Atualizao em Cardiogeriatria Os Dilemas mais Frequentes

Peculiaridades do Manejo da Hipertenso Arterial Sistmica

Luiz Csar Nazrio Scala
Prof. Associado da Faculdade de Medicina UFMT Doutor em Cardiologia UNiFESP Coordenador Epidemiologia Cardiovascular Instituto S. Coletiva Coordenador da Unidade de Hipertenso Univ. Federal de Mato Grosso

No h conflito de interesses nesta apresentao

Dificuldade em definir idosos (as)...

Reduo da PA e Proteo Cardiovascular

Metanlise de 62.605 pacientes

Reduo PAS
Staessen JA et al..Lancet 2001; 358: 130515

Consequncias das Alteraes vasculares no Hipertenso Idoso

Arterias de pequeno calibre

M L

Alteraes Estruturais Mdia/Lmen

M/L
M L

Capapacidade Vasodilatadora Vasoconstrio

Aumento da PA
Fluxo em rgos alvo

Principais aspectos do Envelhecimento

Reduo da reserva funcional

Reaes adversas atpicas

Manifestao atpica de doenas Alteraes na farmacontica e

farmacodinmica dos frmacos

Cascata Iatrgnica

Prevalncia de Hipertenso em adultos NHANES: 20052006

Aronow W et al. Circulation 2011;123:2434-2506

Alteraes da Presso com o Envelhecimento

Sistlica

Diastlica
9

Mean blood pressure according to age and ethnic group in US adults.

Aronow W et al. Circulation 2011;123:2434-2506

Copyright American Heart Association

Decreased arterial compliance

Aging

Sympathetic Nervous System Activation

Insulin resistance

11

Aspectos peculiares da HAS em Idosos

Diminuio da distensibilidade artica
Diminuio da sensibilidade dos barorreceptores Aumento da sensibilidade ao sal Aumento de peso e da adiposidade central Alteraes neurohumorais (SNS)

Consequncias da diminuio da distensibilidade artica

Aumento da PAS e da Presso de Pulso (PAS PAD) Diminuio da sensibilidade dos barorreceptores
1. Aumento da variabilidade pressrica 2. Alteraes da homeostase da PA
Hipertenso Hipotenso postural (ortosttica) Hipotenso ps-prandial

3. Aumento da atividade do SNS

Prevalncia de Sndrome Metablica EUA

45 40 35

Homem Mulher

Prevalncia (%)

30 25 20 15 10 5 0 2029 3039 4049 5059 6069 70

Idade (anos)

Ford ES, et al. JAMA. 2002;287:356-359.

3.266 Hipertensos

Cuspidi C, Zanchetti A, Mancia G.Am J Hypertension. 2007; 20:296-303

Peculiaridades da Hipertenso em Idosos

Alteraes neuro-hormonais
Aumento da Resistncia insulina Aumento da Atividade do SNS

Hipertenso Arterial e Resistncia Insulina

14 12

S (10 -5/min/pM) I

10
r= - 0.487; P=0.004

8 6 4 2 0 60 70 80 90 100 110 120 M ea n Arte rial BP (mm Hg) 130

Nor m otensive n=46 S I=16.1 - (0.113)(MABP)

Hypertensive n=14 S I=16.0 - (0.113)(MABP)

Supiano et al., J Gerontol 48:M237, 1993

SNS em idosos
Em comparao aos mais jovens:
Aumento da atividade do SNS Receptores adrenrgicos menos responsivos resposta cronotr. aos b-agonistas

Idosos hipertensos vs normotensos Aumento da vasoconstrio a-mediada

Supiano et al., Am J Physiol 276:E519, 181999 Shannon et al., NEJM 342:541, 2000

Aspectos peculiares da HAS em Idosos

Aumento da rigidez arterial Diminuio da sensibilidade dos barorreceptores Maior sensibilidade ao sal Aumento do peso e da adiposidade abdominal Alteraes neuro-hormonais
Resistncia Insulina Aumento da atividade do SNS Aumento da resposta dos receptores a-adrengicos 19

Medida da PA
Artria braquial

Brao do paciente apoiado, com o centro do manguito ao nivel do corao

O manguito de envolver pelo menos 80% do brao, e ter do comprimento

Paciente sentado, ps no cho, Em repouso pelo menos 5. No ter fumado, bexiga vazia

Medida da PA e Diagnstico de Hipertenso em Idosos

Pseudo-hipertenso Manobra de Osler, medida intra-arterial

Hipert. Avental Branco Medidas repetidas no consultrio, MAPA, MRPA, medida domiciliar Hipertenso mascarada MAPA, MRPA, medida domiciliar Hiato auscultatrio Inflar o manguito 20-30 mmHg acima da PAS, palpar pulso radial p/ ouvir 1 som K. Medir a PA em 2 posies (supina/sentada, e ortosttica aps 3 minutos de transio Medir a PA ao menos 2 x em cada posio e considerar a mdia de cada posio

Hipotenso otosttica

Variabilidade da PA

Tratamento
No farmacolgico Farmacolgico

Farmacolgico

Mudana do Estilo de Vida Planej. alimentar Atividade Fsica

Mudana do Estilo de Vida

Modificao
Reduo Peso Dieta DASH

Recomendao
Manter peso NL Dieta rica em frutas e verduras, pobre em gorduras

PAS
5-20mmHg/cada 10Kg

8-14 mmHg
2-8 mmHg

Reduo Na+
Ativ. Fsica lcool

2,4g de Sdio ou 6g NaCl

Ativ. Aerbica (caminhada 30 min/d, 54-9 mmHg 7x/sem) Homens < 30mL etanol/d Mulheres <15mL etanol/d 2-4 mmHg

Diminui PA

Controla o Peso Corporal

Melhora Mobilidade Articular Melhora Perfil Lipdico Melhora Resistncia Fsica

Diminui Resistncia Insulina Melhora Fora Muscular

BENEFCIOS DA ATIVIDADE FSICA

Aumenta Densidade ssea

Principais frmacos, grau de recomendao e Nvel de evidncia

Diurticos tiazdicos
Bloqueadores dos canais de clcio Inibidores de enzima de converso Bloqueadores do receptor de antiotensina
Grau de Recomendao I Nvel de Evidncia A

Betabloqueadores Alfabloqueadores
Grau de Recomendao II b Nvel de Evidncia A
Grau de Recomendao IIb Nvel de Evidncia C

Inbidores Diretos da Renina

Menejo da Hipertenso em Idosos

Hipovolemia Hipotenso Resistncia Insulina aumentada Dislipidemia: elevada prevalncia Distrbios miccionais Hiperuricemia Obstipao

Distrbio eletroltico: K+ e Mg

Tratamento: eventos adversos e idade

Freq. de reaes adversas (%)
25 20 15 10 5 0
20-29 30-39 40- 49 50-5 9 60-6 9 70-79 80-89

Frmaco x frmaco Frmaco x doenas

Idade (anos)
Hurwitz, 1989

Polifarmcia e Interaes medicamentosas

100 Pacientes com interaes (%) 80 10 8 No potenciais interaes

60

40

20 0

2 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12+

No de frmacos prescritos

TEventos Adversos em Idosos Tratamento: eventos adversos em idosos

30.397 idosos ambulatoriais seguimento de 1 ano

Causadores dos eventos adversos 24,5% medicaes cardiovasculares 22,1% diurticos 15,4% analgsicos no opiides 10,9% hipoglicemiantes 10,2% anticoagulantes

Gurwitz et al. JAMA 2003

Gurwitz et al. JAMA 2003

Tratamento e comorbidades

Funo cognitiva
Evitar agentes com efeito sobre o SNC: propranolol, a-metildopa, resperpina, clonidina

Depresso
Evitar agentes com efeito sobre o SNC: IMAO, venlafaxina podem baixar a PA

30

Hipertenso Arterial em Idosos: Perfil dos Medicamentos Classe de Frmaco

Diurticos tiazdicos Beta-bloqueadores

Preferir em
ICC, osteoporose ICC, ICO, taquiarritmias, enxaqueca, tremor essencial, hipertireoidismo Insuf. Arterial Perifrica, ICO sintomtica ICC, IAM OU AVC prvios, DM com nefropatia ICC, DM com nefropatia

Evitar em
Incontinncia urinria, prostatismo, gota Bradiarritmias, broncoespasmo, insuf. arterial peifrica grave ICC exceto anlodipino e felodipino IRC grave, EAR bilateral IRC grave, EAR bilateral Hipotenso ortosttica

Antag. canais de clcio IECA Bloq. Receptores AT1 Simpaticolticos A. Central

Alfa-bloqueadores

Prostatismo

Hipotenso ortosttica

Tratamento e comorbidades Incidncia de diabetes

BRA
Inibidor da ECA

0,57 (0,46-0,72); p<0,001

0,67 (0,56-0,80); p<0,001 0,75 (0,62-0,90); p=0,002 0,77 (0,63-0,94); p=0,009 0,90 (0,75-1,09); p=0,30

Antag. do Clcio
Placebo

Betabloqueador
Diurtico
0,50 0,70 0,90

Referncia
1,26

Razo de chance da incidncia de DM2

Inconsistncia=0,000017

Elliot WJ et al. Lancet 2007; 369: 201-207

Hipotenso Ortosttica por Frmacos

Hipotensores / Vasodilatadores

Nitratos Beta-bloqueadores
Psicotrpicos Hipoglicemiantes lcool / drogas ilcitas

Normas para a Prescrio Adequada

Fazer o diagnstico correto Iniciar com pequenas doses, aumentar gradualmente Simplificar periodicamente a prescrio
Utilizar o < n possvel de frmacos, suspender os desnecessrios Simplificar o n de tomadas dirias, manter a menor dose Medicamentos S/N para sintomas menores, ou p/ mais de um problema

Verificar e estimular a adeso Monitorar a eficcia e os eventos adversos

Hipertenso Sistlica Isolada Mais prevalente, menos controlada

Chobanian AV. NEJM 2007; 357:789-96. Franklin SS, et. Al. Circulation 1997; 96:308-15 Hypertension in the Elderly .Aronow et al. JACC Vol. 57, No. 20, 2011 May 17, 2011

Presso de Pulso como Fator de Risco

No estudo Framingham, em pacientes >50 anos observou-se associao independente entre mortalidade cardiovascular e Presso de Pulso
Para uma determinada PAS, PAD mais baixa associou-se com maior

mortalidade*

O SHEP mostrou associao entre AVE, mortalidade total

e Presso de Pulso independentemente da mdia da PA**

Franklin et al. Circulation 100:354, 1999); 36 ** Domanski et al., Hypertension 34:375, 1999

No se ofenda, Alzira, mas ns ramos amigos, parentes ou esposos?

Relao entre a PAS aos 50 anos e Deficit cognitivo 25 anos depois The Honolulu-Asia Aging Study
3 2,5 2

2.5

1.7 1.3 1

Risco 1,5 Relativo

1

0,5
0

PAS Baixa (<110)

PAS Normal (110/139)

PAS Lmite (110/159)

PAS Alta (>160)

Launer et al. JAMA 1995; 274: 1846-18510

Existe relao entre hipertenso arterial e declnio cognitivo / demncia?

Existe relao entre hipertenso e declnio cognitivo / demncia?

Estima-se que 8% dos casos de Doena de Alzheimer nos Estados Unidos

sejam atribudos a Hipertenso na meia-idade.
2011;10:819) (Barnes DE, et al. Lancet Neurol

Honolulu-Asia Aging Study: a presso arterial sistlica na meiaidade foi um preditor de funo cognitiva reduzida na idade avanada.
(Launer LJ, et al. JAMA 1995;274:1846)

National Heart, Lung, and Blood Institute Twin Study: a presso arterial sistlica na meia-idade foi um preditor de funo cognitiva e de atrofia cerebral na idade avanada. (Swan GE, et al.
Neurology 1998;51:986)

Existe relao entre hipertenso e declnio cognitivo / demncia?

Estima-se que 8% dos casos de Doena de Alzheimer nos Estados Unidos

sejam atribudos a Hipertenso na meia-idade.

2011;10:819)

(Barnes DE, et al. Lancet Neurol

Honolulu-Asia Aging Study: a presso arterial sistlica na meia-idade foi um preditor de funo cognitiva reduzida na idade avanada. (Launer LJ, et al. JAMA
1995;274:1846)

National Heart, Lung, and Blood Institute Twin Study: a presso arterial sistlica na meia-idade foi um preditor de funo

cognitiva e de atrofia cerebral na idade avanada. (Swan GE, et al.

Neurology 1998;51:986)

Existe relao entre hipertenso e declnio cognitivo / demncia?

Estima-se que 8% dos casos de Doena de Alzheimer nos Estados Unidos

sejam atribudos a Hipertenso na meia-idade.

2011;10:819)

(Barnes DE, et al. Lancet Neurol

Honolulu-Asia Aging Study: a presso arterial sistlica na meia-idade foi um preditor de funo cognitiva reduzida na idade avanada.
1995;274:1846) (Launer LJ, et al. JAMA

National Heart, Lung, and Blood Institute Twin Study: a presso arterial sistlica na meia-idade foi um preditor de funo cognitiva e de atrofia cerebral na idade avanada. (Swan GE, et al. Neurology 1998;51:986)

Existe relao entre hipertenso e declnio cognitivo / demncia?

Estudo longitudinal de 15 anos de PA e demncia: pessoas que

desenvolveram demncia aos 79-85 anos tinham a PAS e PAD aos 70 anos
em mdia mais altas do que aqueles que no desenvolveram demncia.
(Skoog J, et al. Lancet 1996;347:1141)

Tratamento da Hipertenso e Preveno da Demncia

Lancet Neurol 2008:7;683-689

Hipertenso Arterial e Demncia Consideraes Finais

1. A reduo da PA reduz o risco de AVC, IM, e outros desfechos CVs maiores;

2.

Para pessoas com histria de AVC, a reduo da PA eficaz para reduzir o risco de demncia ps-AVC; Para pessoas na meia-idade e idosos jovens, a reduo da PA pode ser til na preveno da demncia na idade avanada;

3.

4.

Para pessoas com idade superior a 80 anos, o benefcio da reduo da PA para a preveno de demncia no est bem estabelecido

Trials envolvendo Hipertenso Arterial Sistlica

Especialmente entre os idosos, a PAS melhor preditor de eventos (DAC, DCV, IC, AVE, IRT e mortalidade por todas as causas) que a PAD
(VI JNC, 1997)

Benefcios com NNT = 5

The HYpertension in the Very Elderly Trial

Indapamida 1,5mg Estudo randomizado, duplo cego, controlado por placebo Critrios de incluso Idade 80 anos PAS 160-199/PAD < 110 mmHg Critrios de excluso PAD > 140 mmHg AVC nos ltimos 6 meses Demncia Cuidados de enfermagem

Objetivo Todos os tipos de AVC, fatal e no fatal

The HYpertension in the Very Elderly Trial

N = 3.845 PA Alvo = 150/80 mmHg
+ Perindopril 4 mg + Perindopril 2 mg Indapamide SR 1.5 mg

Indapamida 1,5mg

Placebo

Placebo + Placebo + Placebo

M-2

M-1

M0

M3

M6

M9

M12

M18

M24

M60

Variao da Presso
180 170 160 150

15 mmHg

Blood Pressure (mmHg)

140 130 120 110 100 90 80 70

Placebo

Median follow-up 1.8 years I

Indapamide SR +/perindopril

6 mmHg

Follow-up (years)

AVC total (reduo 30%)

Placebo

Mortalidade total (reduo 21%)

P=0.055

Indapami de SR perindo pril

Placebo IndapamideSR perindopril

AVC fatal (reduo 39 %)

Placeb o

Insuf cardaca (reduo 64%)

Placebo

P=0.046

Indapami de SR perindo pril

P<0.0001

IndapamideSR perindopril

Placebo IndapamideSR perindopril

Placebo IndapamideSR perindopril

Concluses

O tratamento anti-hipertensivo com Indapamida (SR) 1,5 mg ( perindopril) reduziu a mortalidade por AVC e total O NNT (2 anos) = 94 para AVC e 40 para mortalidade Os benefcios foram observados precocemente O esquema teraputico seguro

Cuidados

Os indivduos recrutados eram em sua maioria, mais saudveis que populao geral O benefcio da meta de PAS < 160 mmHg necessita de outros estudos O alvo da PA foi 150/80 mmHg: benefcios de metas mais baixas ainda precisam de confirmao

O Fenmeno da Curva J
60 50

HAS e Doena Coronria

Evemtos Cardiacos (%)

Estudo INVEST
Eventos CV (%)
40 30 20 10 0

30

Estudo VALUE
HAS em Pacientes de Alto Risco CV

20

10

110 >110 >120 >130 >140 >150 >160 - 120 - 130 - 140 - 150 - 160

< 120 >120 >130 >140 >150 >160 >170 180 - 130 - 140 - 150 - 160 - 170 - 180

PAS durante o tratamento (mmHg)

PAS durante o tratamento (mmHg)

Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157

Metas Hipertenso em Idosos

Categorias
Hipertenso no complicada (60 a 69 anos) Hipertenso 70 a 79 anos
Hipertensos > 80 anos Hipertensos > 80 anos, com 2-3 antihipertensivos, e PAS muito elevada

Considerar
PAS < 140/90 mmHg PAS < 140/90 mmHg (se bem tolerado) PA 140-145/90 mmHg PAS < 160 mmHg (objetivo temporrio)

Evitar PAD < 65mmHg ou redues de forma rpida

Hypertension in the Elderly .Aronow et al. JACC Vol. 57, No. 20, 2011 May 17, 2011

Metas Hipertenso em Idosos com cardiopatia isqumica

Resumo e Concluses (I)

Diagnstico HAS Pelo menos 3 medidas da PA em 2 ou + consultas, com paciente sentado, pelo menos 5 minutos, com a tcnica adequada Medicao: iniciar baixa dose, c/ aumento gradual at a dose ideal Diurticos tiazdicos (HCTZ, clortalidona): bons p/ iniciar a terapia Casos de DAC, angina estvel ou IAM prvio: iniciar com B Bloqueadores

Resumo e Concluses (II)

D. Mellitus IECA 1 linha, ou BRAs em pts c/ HAS e IC que no toleram IECA; PA > 20x10 mmHg acima da meta: iniciar a terapia com 2 drogas; A > dos casos precisar de pelo menos 2 frmacos p/ controle PA; Fatores de baixa adeso muito idoso, baixo risco CV e socio-econmico, mltiplas comorbidades, raa no branca, efeitos adversos, tratamento, custo elevado

Resumo e Concluses (III)

Meta da PA em septuagenrios: PAS <140 mmHg, adequada para a maioria Meta > 80 anos: PAS = 140-145mmHg, se bem tolerada, aceitvel; MEV pode ser o nico tratamento necessrio para idosos com HAS estgio 1 Tentar reduzir doses: controle peso, sal, lcool, estresse + Atividade fsica Preveno da HAS no idoso: prioritariamente sal, peso e mais A.fsica

Obrigado!
luizscala@terra.com.br