SNDROME DE CAUDA EQUINA: EL TIEMPO DE LA CIRUGA PROBABLEMENTE SI INFLUYE EN EL PRONSTICO

British Journal of Neurosurgery, August 2005;19 (4):301-306

N.V.TODD Departament of Neurosurgery, Regional Neurosciences Centre, Newcastel General Hospital, UK

INTRODUCCIN
Los pacientes con compresin de cauda equina requieren ciruga descompresiva.
La controversia es cundo debe hacerse. Hay aproximadamente 100 estudios sobre sndrome de cauda equina en la literatura. Y estos se pueden usar para apoyar casi cualquier punto de vista sobre cuando realizarse la ciruga.

INTRODUCCIN
La evidencia tipo I sea la proveniente de estudios controlados aleatorizados no se podr obtener. Clase II, que serian los metanalisis que sirven para cruzar informacin de dos estudios diferentes.

Seleccin de artculos para el metanalisis y mtodos

Bsqueda de base de datos estndar llevaron a encontrar mas de 100 artculos sobre el sndrome de cauda equina (CES)

Siete artculos reportaron los resultados en pacientes operados en un perodo especfico de tiempo, de estos dos tomaron como lmite 24 horas; 4 tomaron las 48 horas y 1 tom ambos lmites.

 Como la literatura es compleja y confusa, para poder simplificar el anlisis slo se tomaron como variables de entrada la descompresin temprana y tarda y como variable de salida solo se tom la recuperacin de la funcin vesical.

Por tanto la hiptesis nula es que la descompresin temprana no lleva a mejorar la funcin vesical.

REVISIN DE LOS ARTCULOS SELECCIONADOS

Estudio con 34 pacientes de los cuales 14 tuvieron parlisis vesical. De estos, 9 fueron operados tempranamente y 5 tardamente.

La recuperacin completa: 8/9 en ciruga temprana y 1/5 en la ciruga tarda. P= 0.023

Dinning TAR, Shaeffer HR. Discogenic compression of the cauda equina: a surgical emergensi. Aust NZ j Surg. 1993;63:927-34

 Estudio con 19 pacientes todos tenan sntomas de disfuncin urinaria (12 con prdida completa del control vesical) 11 pacientes se llevaron a descompresin temprana y 8 a tarda. Recuperacin completa: 11/11 de ciruga temprana y 3/8 de ciruga tarda. P = 0.0048

Kennedy JG, Soffe KE, Mcgrath A. stephens MM, Walsh MG, McManus F. predictions of out come in cauda equina syndrome eur spine j 1999;8:317-22

 Estudio con 17 pacientes de los cuales 16 se llevaron a ciruga. 9 pacientes se llevaron a ciruga temprana y 7 ciruga tarda. Recuperacin: 5/9 de ciruga temprana y 5/7 de los de ciruga tarda.

Hellstrom P, Kortelainen P, Kontturi M. Late urodynamic findings after surgery for cauda equina syndrome caused by a prolapsed lumbar intervertebral disk j urol 1986;135:308-12

 Estudio con 44 pacientes de los cuales todos tenan retencin urinaria, 20 pacientes se trataron antes de 48 horas y 24 pacientes despus de 48 horas.

Recuperacin completa: 19/20 de ciruga temprana y 0/24 de ciruga tarda inclusive 9 pacientes empeoraron. P<0.001

Shapiro S. medical relities of cauda equina syndrome secundary to lumbar disc herniation. Spine 2000;25:348-52

 Estudio con 29 pacientes todos con disfuncin vesical de los cuales 3 fueron operados antes de 48 horas y 26 posterior a 48 horas. Recuperacin: 16/29 ( no se hizo comparacin por el disbalance entre los grupos)

Olaoire SA, Crockard HA, Thomas DG. Pognosis for sphincter recover after operation for operation for cauda equina compresion owing to lumbar disc prolapse. Bmj 1981;282:1852-4

 Estudio de 4 pacientes con disfuncin vesical. 1 fue operado antes de 12 horas, otro 5 das despus, otro 14 das despus y el ltimo 5 meses despus.
Recuperacin: 2/4 con recuperacin completa, recuperacin incompleta.

Chang HS, Nagaagawa H, Mizuno J. lumbar herniated disc presenting whith cauda equina syndrome. Long-term follw-up of four cases. Sug Neurol 2000;53:100-5

DISCUCIN
Analizando todos los estudios se encuentra que se puede negar la hiptesis nula planteada. La informacin tambin sugiere que el tratamiento antes de 24 horas se asocia 5 veces mas con recuperacin de la funcin vesical que el tratamiento posterior a 24 horas.

El tratamiento antes de 48 se encontr que se asoci 4 veces mas con la recuperacin que el tratamiento posterior a estas.

tablas

 Aunque hay que tener en cuenta que se intent hacer un metanalisis, este artculo, slo junt varios artculos de la literatura sin cumplir todas las reglas de un metanalisis. Se incluyeron diferentes poblaciones de pacientes lo cual puede crear sesgos. El tamao de la muestra no es suficientemente representativo para detectar un cambio significativo en el riesgo. Al parecer no hay diferencia entre los grupos tratados en menos de 24 y 48 horas.

 Se encuentran varios artculos que sugieren que un retraso en la ciruga no cambia el resultado final. Se propone tambin que ninguno de los estudios tuvo en cuenta el grado de compresin de la lesin lo cual podra cambiar el pronstico independientemente del momento en que se haga la ciruga.

GUAS CLNICAS
Segn la literatura no existe una base lgica para poner un punto de tiempo especfico para el tratamiento (24 horas) sino que se debe interpretar como entre mas temprano mejor Tener en cuenta riego-beneficio

CONCLUSIN
El tiempo que transcurre desde que se produce la lesin hasta el momento en que se interviene quirrgicamente, probablemente si influye en el resultado.

Comentario sobre: sindrome de cauda equina: el tiempo de la cirugia probablemente si influencia el pronostico by N.V. Todd
John Glave y Robert MacFarlane Departamento de neurociruga, hospital de Addenbrooke, Cambridge, UK.

COMENTARIO
Estudios tempranos en el sindrome de cauda equina (CES) revisaron pacientes quienes tenan perdida ejecutiva de el control vesical. Esto forma parte de la definicin de Kostuik de 1993 de CES.(1) Dinning y Schaeffer, incontinencia y ensanchamiento base del paciente sugieren que el tiempo de la cateterizacin puede ser unmarcador para definir la retencin urinaria.(2)
1. 2. 3. Kostuit JP. Controversies in cauda equina syndrome and lumbar disk herniation. Current opin orthopaed 1993;4.II:125-8 Dinning TAR, Shaeffer HR. Discogenic compression of the cauda equina: a surgical emergensi. Aust NZ j Surg. 1993;63:927-34 Ahn UM, Ahn UN, Buchuwwiski jm, Garret Garrett ES. Sieber AN, Kostuik JP. Cauda equina syndrome secundary to lumbar disk erniation. A meta-analysis of surgical outcomes. Spine 2000;25:1515-22

 Sin embargo este no es un punto final satisfactorio debido a que la experiencia clnica dice que la indicacin para cateterismo es variada. Entre estas est incluida el disconfort relevante o conveniencia de enfermera, mientras que unos pocos pacientes van a ciruga sin cateterizacion, estando en retencin de bajo flujo por varios das.

 Ahn et al. y ahora Todd, han ensanchado la base de CES aun ms, al incluir algunos pacientes con dificultad urinaria (CESI), mas que incontinencia de bajo flujo (CESR).

 Al igual que los otros, se ha excluido este grupo de pacientes por dos razones.
No se conoce a alguien que halla propuesto otra cosa para deterioro CESI que la descompresion urgente. Si hay perdidadel control vesical es el punto final y un estudio de pacientes quienes realmente no han alcanzado este estado estan incluido, los resultados pueden ser base para observar el beneficio de la cirugia temprana

 Esto se da por que los pacientes CESI tienen el potencial de deteriorar su estado y los CESR no. En la opinion de los autores, un estudio que propone una demanda de ventajas para la cirugia de emergencia en CESR, pero incluye algunos pacientes con CESI esta mal. Otro problema es que en este analisis, mas de 100 articulos han sido publicados sobre CES en los ultimos 40 aos y los puntos de las conclusiones de Todd son discordantes.

 El meta analisis de Ahn se hizo con 322 pacientes de 42 articulos en contraste con los seis articulos que revis Todd. Por lo tanto el beneficio supuesto de la cirugia de emergencia, no demuestra en realidad el beneficio que representa una cirugia realizada por un cirujaro experimentado en las horas del dia.