PRESENTASI KASUS III GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI

Oleh : CAHYA DWI LESTARI 1102009059

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Usman Jenis Kelamin : Laki-Laki TTL : Ciwaringin, 13 September 1969 Agama : Islam Bangsa/Suku : Jawa Status : Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : Pengumpul Rambut Alamat : Babakan Tanggal Masuk RS: 23 Desember 2013

KELUHAN
KELUHAN UTAMA Auto : perut terasa panas KELUHAN TAMBAHAN Auto : jantung berdebar-debar, keringat dingin, susah tidur

Wawancara Psikiatrik Autoanamnesis

No. 1. Pemeriksa Pasien Assalamualaikum, perkenalkan saya cahya, dokter iya bisa dok (pasien mau muda yang bertugas disini. Apakah saya bisa berjabat tangan) ngobrol-ngobrol sebentar? Terima kasih sebelumnya. Bapak namanya siapa? Berapa umur bapak sekarang? Alamat bapak dimana? Usman 44 tahun Babakan, Ciwaringin dok

2. 3. 4. 5. 6.

Apa yang bapak rasakan sehingga datang kemari? Perut saya rasanya panas dok. Bisa bapak jelaskan seperti apa rasa panasnya pak? Sakit seperti ini sudah berapa lama pak? Kayak maag gitu lah dok. Kalau kumat panasnya saya bisa pingsan. Sudah 2 tahunan dok

7.

Cont. Wawancara Psikiatri

No. 8. Pemeriksa Pasien Apakah bapak sudah pernah Sudah, awalnya saya ke dr. H.Iman, Sp.PD itu masih berobat sebelumnya? berobat jalan, lalu bulan Maret tahun 2011 saya dirawat di RS Sumber Waras. Bulan April nya saya sempat dirawat 3x dalam satu bulan itu

9.

Lalu apa yang dikatakan dokter tentang sakit bapak itu?

Dokter bilang saya sakit maag kronis. Terus saya disuruh berobat ke poliklinik jiwa. Awalnya saya komplain kok ke poli jiwa, saya kan ga gila. Kata dr. Iman bukan berarti semua yang kesini gila. Jadi saya selanjutnya berobat kesini.

10.

Memangnya awalnya bapak Saya kalau makan tidak teratur. Sehari makannya bisa sakit maag bagaimana? cuma sekali waktu jamnya makan siang jam 3 siang, semuanya saya rapel.
Bapak kalau telat makan, perutnya nyeri tidak? Selain perut panas apalagi pak yang dirasakan? Iya dok Kalau dengar info yang mengagetkan tuh dok, jantung langsung berdebar-debar dan keringet dingin tapi ya cuma sebentar aja

11. 12.

Cont. Wawancara Psikiatri

No. 13. Pemeriksa Info yang seperti apa pak? Pasien Ya pokoknya yang ngagetin aja. Sehabis denger info yang ngagetin jadi pengen buang air kecil sama buang air besar dok. Ada sekitar 7 bulanan dok Susah dok, kadang suka kebangun jam-jam 3 pagi, terus ga bisa tidur lagi agak berkurang dok, tapi sebelum saya makan biasanya saya minum Promag Sudah setengah tahun. Saya beli aja, bukan dari dokter sih. masalah seperti apa ya dok?

14. 15. 16.

Sudah sejak kapan bapak mengalami gejala-gejala itu? Bagaimana dengan tidur bapak? Bagaimana dengan nafsu makan bapak? Sudah berapa lama mengkonsumsi Promag pak? Atas anjuran siapa pak? Sebelum sakit bapak pernah punya masalah ga?

17. 18. 19.

Cont. Wawancara Psikiatri

No. 20. Pemeriksa Pasien Masalah keluarga, ekonomi, atau Rasanya tidak ada. Ya kalau masalah ekonomi masalah dengan kerabat bapak biasa lah dok hehe namanya juga kerjaan cuma mungkin? pengumpul rambut aja Bagaimana perasaan bapak hari ini? Kalau perasaan cemas muncul, apa yang biasanya bapak lakukan? Aktivitas sehari-hari bapak bagaimana? Bapak kerjanya apa? Saya cemas dengan penyakit saya dok Biasanya saya cari ketenangan dengan menyendiri kemudian menenangkan pikiran. Kerja aja palingan. Jadi pengumpul rambut sambung. Biasanya sering dibeli artis, semua artis juga tahu kontak saya kalau butuh rambut palsu pasti ke saya. Biasa aja, ga ada bedanya dok. Tapi akhir akhir ini sering ngerasa capek kalau abis kerja, mungkin krn kurang tidur kali ya

21. 22.

23. 24.

25.

Apakah ada yang aneh ketika bapak bekerja sekarang saat sakit dengan yang sebelum sakit?

Cont. Wawancara Psikiatri

No. 26. Pemeriksa Apakah bapak sudah berkeluarga? Sudah dok Pasien

27.
28.

Sudah berapa lama menikah pak?

Apakah bapak sudah mempunyai anak?

20 tahunan dok.
Ooh anak saya ada 2 dok, yang pertama umur 24 tahun yang kedua 18 tahun Sama istri dan anak-anak saja dok Saya lihat isi dompetnya dan saya kembalikan ke empunya Tau dok. Artinya pencuri dok. Yang seperti apa ya dok?

29. 30. 31. 32.

Sekarang bapak tinggal dengan siapa? Jika bapak menemukan dompet di jalanan, bapak mau apakan dompet tersebut? Lalu, apakah bapak mengetahui arti panjang tangan? Apakah bapak pernah mengalami pengalaman-pengalaman yang tidak lazim akhir-akhir ini? Misalnya melihat ataupun mendengar hal-hal aneh yang orang lain tidak rasakan

33.

Oh, tidak pernah dok

Cont. Wawancara Psikiatri

No. 34. 35. Pemeriksa Apakah bapak pernah mempunyai keinginan untuk bunuh diri? Apakah masih ada yang mau bapak ceritakan? Pasien Tidak pernah dok Tidak ada lagi dok

36.

Terima kasih pak atas kesempatannya untuk kita berbincang. Semoga cepat sembuh pak

Sama-sama dok

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset : 7 bulan yang lalu Faktor presipitasi : tidak jelas Faktor stressor : tidak jelas

Riwayat Pribadi
Prenatal & perinatal: Pasien lahir cukup bulan, lahir normal dan dibantu oleh dukun. Pasien merupakan anak yang diinginkan. Ibu pasien tidak mengalami masalah selama mengandung pasien. Masa kanak 0-3th: Pasien mendapatkan ASI hingga usia 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak sebayanya. Masa kanak 3-11 th: Prestasi pasien di sekolah cukup baik. Pasien dikenal sebagai anak yang mudah bergaul dan memiliki banyak teman. Masa pubertas-remaja: Pasien tidak melanjutkan sekolah menengah pertama. Pasien dikenali sebagai orang yang cukup baik, suka membantu orang lain, peramah dan orangnya terbuka.

Cont. Riwayat Pribadi

Dewasa:
Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai pengumpul rambut untu dijadikan rambut sambung sejak 15 tahun. Riwayat pernikahan : Pasien menikah pada umur 21 tahun dan mempunyai 2 orang anak (,). Hubungan pasien dan keluarga baik. Hubungan pasien sama istrinya juga baik. Riwayat militer : Tidak pernah Riwayat pendidikan : SD merupakan pendidikan pasien, dikarenakan kondisi ekonomi keluarga yang tidak memungkinkan. Riwayat religius : Pasien melakukan ibadah solat Riwayat sosial : Pasien dapat bersosialisasi dengan baik Situasi kehidupan saat ini : Saat ini pasien tinggal serumah dengan istri dan anak-anaknya. Riwayat keterlibatan masalah hukum: tidak pernah

Cont. Riwayat Pribadi

Riwayat seksual : Pasien pertama kali berhubungan seksual saat menikah dengan istrinya sejak 20 tahun yang lalu Fantasi & Impian : tidak punya Filosofi/prinsip/norma-norma: Pasien selalu mengikuti norma adat yang berlaku di tempatnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Psikiatrik dan terapi : Clobazam 2x1 Medik dan terapi : Gastritis dan Promag Penyalahgunaan zat : tidak ada Alergi, efek samping obat : tidak ada

Riwayat Keluarga
Psikiatrik : Tidak ada Medik : Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM dan hipertensi

GENOGRAM

Psikodinamika
Pra morbid: berkepribadian wajar, bersosialisasi baik. Durante morbid: gangguan terjadi sejak 7 bulan yang lalu, karena pasien terlalu khawatir dengan penyakit maag yang dideritanya.

STATUS MENTALIS

 Kesan Umum
Kesan sakit : sedang Penampilan : Seorang pria, wajah sesuai umur, postur tubuh sedang, badan tidak kurus, kulit warna sawo matang, rambut hitam bercampur uban, memakai baju kaos warna putih, jaket hitam, celana panjang hitam, penampilan dan perawatan diri kesan rapi , sikap tubuh biasa. Perilaku:
ekspresi ramah tamah, posisi badan tegak, eye contact normal , merespon terhadap dirinya sendiri, tenang. Bicara jelas, volume sedang, lancar Kooperatif

Kesadaran: Kompos mentis Kontak dan Rapport: adekuat dan baik

 Sensorium:
Perhatian: adekuat Orientasi:
Orang: baik Tempat: baik Waktu: baik

Konsentrasi: adekuat Memori:

Jangka pendek: baik Jangka menengah: baik Jangka panjang: baik

Pengetahuan: baik Berpikir abstrak: baik

 Persepsi: Halusinasi auditorik (-) & halusinasi visual (-) Pikiran:

Proses/bentuk : koherensi, relevan Isi : waham (-), preokupasi (+)

Emosi:
Mood Afek Keserasian : cemas : normal : tidak sesuai

Insight/wawasan diri Pertimbangan/judgment

: baik : baik

PEMERIKSAAN FISIK

 Tinggi badan: 158 cm Berat badan: 57 kg Tanda vital:

Tekanan darah Nadi Suhu : 110/70 mmHg : 80x/menit, regular : afebris

Kepala:
Mata Hidung Telinga Mulut : bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+ : tidak hiperemis, septum ditengah : tidak hiperemis , serumen (-) : tidak hiperemis, hygiene baik

Leher : tidak teraba pembesaran KGB

 Dada:
Jantung : BJ SI-SII regular, gallop (-), murmur (-) Paru : Vascular Bronchial Sound kanan=kiri, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : cembung, lembut, BU (+), NT (+) Genitourinary : tidak diperiksa Kulit : warna sawo matang Ekstremitas : akral hangat, edema (-) Defisit neurologis: tidak ada

KESIMPULAN/RESUME
Pasien laki-laki 44 tahun sejak 7 bulan ini perut terasa panas, jantung berdebar-debar, berkeringat dingin, susah tidur, cepat lelah jika bekerja. Pemeriksaan fisik dalam batas normal
Pada pemeriksaan status mentalis: preokupasi (+), mood cemas, afek normal, tidak sesuai

DIAGNOSIS
Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V F 41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi Z 03.2 Tidak ada diagnosis Gastritis Tidak ada GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

DIAGNOSIS BANDING
F 32.0 Episode Depresif Ringan F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh F 45.0 Gangguan Somatisasi

Prognosis
Quo of vitam : dubia ad bonam Quo of function : dubia ad bonam Quo of Sanationam : dubia ad bonam Faktor yang mendukung : adanya dukungan dari keluarga pasien untuk sembuh Faktor yang memperburuk : pasien tidak mau terbuka terhadap masalah yang dihadapinya

Rencana Terapi
Farmakoterapi : Alprazolam 0,5 mg 1x1 tab Ranitidin 150 mg 2x1 tab Psikososial :
Psikoterapi suportif:
Memberikan dukungan kepada pasien, bahwa penyakit yang dideritanya akan membaik jika pasien mampu mengontrol dirinya akan kekhawatiran terhadap penyakitnya.

Psikoterapi lingkungan:
Memberikan pengarahan kepada orang sekitar untuk membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, emosi dan rohani pasien. Mengawasi pemberian obat terhadap pasien, memastikan pasien benar-benar meminum obat.