TB Milier

Disusun oleh: Audra Firthi Dea Noorafiatty Pembimbing: dr. Tjahja D, Sp.A

Pendahuluan

DEFINISI
Tuberkulosis
penyakit infeksi pulmo dan ekstrapulmo yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. kronik, berulang, dikarakteristikan dengan terbentuknya granuloma dengan kaseosa, fibrosis serta kavitas.

Tuberkulosis Milier
penyakit limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran Mycobacterium tuberculosis dari kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan setelah infeksi awal. bisa juga menyebabkan acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Epidemiologi
Dari seluruh kasus TB 1,5% mengalami TB milier WHO 2-3 juta pasien meninggal tiap tahun akibat TB Milier. Insidensi TB Milier tinggi di Afrika. Faktor risiko: sosial ekonomi yang rendah, lelaki > perempuan, dan faktor kesehatan. TB milier ini merupakan salah satu bentuk TB berat angka kejadian 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian 25% pada bayi Tuberkulosis milier sering pada usia <2 tahun

Etiologi
bakteri batang (basil) lengkung, gram positif, pleomorfik, tidak bergerak, tidak membentuk spora. panjang 2-4m aerob obligat tumbuh paling baik suhu 37-41C Dinding selnya kaya akan kompleks lipid: Mycolic acid tahan asam Wax-D untuk melawan respon imun dan menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid, antibodi dan komplemen. fosfatid nekrosis kaseosa. parasit intraseluler (hidup dalam sitoplasma makrofag) dapat bersifat dormant

Mycobacterium tuberculosis

Etiologi
Faktor yang mempengaruhi TB Milier
M. Tuberculosis (jumlah dan virulensinya) Sistem imun turun (infeksi HIV, malnutrisi, morbili, pertusis, diabetes mellitus, gagal ginjal, keganansan dan penggunaan kortikosteroid jangka panjang) faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi, asap rokok) sosial ekonomi rendah

Faktor resiko terjadinya infeksi TB

anak yang terpajan orang dewasa dengan TB aktif (BTA +) Resiko timbulnya transmisi kuman lebih tinggi jika: BTA +, infiltrat luas atau kavitas pada lobus atas, sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, sirkulasi udara tidak baik.

Anak yang telah terinfeksi TB akan berkembang menjadi sakit TB karena:

usia < 5 tahun Infeksi baru (konversi uji turberkulin) dalam 1 tahun terakhir imunokompromais malnutrisi

Cara Penularan
Sumber penularan TB: TB BTA positif (hasil positif makin tinggi makin menular, hasil negatif tidak menular) Secara droplet (percikan dahak) Risiko infeksi tergantung:
sumber infeksi kedekatan dengan kontak banyaknya basil yang terinhalasi.

Anak dengan tuberkulosis jarang menginfeksi karena:

Basil tuberkel sedikit disekresi oleh endotracheal batuk sering tidak ada Jumlah kuman lebih sedikit (paucibacillary) Lokasi Infeksi primer parenkim (jauh dari lobus) tidak produksi sputum

Patogenesis
inhalasi dari basil TB (droplet infection) kuman akan bereplikasi dalam makrofag setiap 25-32 jam menghasilkan enzim proteolitik dan sitokin (merangsang limfosit T pada proses imunitas)

saluran pernafasan dan paru diikuti dengan limfangitis paru dan limfadenopati hilus.

pada sebagian kecil makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB

Makrofag akan menggiring antigen dari basil ini ke permukaan sel T untuk terus bereaksi melawan bakteri ini, bakteri ini akan terus berkembang biak di dalam makrofag

Droplet yang terinhalasi dapat melewati sistem imun di bronkus karena ukurannya terlalu kecil dan berpenetrasi ke dalam alveoli.

fase latent tuberculosis (perubahan menjadi aktifnya penyakitnya TB) primary progressive tuberculosis

makrofag lisis dan bakteri membentuk koloni di tempat tersebut

Terjadi inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan kelenjar limfe (limfadenitis)

sebagian besar kuman TB dihancurkan oleh mekanisme imunologis non spesifik

Makrofag alveolus memfagosit kuman TB dan menginisiasi terbentuknya berbagai reaksi yang berkelanjutan dan mengontrol terjadinya infeksi akibat basil ini

fokus primer GOHN

Dari fokus primer, bakteri menyebar melalui saluran limfe kelenjar limfe regional

Patogenesis
Kompleks primer
gabungan antara fokus primer, limfadenitis, limfangitis Infeksi TB primer (+) Uji tuberkulin (+) Komplikasi yang terjadi: Focus primer di paru pneumonitis atau pleuritis fokal, kavitas, Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal membesar, atelectasis, TB endobronkial atau membentuk fistula.

masa inkubasi TB
Waktu yang diperlukan sejak masuknya Mycobacterium tuberculosis hingga terbentuknya kompleks primer (4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu) kuman tumbuh hingga 103 -104 (jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler) Uji tuberkullin (-)

Individu dengan sistem imun baik sistem imun seluler berkembang dan proliferasi bakteri terhenti, sejumlah kecil bakteri tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk alveolidimusnahkan oleh imunitas selular spesifik (cellular mediated immunity, CMI). Setelah itu fokus primer di jaringan paru resolusi sempurna (fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkejuan dan enkapsulasi). Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi Bakteri dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini tapi tidak menimbulkan gejala sakit TB.

Cara penyebaran bakteri

bronkogen
Limfogen
kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer limfohematogen

hematogen
langsung masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Penyebaran hematogen kuman TB dapat berupa: Occult hematogenic spread (penyebaran hematogenik tersamar) Paling sering kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit gejala klinis (-) kuman bereplikasi membentuk koloni kuman, mencapai berbagai organ, bersarang di limfe superfisialis, hidup dalam bentuk dormant. Sarang di apeks paru focus Simon (berpotensi menjadi fokus reaktivasi terjadi TB apeks paru pada saat dewasa (daya tahan tubuh menurun) Acute generalized hematogenic spread (penyebaran hematogenik generalisata akut) Tuberkulosis milier Bakteri masuk dan beredar dalam darah ke seluruh tubuh. timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut Protracted hematogenik spread (penyebaran hematogenik berulang-ulang). jarang Bentuk penyebaran ini terjadi bila focus perkejuan di dinding vascular pecah dan menyebar ke seluruh tubuh, sehingga sejumlah besar kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah

Manifestasi Klinis
Gejala
Anoreksia BB tidak naik atau gagal tumbuh pada anak demam lama dengan penyebab yang tidak jelas Malaise batuk lama lebih dari 3 minggu sesak nafas

Pemeriksaan fisik
Ronkhi Mengi limfadenopati perifer (multiple, unilateral, tidak nyeri tekan, tidak hangat pada perabaan, mudah digerakkan dan dapat saling melekat) hepatosplenomegali

Manifestasi klinis
Akut
demam tinggi remittent, tampak sakit berat, limfadenopati superfisial, splenomegali dan hepatomegali yang akan terjadi dalam beberapa minggu. Demam bertambah tinggi dan terus menerus. foto rontgen thorax biasanya masih normal. Beberapa minggu kemudian, hampir diseluruh organ terbentuk tuberkel difus multipel, terutama diparu, limpa, hati dan sumsum tulang.

Meningitis TB

TB tulang

Kelainan kulit

nyeri kepala, penurunan kesadaran, kaku kuduk, muntah proyektil dan kejang.

nyeri, bengkak pada sendi yang terkena dan gangguan atau keterbatasan gerak.

tuberkuloid, papula nekrotik, nodul atau purpura

Pemeriksaan penunjang
Tuberculin Skin Test (TST) atau Mantoux Test
Jenis tuberkulin:
OT (Old Tuberkulin)) Tuberkulin PPD (Purified Protein Derivatif)
PPD-S (Seibert) dan PPD-RT23.

Funduskopi Tuberkuloid koroid tuberkel single atau multipel, berwarna putih keabuan atau kekuningan dan berdiameter 0,53 mm dapat dilihat di koroid mata.

Cara :
Suntikkan 0,1 ml PPD-RT 23 2TU, PPD-S 5 TU atau OT 1/2000 intrakutan di volar lengan bawah 48-72 jam kemudian dibaca Interpretasi: Indurasi > 10 mm reaksi + (sedang /pernah
terinfeksi) Indurasi 5 9 mm reaksi meragukan (kesalahan teknik /memang ada infeksi/ setelah BCG. Perlu diulang dengan konsentrasi yang sama) Indurasi 0 4 mm reaksi negatif (tidak ada infeksi)

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan mikrobiologi
untuk mendeteksi antibodi IgG terhadap cord factor
apusan langsung untuk menemukan BTA pemeriksaan biakan kuman M. tuberculosis Pada anak dilakukan bilas lambung karena sulit mendapatkan sputum. Pada kultur hasil dinyatakan positif jika terdapat minimal 10 basil per milliliter spesimen

Uji serologis ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)

merangsang limfosit T dengan antigen dari kuman TB. Bila sebelumya limfosit T telah tersensitisasi dengan antigen TB, limfosit T akan menghasilkan interferon gamma

Teknik biomolekuler
Reaksi rantai polimerase (PCRPolimerase Chain Reaction) merupakan pemeriksaan yang sensitif. menggunakan DNA spesifik yang dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1 mikroorganisme dalam bahan pemeriksaan

Uji interferon

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah Hematologi Anemia Leukositosis Neutrofilia Lymfositosis Monositosis Thrombositosis Leukopeni Limfopenia Thrombositopeni Peningkatan ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) Peningkatan CRP (C-reactive protein) Hiponatraemia Hipoalbuminaemia Hipercalcaemia Hipophosphatemia Hiperbilirubinaemia Peningkatan serum transaminase Peningkatan serum alkaline phosphatase Peningkatan serum feritin

Biokimia

Pemeriksaan Penunjang
T-cell-based interferon-gamma release assay (IGRAs) Pemeriksaan analisis cairan serebrospinal
IGRAs memiliki spesifitas yang sangat baik (lebih tinggi dibandingkan tuberkulin) dan tidak dipengaruhi oleh vaksinasi BCG.

untuk mengetahui terdapatnya organisme atau antigennya dalam CSF Diagnosis pasti meningitis TB warna xantokrom, peningkatan protein, jumlah sel 200 500/mm, glukosa menurun, dan kultur 50% positif.

Patologi Anatomi

gambaran granuloma kecil, terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. sel datia langhans (multinucleat giant cell)

Pemeriksaan Penunjang
Gambaran Radiologis Sekitar 1-2 minggu setelah timbulnya penyakit, pada foto Rontgen thorax, dapat dilihat lesi milier yang tidak teratur seperti kepingan salju. TB tulang:
foto polos vertebrae osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebrae, disertai penyempitan diskus intervertebralis, massa abses paravetebral. foto AP abses paravetebral di daerah servikal berbentuk sarang burung ( birds nest ), torakal berbentuk bulbus dan pada lumbal abses berbentuk fusiform stadium lanjut terjadi destruksi vertebrae kifosis Melografi gejala penekanan sumsum tulang CT scan atau MRI

Penegakkan diagnosis berdasarkan WHO

Dicurigai TB ( suspected tuberculosis) Mungkin TB (probable tuberculosis)
Anak sakit dengan riwayat kontak penderita TB (BTA positif) keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit

Uji tuberculin positif (10 mm atau lebih) Foto roentgen paru sugestif TB Pemeriksaan histopatologis biopsy sugestif TB Respon yang baik pada pengobatan dengan OAT

Pasti TB (confirmed tuberculosis)

Ditemukan basil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan.

Skoring TB

Skoring TB
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik lainnya Jika dijumpai skrofuloderma langsung didiagnosis tuberkulosis. Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname) Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14) Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini: Tanda bahaya: kejang, kaku kuduk, penurunan kesadaran kegawatan lain, misalnya sesak napas, foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura, gibbus dan koksitis Pasien dengan jumlah skor 6 harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT, Bila skor <6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan

Diagnosis banding
Acute respiratory distress syndrome Addison disease Blastomikosis Cardiac tamponade Disseminated intravascular coagulation Epididymal tuberculosis Hypersensitivity pneumonitis Pneumocystis carinii pneumonia Pneumonia bakterial Community-acquired pneumonia Pneumonia fungal Pneumonia viral

Alur penatalaksanaan TB

OAT Lini Pertama

Isoniazid
bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif, bakteriostatik terhadap kuman yang diam. efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh adverse reaction sangat rendah Dosis 5-15 mg/kgBB/hari, maksimal 300mg/hari, dan diberikan dalam satu kali pemberian, per oral. Sediaan tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk sirup 100 mg/5cc. Metabolisme di hati dapat menembus sawar darah plasenta, tetapi kadar obat yang mencapai janin/bayi tidak membahayakan. pasien anak yang menggunakan isoniazid mengalami peningkatan kadar transaminase darah

Rifampisin
bakterisid pada intrasel dan ekstrasel Rifampisin diabsorbsi melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong Oral,dosis 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari, dengan satu kali pemberian per hari. Efek samping: perubahan warna urin, ludah, sputum dan air mata, menjadi warna oranye kemerahan. gangguan gastrointestinal (mual dan muntah) dan hepatotoksisitas (ikterus/hepatitis) sedian kapsul 150 mg, 300 mg dan 450 mg.

Pirazinamid
berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh bakterisid hanya pada intrasel suasana asam, dan diabsorbsi baik pada saluran cerna. Per oral, dosis 15-30 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak 45 g /ml dalam waktu 2 jam. Efek samping adalah hepatotoksisitas, anoreksia, dan iritasi saluran cerna. Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg,

OAT Lini Pertama

Etambutol Streptomisin

jarang diberikan pada anak toksisitasnya pada mata. bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterisid jika diberikan dengan dosis tinggi Dosis etambutol 15-20 mg/kgBB/hari, maksimal 1,25 gr/hari dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 g dalam waktu 24 jam. tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Eksresi utama melalui ginjal dan saluran cerna. neuritis optikus dan buta warna merah-hijau dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten-obat

bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraseluler pada keadaan basal atau netral penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif meningitis TB dan MDR-TB dosis 15-40 mg/kgBB/hari intramuskular, maksimal 1 gr/hari dan kadar puncak 40-50 g /ml dalam waktu 1-2 jam melewati selaput otak yang meradang berdifusi baik pada jaringan dan cairan pleura di eksresikan melalui ginjal Toksisitas utama streptomisin: nervus kranialis VIII telinga berdegung (tinismus) dan pusing. dapat menembus plasenta dapat merusak saraf pendengaran janin

OAT Lini Kedua

Penatalaksanaan
Pengobatan TB dibagi menjadi dua fase:
fase intensif: minimal tiga macam obat selama2 bulan pertama. Biasanya diberikan 4-5 macam OAT kombinasi rifampisin, isoniazid, pirazinamid dan etambutol atau streptomisin fase lanjutan : dua macam obat selama 4 bulan atau lebih, biasanya diberikan rifampisin dan isoniazid

OAT diberikan pada anak setiap hari

kortikosteroid (prednison) 2mg/kgbb/hari selama 4 minggu full dose (dibagi dalam 3 dosis) kemudian diturunkan secara perlahan (tappering off) selama 1-2 minggu

Respons keberhasilan terapi: hilangnya demam setelah 2-3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kualitas hidup dan peningkatan berat badan. Gambaran milier pada foto toraks berangsurangsur menghilang dalam 5-10 minggu

Dosis OAT Kombipak pada anak

Dosis OAT FDC (Fixed Dose Combination)

Keterangan: Bayi dengan berat badan <5 kg dirujuk ke RS Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet. Anak dengan BB > 33 kg , dirujuk ke rumah sakit. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah

Evaluasi Pengobatan
evaluasi klinis
penambahan berat badan, hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan nafsu makan dan lain-lain

pemeriksaan LED
digunakan sebagai sarana evaluasi bila pada awal nilainya tinggi.

evaluasi radiologis
2-3 bulan pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin, kecuali pada TB dengan kelainan radiologis yang nyata. Pada TB milier, foto rontgen toraks perlu diulang setelah 1 bulan pada efusi pleura TB pengulangan foto rontgen toraks dilakukan setelah 2 minggu. Foto rontgen toraks ulang pada akhir pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin.

Setelah pengobatan 6-12 bulan dan terdapat perbaikan klinis, pengobatan dapat dihentikan

Evaluasi Efek Samping

SGOT atau SGPT meningkat 5 kali tanpa gejala Meningkat 3 kali batas normal (40 U/I) disertai dengan gejala dan peningkatan bilirubin total lebih dari 1,5 mg/dl, peningkatan SGOT/SGPT dengan nilai berapapun disertai dengan ikterus, anoreksia, nausea dan muntah

Hepatotoksisitas :

Apabila peningkatan enzim transaminase 5 kali tanpa gejala atau 3 kali batas normal disertai dengan gejala

semua OAT dihentikan kadar enzim transaminase diperiksa kembali setelah 1 minggu penghentian OAT OAT diberikan kembali apabila nilai laboratorium telah normal dengan cara memberikan isoniazid dan rifampisin dengan dosis yang dinaikkan secara bertahap

Non Medikamentosa
Pendekatan DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
Pengawasan secara langsung untuk meningkatkan keteraturan dalam minum obat

Aspek edukasi dan sosial ekonomi

biaya yang diperlukan cukup besar penanganan gizi yang baik, meliputi kecukupan asupan makanan, vitamin dan mikronutrien

Sumber penularan dan case finding

dilakukan dengan pemeriksaan radiologis dan BTA sputum. Bila telah ditemukan sumbernyacari anak lain di sekitarnya yang mungkin tertular, dengan cara uji tuberculin pasien TB dewasa aktif anak disekitarnya harus ditelusuri ada atau tidaknya infeksi TB dengan cara anamnesis, PF, dan uji tuberkulin

Pencegahan
Imunisasi BCG
diberikan pada usia sebelum 2 bulan Dosis untuk bayi 0,05 ml dan untuk anak 0,10 ml, intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan Bila diberikan usia >3 bulan uji tuberkulin

Imunisasi BCG efektif

mencegah TB milier, meningitis TB dan spondilitis TB

Kemoprofilaksis primer
mencegah terjadinya infeksi TB isoniazid 5-10 mg/kgBB/hari dosis tunggal. 6-12 bulan diberikan pada anak yang kontak dengan BTA sputum +, tapi uji tuberkulin akhir bulan ketiga pemberian profilaksis dilakukan uji tuberkulin ulang: tetap (-) sumber penularan telah sembuh INH profilaksis dihentikan terjadi konversi tuberkulin positif, evaluasi status TB pasien

kemoprofilaksis sekunder
mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum sakit (uji tuberkulin +, klinis dan radiologis normal) Diberikan terutama pada anaka dengan imunokompromais Lama pemberian 6-12 bulan

Komplikasi

Paru
Pneumoth orax (kesulitan bernafas, dispneu dan nafas pendek, batuk kering dan perubahan fungsi dan struktur anatomi jantung)

Hematogen

limfogen

ARDS

abses paru

meningitis TB

tuberculoma

TB enteritis (nyeri abdomen dan demam)

lymphodenitis TB (Tersering dicervical adenitis, limfadenitis kolli)

Komplikasi Tuberkulosis Milier Sistemik Cryptic miliary tuberculosis Pireksia yang tidak diketahui asalnya Syok, disfungsi multi organ Acute respiratory distress syndrome Air leak syndrome (pneumothorax, pneumomediastinum) Empiema akut Myelopthisic anaemia Immune haemolytic anaemia Endocrinological Thyrotoxicosis Failure due to granulomatous destruction of the interstitium Immune complex glomerulonephritis Perikarditis dengan atau tanpa efusi perikardial Sudden cardiac death Mycotic aneurysm of aorta Native valve, prosthetic valve endocarditis Cholestatic jaundice Presentation as focal extra-pulmonary tuberculosis

Pulmo

Hematologi

Renal

Kardiovaskular

Hepatik Lainnya

Prognosis
Prognosis baik bila diagnosa dini dapat diketahui dan dilakukan pengobatan yang tepat Dipengaruhi:
umur anak, lama infeksi, luas lesi, gizi, sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, pengobatan adekuat dan infeksi lain

Adanya infeksi HIV, multidrug resistance (MDR) dan reaksi obat (rash, hepatitis dan trombositopenia) dengan TB milier peningkatan morbiditas dan mortalitas

1. 2. 3. 4.

Grange JM, Zumla AI. Tuberculosis. In Cook GC, editor. Manson's Tropical Disease 22nd edition. Elsevier Ltd; London, 2008 : p. 1-57. World Health Organization. Tuberculosis Control in the South-East Asia Region. The Regional Report. 2012: p. 77-83. World Health Organization. WHO. [Online].; 2010 http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564069_eng.pdf.. World Health Organization. Global Tuberculosis Report. 2012: p. 2-98. [cited 2012 November 28. Available from:

5.

Rahajoe NN, Setyanto DB. Diagnosis Tuberkulosis pada Anak. In Buku Ajar Respirologi Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012: p. 194-227. 6. Basir D, Yani FF. Tuberkulosis dengan Keadaan Khusus. In Buku Ajar Respirologi Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012:. p. 228-45. 7. World Health Organization. Management of TB meningitis and miliary TB . Guidance for national tuberculosis programmes on management of tuberculosis in children. 2006: p. 10-50. 8. Reviono , Probandari AN, Pamungkasari EP. Keterlambatan Diagnosis Pasien Tuberkulosis Paru di RSUD dr. Moewardi Surakarta. Journal of Respiratory Indonesian. 2008; 28 1: p. 1-10. 9. Kemenkes RI. Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia. In Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta, 2011: p. 16-59. 10. World Health Organization. WHO. [Online].; 2009 [cited 2012 November 28. Available from: http://www.who.int/TB /publications/global_report/2009/key_points/en/index.html. 11. CDC. CDC. [Online].; 2008 [cited 2012 November 28. Available from: http://wonder.cdc.gov/wonder/PrevGuid/p0000425/p0000425.asp
12. Kelompok Kerja TB Anak IDAI. Diagnosis & Tatalaksana Tuberkulosis Anak. Departemen Kesehatan Indonesia. Jakarta, 2008. 13. Rahajoe NN, Setiawati L. Tatalaksana TB. In Buku Ajar Respirologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012: p. 214-27. 14. Rahajoe NN, Setiawati L. Epidemiologi. In Buku Ajar Respirologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012: p. 162-6. 15. Kar A. Characterization, Classification and Taxonomy of Microbes. In Pharmaceutical Microbiology. New Age International Ltd. New Delhi, 2008: p. 23-62. 16. Levinson W. Mycobacteria. In Review of Medical Microbiology and Immunology. The McGraw-Hill Companies. United State of America, 2008: p. 25-45. 17. Rahajoe NN, Setiawati L. Patogenesis dan Perjalanan Penyakit TB . In Buku Ajar Respirologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012: p. 169-76. 18. Said M, Boediman I. Imunisasi BCG pada Anak. In Buku Ajar Respirologi Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2012: p. 252-259. 19. Ahmad S. Pathogenesis, immunology and Diagnosis of Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. Clinical and Developmental Immunology. 2010 October 26; 2011: p. 1-17.

Terima kasih