REABILITAREA PACIENTULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

"In the adult centers the nerve paths are something fixed, ended and immutable. Everything may die, nothing may be regenerated. Santiago Ramon y Cajal

try not to damage your brain, because there is no way to fix it.

Accidentul vascular cerebral Definitie

AVC (atacul cerebral) apare atunci cand o parte a creierului nu mai primeste cantitatea de sange necesara si deci si de oxigen, cauza putand fi ruperea sau blocarea unuia dintre vasele de sange ce aprovizioneaza creierul.

EPIDEMIOLOGIE
AVC pe plan mondial este La fiecare 45 secunde o persoana sufera un AVC a 3 cauza de deces prima cauza de invaliditate La fiecare 3 minute o persoana
moare de un AVC

Anual se inregistreaza 15 milioane de cazuri soldate cu 5.500.000 decese 5.000.000 de cazuri de invaliditate post AVC

30% - 50% din supravietuitorii unui AVC nu-si redobandesc independenta functionala

INCIDENTA

Creste cu varsta
28% sunt sub varsta de 60 de ani

80% pot fi prevenite

19% mai frecvente la barbati

Femeile > 65 ani au incidenta cea mai crescuta

CLASIFICAREA AVC

ISCHEMIC - 84%
Embolic -31% Trombotic - 53%

HEMORAGIC 16%
Hemoragie intracerebrala -10% Hemoragie subarahnoidiana -6%

Fiziopatologia AVC

AVC pe partea dreapta

Paralizie i perturbri senzoriale pe partea stanga

Tulburari de vedere, vorbire

Comportament ncet i greoi Dezorientare temporospatiala Confuzie ntre dreapta i stnga Impulsiv, agresiv

AVC pe partea stng:

Hemiplegie dreapta Tulburari vedere

Afazie
Sim sczut al spaiului i timpului

Contiin redus a bolii

Labilitate emotionala Stari depresive Probleme cu numerele

10

RECUNOATERE
!!! SUSPECT A.V.C. !?!

APRECIERE IMEDIAT

scala prespital

CINCINNATI

CINCINNATI scala de apreciere n prespital

- Zmbii ! N = simetrie facial AN = asimetrie facial

- Braele ntinse n fa, nchidei ochii, v rog !

Cdere bra, controlateral

= deficit motor asimetric

INTERPRETARE 1 din 3 teste este (+) 72% = AVC

- Spunei, v rog: Abracadabra este un haos n sntate! N = pronun corect, nelege AN = pronun incorect, sau cu alte cuvinte

Recunoaterea atacului cerebral

Vorbit nedesluit?

Click to edit the outline Bra paralizat? Picior? text format

Gur deformat?

Gndire i vorbire confuz

Second Outline Level

Nu vede bine

Third Outline Level

Fourth

Furnicturi i amoreal n bra, Level picior sau fa Probleme de echilibrare i coordonare

Outline

Cdere

Fifth Outline Level Sixth Outline Level Seventh 13 Outline Level

ATITUDINE IMEDIAT
Asigur CAS Monitorizez semnele vitale (P, R, TA) Evaluare general: - traumatism al capului sau gtului - abnormaliti cardio-vasculare - semne oculare - alte semne (simptome) Examinare neurologic: - nivelul contienei - scala CINCINNATI (pozitiv sau negativ) - scorul GLASGOW (de la 3 la 15) - mobilitatea membrelor (stng drept) - semne meningeale

MANAGEMENT GENERAL
Fluide i.v. G 5% Glicemia dozare imediat
- hipo glucoz 33% (dextroz 50%) - hiper ( 300 mg%) insulin

Thiamin malnutrit sau alcoolic O2-terapie conform puls-oximetriei Antitermice la hipertermici PLS (Personal Lifestyle Strategy) dac exist risc de aspiraie

Tromboliza Certitudinea etiologiei trombotice

Interval util de 3 ore de la debut Contraindicatii- antecedente hemoragice, interventii chirurgicale tPA (activator tisular al plasminogenului), pro-urokinaza Anticoagulante - Infarct in evolutie, embolii cardiace Tratament chirurgical - AVC hemoragice Oprirea hemoragiei (cliparea unui anevrism, Interventii decompresive (craniotomie, evacuarea hematomului) Interventii de revascularizare, de dezobstructie arteriala (endarterectomie in boala aterosclerotica a vaselor mari) Interventii de sustinere (tensiune arteriala, echilibru hidroelectrolitic, masuri generale de combatere a complicatiilor decubitului prelungit) Combaterea edemului cerebral Neuroprotectoare (limitarea leziunilor tisulare)

Tratamentul AVC - faza postacuta si cronica

Neurotrofice Vasodilatatoare cerebrale Preventia secundara Tratament recuperator

Procese neurobiologice fundamentale

NEUROTROFICITATEA:
totalitatea proceselor neurobiologice implicand - proliferare - migrare - diferentiere - supravietuire neuronala.

NEUROPROTECTIA: mecanismele activate pentru contracararea efectelor diversilor factori nocivi (agenti etiologici)

NEUROPLASTICITATEA: procesele continui de regenerare si reorganizare ce au loc atat in conditii fiziologice cat si patologice.

NEUROGENEZA: stimularea formarii de noi neuroni din celule pluripotente existente in unele zone ale creierului adult

Neuroplasticitate Plasticitate cortical sau cortical re-mapping modificri ale circuitelor neuronale, la nivel celular sau molecular, n urma unor EXPERIENE NOI ! Neuroplasticitatea este prezent 1. La nceputul vieii, creierul imatur se (auto)organizeaz

2. In cazul unei leziuni: pentru a compensa funcii pierdute sau pentru a maximaliza funciile pstrate
3- De-a lungul maturitii : oricnd ceva NOU este nvat i memorat

MECANISMELE NEUROPLASTICITATII

angiogeneza sinaptogeneza Neurogeneza din celulele stem si migrarea lor in zona de periinfarct.

Mecanismele neuroplasticitatii

a) Legea lui Hebb - atunci cand un axon al

unui neuron A excita o celula neuronala B in mod persistent si repetat, activand-o, se produce o crestere metabolica, astfel incat eficienta celulei A ca celula activatoare creste (Fig. 1).

b) Plasticitatea sinaptica - este o

consecinta a legii lui Hebb si presupune schimbarile la nivelul sinapsei ca urmare a stimularii persistente si repetate care au ca rezultat intarirea ei (Fig. 2).

c) Sinapsogeneza este un fenomen prin care neuronii isi trimit noi prelungiri care, intalnind prelungirile altor neuroni, formeaza noi sinapse.
d) Cresterea si regenerarea axonala apar in caz de moarte neuronala sau degenerare axonala (Fig. 3 si Fig. 4). E) neurogenezei, formarii de noi neuroni hipocamp i gyrus dentatus

Factori ce inhiba neurogeneza

Stresul
Glucocorticoizii Alcoolul
Factori ce stimuleaza neurogeneza

Procesul de memorare, invatare Hormonii ovarieni Dopamina

After leaving this lecture your brain and its Synapses will not be the same as before.

Serotonina
Factorii de crestere(EGF, IGF- I)

Afectarea parenchimului cerebral

NEUROPROTECTIE 1. NGF-nerve growth factor. 2. BDNF-brain-derived neurotrophic factor 3. Synaptotagmin 5 4. oxidul nitric (NO),

5. VEGF (vascular endothelial growth factor),

6. IGF-1 (insulin like growth factor)

PRINCIPIILE REABILITARII PACIENTULUI CU AVC

Scopurile reabilitarii
Restaurarea abilitatilor pierdute Prevenirea unui nou AVC Imbunatatirea calitatii vietii pacientului

Succesul reab depinde de

-cat de repede incepe reab. - intinderea leziunii cerebrale

- atitudinea/motivatia pacient
- performanta echipei de reab

Reintegrarea familiala, profesionala, - gradul de implicare al familiei sociala Incepe in primele 24-48 de ore de la AVC Evaluarea sistematica a pacientului ( primele 7 zile)

Plan terapeutic optim, in etape, modalitati specifice de reabilitare adaptate deficitului functional Evaluarea periodica a progreselor

ECHIPA DE REABILITARE - Echipa multidisciplinara

Pacient, familie Neurolog specialist in reab Kinetoterapeut Bioinginer

Logoped
Psiholog Terapist ocupational, vocational Asistent medical Asistent social

Dietetician

REABILITAREA

MOTORIE
MOBILITATE, MERS DISFAGIA

COGNITIVA COMUNICAREA

PERCEPTIA SENZITIVO-SENZORIALA
ATENTIA MEMORIA DISPOZITIA, STAREA SUFLETEASCA

SPASTICITATEA
TULBURARI SFINCTERIENE ACTIVITATEA DE ZI CU ZI

Use It or Lose It

PRINCIPIUL NR. 1 Partile corpului sunt in competitie pentru reprezentarea lor cerebrala
experience dependent plasticity the more a part is used the bigger its area of representation in the brain

Treadmill Training, Body Weight Support, Hesse 1992

Week 1- 65% required at least 30% weight support Week 6- 80% required no support
Visintin, Stroke 2002

AutoAmbulator

Lokomat

Picioarele robotizate permite pacienilor s mearg n condiii de siguran, utiliznd modelele normale de mers

Viteza poate fi modificat functie de tolerana pacientului i treptat crescuta pentru a reproduce modele de mers care simuleaza mersul normal

Elementele de siguran opresc automat masina cand piciorul pacientului paseste n mod necorespunztor banda de alergare

ARMEO-Upper limb training Housman S. et al Proc ICORR. Noordwijk, Netherlands

Rehabilitation Institute of Chicago Netherlands company

Reo Go

SaeboFlex Orteza mecanica mana

CIMT-constraint induced movement therapy

Repeated practice => brain reorganization=> improved motor function 1 orax3/zi, 5 zile, 10 sapt

from Taub 2002

PRINCIPIUL NR.2
Ambele emisferele contribuie la realizarea actului motor Daca o emisfera cerebrala este afectata cealalta poate prelua din functiile celei afectate. Mirror therapy
(Mirror Visual Feedback)

Neuronii in oglinda
Clasa particulara de neuroni din Aria F5 a cortexului premotor Aria cortexului parietal inferior. Aria cortexului temporal

Au rol in perceptia si invatarea actelor motorii, in procese cognitive superioare, invatarea prin imitare, empatiei,

Relatia dintre proprietatile motorii + vizuale+auditive.

Neurotransmitator- Dopamina

Se activeaza:
la efectuarea unei actiuni, la observarea efectuarii actiunii de catre sine sau de catre o alta persoana .

in achizitia limbajului
capacitatea de a recunoaste semnificatia emotionala a expresiilor faciale.

Miscarea membrului afectat poate fi stimulata prin vizualizarea partii sanatoase ce face miscarea
Exercitii 5-10minute, incarcare usoara; 2 seturi x12-15 repetitii; 2-3 ori/sapt; 2 sapt.

PRINCIPIUL NR. 3 STIMULAREA SENZORIALA CRESTE PLASTICITATEA NEURONALA

Stimularea senzoriala duce la cresterea reprezentarii senzoriale a partilor corpului stimuland neuroplasticitatea si neurogeneza.

STIMULAREA ELECTRICA FUNCTIONALA STIMULAREA MAGNETICA TRANSCRANIANA TEHNICI DE FACILITARE NEUROMUSCULARA TEHNICI DE BIOFEEDBACK NEUROMUSCULAR

Stimulate all the senses!

Stimularea electrica functionala (FES)

FES consta in producerea contractiilor muschilor
paralizati prin intermediul stimularii electrice a nervilor, cu electrozi de suprafata sau implantati. O conditie necesara este ca nervul muschiului care se doreste a fi activat sa fie inca functional. Stimulul electric este furnizat de catre un aparat numit neurostimulator, prin intermediul unor electrozi plasati la suprafata pielii. imbunatatirea tonusului muscular si impiedicarea atrofierii muschiului paralizat,
Corectie in mers a flexiunii dorsale deficitare a piciorului prin stimularea nervului sciatic popliteu extern (SPE)

reducerea spasticitatii,
imbunatatirea circulatiei sanguine si a sanatatii pielii, etc

Neuroprostheses

www.bionessinc.com

Cercetarile in domeniul neuroprotezelor s-au concretizat in:

neuroproteze pentru controlul urinarii si defecatiei proteze implantate in brate, pentru controlul functiei de apucare, neuroproteze ajutatoare in functii de transfer scaun rotile-toaleta, scaun-pat ale pacientilor paraplegici neuroproteze pentru mers

Vital Stim Therapy

Tehnica aprobata de FDA pentru
a trata disfagia din AVC folosind stimularea electrica neuromusculara. 1 ora/zi, 3 ori/sapt, 20 sapt
Contraind dementa Pacemaker Rani, reflux, disfagie-medic

www.vitalstim.com

Stimularea magnetica transcraniana repetitiva Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)

"It appears that inhibitory and stimulatory rTMS may well prove useful tools in long-term programmes to rehabilitate stroke patients. From European Journal of
Neurology

TMS implica folosirea unor pulsuri foarte scurte de energie pentru a stimula celulele nervoase. In AVC se observa o imbunatatire a functiilor
motorii pe durata a 2-3 saptamani. Creste excitabilitatea corticospinala a emisferei afectate.

TMS si-ar putea gasi o utilizare mai larga daca ar putea ajunge la structurile profunde ale creierului. Campuri TMS de mare intensitate ce ar putea penetra mai departe prin creier, determina convulsii, leziuni ale tesutului sau disconfort.

Stimularea prin puls unic explorarea i monitorizarea unor parametri ai SNC Stimularea prin puls pereche informaii despre nivelul excitaiei i inhibiiei intracorticale.
TMS repetitiv poate avea un efect facilitator sau inhibitor asupra funciilor motorii, senzitive sau cognitive, n funcie de parametrii de stimulare i de zona din creier pe care este aplicat.

KINETOTERAPIE Metode de educare/reeducare neuromotorie

Conceptul Bobath
Metoda Brnngstrom

CONCEPTUL BOBATH - este de a facilita activitatea

motric controlat si a inhiba simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reactiile asociate, miscrii n mas.

Conceptul Vojta

Conceptul Morales Hemiplegicul trebuie s renvete senzatia miscrilor (dac tulburrile propioceptive nu sunt foarte grave), fr control vizual. Metoda Frenkel Intreaga activitate de recuperare a hemiplegicului are scopul final de recstigare a simetriei corporale.

Metoda Brnngstrom
Sinergiile/miscri anormale duc la aparitia miscrilor voluntare. Stadiul 1 3 - s cstige controlul sinergiilor membrelor Stadiile 4-6 - sinergiile pot fi executate voluntar, se execut miscri de la simplu la complex In recup. motorie este respectat succesiunea ontogenetic: de la proximal spre distal, pattern-urile de flexie apar naintea pattern-urilor de extensie la MS pattern-urile de miscri grosiere pot fi executate naintea miscrilor izolate. Recuperarea functiei minii prezint o mai mare variabilitate si poate s nu parcurg stadiile recuperrii n paralel cu recuperarea membrului superior

Metode de facilitare neuro-proprioceptiv Metoda Rood

normalizarea tonus si rspunsul muscular este obtinut prin stimuli senzitivi pensularea, stimulri cu cuburi de gheat, mngierea usoar (3minute pe ceaf pentru activare parasimpatic - relaxare), apsarea articular (compresie pe sold n axul femural, stabilizare n patru labe, compresie pe calcaneu, apsare n axul lung al capului).

1. Mobilitatea modelul flexiunii dorsale,modelul extensiei totale, postura ppusii nalte;modelul primei forme de deplasare n jurul axului central rostogolirea lateral. 2. Stabilitatea se refer la mentinerea pozitiei corpului n posturi stabile, cum ar fi patrupedia, n genunchi si ortostatism.

3. Mobilitatea controlat integrarea miscrilor complexe - echilibru, coordonare si

dezvoltarea simturilor de orientare n spatiu, toate din pozitii de stabilitate. 4. Abilitatea-ndemnarea cuprinde etapa miscrilor perfectionate, stimularea reactiilor de echilibru, formele de facilitare pentru obtinerea trecerii de la o postur si miscare la alta, ct mai usor.

METODA KABAT - de facilitare neuroproprioceptiv

Facilitarea maxim se obtine prin exe. intens, pivotii digitali se aliniaz pivotilor prox si distali cu max de efort, sub rezistent; la MS: Miscrile umane se fac n diagonal si spiral
Regulile pentru crearea diagonalelor la MS flexia + rotatiei externe, rotatia intern + extensiei; la MI flexia / extensia + rotatiei interne/externe Adductia+ rotatiei externe Abductia+ rotatia intern; pivotii distali (pumn/glezn) se aliniaz pivotilor proximali (umr/sold) astfel: la MS: - supinatia/abductia + flexiei/rot. externe - pronatia/adduc+ extensiei/rotatiei interne - flexia pumn + adductia umrului - extensia pumn+abductia umrului la MI: - extensia gleznei +extensia soldului - flexia gleznei+flexia soldului - inversia picior + add/rotat ext a sold -eversia piciorului+abd/rotat int a sold

- F cu adduc degete + F pumn si adduc. umrului

- E cu abduc degete + E pumn si abduc umrului

- dev. rad deget + dev rad pumn+ supin/flexia + rot ext umr - dev cub deget +dev cub pumn +pron/E + rot int umr - adduc police + F si rotatia extern a umrului - abduc police+ E si rotatia intern a umrului la MI:

- F cu adductia degete + F plantar si extensia soldului

- E cu abduc degetelor + extensia piciorului si flexia soldului.

EMG biofeedback

Interactive Metronome

Computer generated reference tone Match the rhythmic beat with repetitive motor actions (hands or feet) Immediate feedback measured in milliseconds Score provided Addresses brain timing, rhythmicity, and synchronicity Increases the speed and coordination of informational signals within the brain Improves the processing abilities that affect attention, motor planning, and sequencing Strengthens many fundamental learning capacities and higher level cognitive skills such as planning, organizing, and language

Virtual Reality: video game allows patients to be the joystick

Virtual Reality economy version

PRINCIPIUL NR. 4 REDUCEREA INHIBITIEI CEREBRALE STIMULEAZA NEUROPLASTICITATEA

Familia Progresele evidente ale recup Psihoterapie Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei Fluoxetine (Prozac)

PRINCIPIUL NR. 5 Agentii farmacologici si alte terapii pot stimula neuroplasticitatea

Porcine-brain derived

Traditional chinese herbs

Alte terapii
Fitoterapie
Homeopatie Antrenament autogen Biofeedback Chi Kung / Tai chi Reiki Tehnica Alexander

Acupunctura
Reflexologie Masaj Chiropractica/Osteopatie Aromoterapie Terapie florala Bach

Terapie prin culoare, prin creativitate, prin ras

Sonoterapie

Activity of daily living

Click to edit the outline text format

Second Outline Level

Third Outline Level

Fourth

Outline

Level Fifth Outline Level Sixth Outline Level Seventh Outline Level

CONCLUZII

INCEPE IMEDIAT CE B ESTE STABILIZAT NICI UN PACIENT NU TREBUIE EXCLUS

Nu exista program standardizat.

Presupune echipa multidisciplinara.

Stabilirea obiectivelor pe termen scurt/lung.

Evaluare periodica. Programele de recuperare neuromotorie SI cognitiva

foloseste-l sau il vei pierde

Nu tot ce conteaza poate fi masurat si nu tot ce poate fi masurat conteaza ALBERT EINSTEIN