin cervical debe mantenerse hasta tener una valoracin especializada del paciente. El mdico de urgencias coloca collares cervicales, no los retira.

Trax: ante la evidencia de neumotrax a tensin, neumotrax abierto o trax inestable, la prioridad es lograr ptimo intercambio gaseoso mediante una adecuada expansin pulmonar. La radiografa se realiza una vez que se haya completado este objetivo durante la resucitacin. Pelvis: es de gran ayuda para comprobar la existencia de lesin traumtica de la pelvis en paciente vctima de trauma cerrado, especialmente en aquellos casos que no es posible establecer el origen de un estado hipovolmico o cuando el examen de la pelvis es equvoco

REVISION SECUNDARIA

Se solicitarn las radiografas urgentes que se consideren pertinentes, que en un politraumatizado incluirn:
Crneo cervicales (con visualizacin de las 7 vrtebras en la proyeccin lateral) Trax Abdomen Pelvis columna dorsolumbar miembros presumiblemente afectos

Estas radiografas, que deben ser realizadas con aparato porttil, sin trasladar al paciente no son imprescindibles cuando es necesario efectuar ciruga sin demora por riesgo vital inmediato.

REVISION SECUNDARIA

No obstante, siempre que se pueda, es conveniente obtener la de cervicales y la de trax, pues no hay radiografa simple que nos pueda dar tanta informacin como esta ltima:
fracturas con hundimiento costal contusin pulmonar enfisema mediastnico (sospecha de rotura traqueobronquial) hemoneumotrax sospecha de rotura diafragmtica de rotura de aorta

Una vez llegados a este punto, tiene absoluta prioridad la ciruga urgente sobre las lesiones hemorrgicas a nivel del trax, abdomen o pelvis, que comprometen la vida, y en segundo lugar el diagnstico por TAC de las lesiones cerebrales y su eventual ciruga.