GOTA

M.c. Aldo Mayorca Morn

GOTA
Definicin: Enfermedad GENTICA resultante del depsito tisular de cristales de Urato monosdico dihidratado), por sobresaturacin de los lquidos extracelulares. Formas:
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Hiperuricemia Artritis Gotosa aguda Artritis Gotosa Gota Intercritica Gota tofacea crnica

Generalidades

Aproximadamente el 20% de los pacientes tienen clculos urinarios. La prevalencia de la gota en nuestro medio es 0.05 de acuerdo al estudio COPCORD (HNGAI - PERU)

DIAGNOSTICO

cido rico

Eliminacin del cido rico: Intestinal (20-30 %) Excrecin urinaria: 250 a 750 mg/24 hs Uricolisis tisular y leucocitaria (<2%)

GOTA: EPIDEMIOLOGIA
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Mayor en el hombre. Igual H:M alrededor de los 60 aos. Mayor en las mujeres despus de los 80 aos. Incidencia segn el estudio de Framingham: Hombre: 3.2/1000, Mujer: 0.5/1000. Prevalencia: H: 0.7-1.4%, M: 0.5-0.6%.

Hiperuricemia
Elevacin de cido rico: producto final del metabolismo de las purinas Resulta de la disminucin de la excrecin renal o incremento de produccin de cido rico. > 7 mg/dL en hombres y > 6 mg/dL en mujeres

La de ac. rico est asociado con alto riesgo de desarrollar GOTA. Algunos pacientes con ac. rico no tienen GOTA > 10 mg/dL tienen una incidencia anual de gota 70/1000 y una prevalecia a 5 aos de 30%. Aquellos < a 7 mg/dL tienen Incidencia anual 0.9/1000 y prevalencia de 0.6%.

GOTA: CUADRO CLINICO

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Generalmente ocurre en hombres de mediana edad + - 40aos. Usualmente el ataque inicial ocurre un ao despus de una hiperuricemia sustancial y depsito de urato monosdico en tejido sinovial. El ataque de gota es monoarticular en 85% a 90%. Las extremidades inferiores son usualmente afectadas en aprox. 60% La 1ra articulacin que se afecta es el 1era MTF.

GOTA: CUADRO CLINICO

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El ataque puede ser de das a 2-3 semanas. La recada de nuevo ataque gotoso puede ser en otras articulaciones. Los subsecuentes ataques pueden ser poliarticular y asociado a sntomas constitucionales y fiebre. Los depsitos tofceos puede aparecer en el codo, manos y otras reas Puede desarrollarse artritis poliarticular crnica.

Cristales de Urato Monosdico (microscopio polarizado, magnificado 1000x)

PATOLOGIA

(A la izquierda). El ataque es dependiente de neutrfilos e iniciado por la capacidad de los cristales de UMS de activar los complementos y estimular las clulas sinoviales y clulas inflamatorias residentes para inducir una variedad de mediadores inflamatorios. (a la derecha), la auto-resolucin de la gota aguda es mediada por varios mecanismos, incluyendo el recubrimiento de cristales UMS con las protenas, separacin de macrfagos diferenciados, apoptosis del neutrfilos, la separacin de clulas apoptticas, la inactivacin de mediadores inflamatorios, y el lanzamiento de mediadores anti-inflamatorios. Los puntos representan a los mediadores inflamatorios humorales, incluyendo citokinas y kemokinas.

Mecanismo de dao articular

Las citokinas, kemokinas, proteasas y oxidantes en la inflamacin aguda contribuyen a una inflamacin crnica llevando a una sinovitis crnica, prdida o dao de cartlago y erosin sea. Los cristales de UMS son capaces de activar los condrocitos para liberar IL-1, inducir oxido ntrico sintetasa y metaloproteinasas llevando a la destruccin del cartlago. Similarmente los cristales de UMS producen activacin de osteoblastos, liberacin de citokinas por actividad osteoblstica y disminucin de la funcin anablica contribuye a dao seo yuxta-articular en inflamacin crnica por cristales de UMS.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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Pseudogota (PPCD). Artritis infecciosa. Artritis reumatoide. Pseudopodagra. Espndiloartropatas seronegativas

Terapia no farmacolgica
(1) En pacientes con sobrepeso se debe intentar alcanzar el peso ideal con la modificacin de la dieta (B) (2) Incluir leche desnatada y/o yogurt bajo en grasa, frijoles de soja, protenas de las verduras y cerezas (B). (3) Restringir alimentos ricos en purinas y carne poco cocida (B). Hgado, riones, mariscos y extractos de levadura deben ser evitados (B), el consumo de protenas debe ser restringido (C).

DIETA
(4) Pacientes con gota e historia de urolitiasis deben beber > 2 L del agua diario (B) y evitar la deshidratacin (C). Considerar alcalinizar la orina con citrato de potasio (60 mEq/da) en formadores recurrentes (B). (5) Restringir consumo de alcohol a < de 21 unidades/semana (hombres) y 14 unidades/semana (mujeres) (B), y a tener al menos 3 das sin alcohol por semana (C). Evitar cerveza, vino tinto y oporto (C).

GOTA: MANEJO
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Ataque agudo: 1. AINES (indometacina, otros). 2. Corticoides (intra-articular, oral, parenteral). 3. Colchicina oral. 4. Corticotropina (ACTH) (parenteral) Profilaxis a corto plazo: 1. Colchicina dosis bajas. 2. AINES dosis bajas. Terapia a largo plazo: (hipouricemia) 1. Agentes uricosuricos (probenecid y otros). 2. Alopurinol.

CORTICOIDES
Con compromiso de 1 2 articulaciones( 40 a 80mg acetato de metilprednisolona o acetnido de triamcinolona Prednisona oral de 20 a 50mg dia de inicio por 3 dias luego disminuir entre 10 -15mg c/3d y descontinuar en 15 dias. Infiltracin intraarticular

COLCHICINA Una tableta de 0.5mg a 0.6mg cada hora o 2 tabletas cada 8 horas hasta que se produce mejora o se advierten efectos txicos (diarreas o vmitos ) hasta un total de 6 mg. Contraindicacin absoluta dcc 24h <10cc/min, enfermedad heptica y renal combinadas y obstruccin biliar extrahepatica

CRISIS GOTOSA

Ataque de gota aguda en la articulacin IFD

GOTA INTERCRITICA
1.

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Paciente con incremento de riesgo de otros ataques agudos despus de varias semanas de resolucin de un ataque agudo de gota. Para ello se indica tratamiento profilctico: con pequeas dosis de AINES y colchicina. Colchicina en dosis de 0.6 mg 2v/d previene ataques sobre un 80%. La profilaxis debera ser seguido por 1 a 2 meses despus de un ataque agudo o varios meses en pacientes con historia de ataques frecuentes. Luego a 0.6mg/d 0.6mg interdiario. AINES a dosis bajas.

Artritis gotosa crnica Radiologa pies

Tofos

Tofos

Gota tofcea crnica

Ndulos Subcutneos

TERAPIA HIPOURICEMICA CRONICA

1.

Allopurinol inhibidor de la xantina oxidasa reduce los niveles de ac. rico.

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Dosis de 300mg/d en pacientes jvenes con funcin renal normal. 200mg en DCC >60ml/min. 100mg en DCC >30ml/min. 100mg C/ 2-3das en DCC<10ml/min.

Lesin articular ltica erosiva bien definida en MTF del pie

Lesin articular ltica erosiva bien definida de la mano

Lesin articular ltica erosiva bien definida en MCF de la mano