Crisis epilpticas

Gaby K. Moscol Ato Neurologia

AGENDA : CRISIS EPILEPTICAS

Definiciones Semiologa Clasificacin de crisis Recurrencia : Epilepsia Abordaje diagnstico Tratamiento

DEFINICIONES
Crisis epilptica : Fenmeno paroxstico caracterizado por la ocurrencia transitoria de signos y/o sntomas debido a una actividad neuronal sincrnica o excesiva anormal en el cerebro Convulsiones : Episodios de contracciones musculares , anormales , excesivas

SEMIOLOGIA : Fases
PRODROMOS Fenmeno preictal . Alteracin clnica objetiva o subjetiva que precede el inicio de la crisis epilptica

ICTAL Es el fenmeno ictal en s, cuyas manifestaciones dependen del tipo de crisis. La primera etapa de la fase ictal se conoce como aura

POSICTAL Se caracteriza por somnolencia, cefalea, irritabilidad, estado confusional

SEMIOLOGIA: Trminos
PRODROMOS ICTAL Eventos motores Eventos no motores Caractersticas somatotpicas Caractersticas temporales POSICTAL

EVENTOS MOTORES
ELEMENTALES
Actividad motora simple Un msculo o grupo muscular

Tnico Mioclnico : Clnico Tnico-clnico Atnico Asttico (drop attack)

COMPLEJOS
Actividad motora compleja Varios grupos musculares

- Automatismos

Eventos motores complejos : automatismos

Oroalimentarios
Lamerse labios, fruncir labios Masticar, Tragar Rechinar dientes Expresiones faciales

Mimticos

Manual (Pedal) Gestual

Movimientos de tocar, manipular o revolver cosas Frecuentemente unilateral

Eventos motores complejos : automatismos

Ambulatorios
Caminar, correr, salir errante

Vocales

Expresiones simples o repetitivas de sonidos : gritos, gruidos Expresiones simples o repetitivas de palabras, frases u oraciones Alteracin en la comprensin , nominacin o errores parafsicos ( con lenguaje fluente) Incapacidad para realizar actos motores aprendidos (con actividad motora y comprensin normales)

Verbal

Disfsicos Disprxicos

Eventos motores complejos : automatismos

Hipercintico
Movimientos del tronco o extremidades ( proximal) : pedaleo, balanceo plvico Aumento de la frecuencia o desarrollo anormalmente rpido de un movimiento Disminucin en la amplitud/frecuencia o interrupcin del movimiento previo Explosin de risas

Hipocintico

Gelstico Dacrtico

Explosin de llanto

EVENTOS NO MOTORES
- Elementales

Somatica Auditiva Gustatoria Olfatoria Epigstrica Ceflica Afectivo Mnemnico Alucinaciones Ilusiones

SENSORIALES
Experiencia perceptiva anormal

- Experienciales -

DISCOGNITIVOS
Alteracin de las funciones cognitivas superiores

Emocin Memoria Atencin Funciones ejecutivas

AUTONOMICOS
Alteracin del sistema nervioso autnomo

- Aura (CV, GI, vasomotor ) - Crisis ( arritmia , vmito ictal)

Eventos sensoriales elementales

Tipo Somatosensoriales Caracterstica
Hormigueo, Adormecimiento, Sensacin de electricidad, Sensacin de movimiento, deseo de movimiento, sensacin de electricidad, calor , fro , miembro fantasma Luces intermitentes, luces coloreadas, luces en zigzag, manchas, enrejado, defectos campo visual ( escotomas, amaurosis)

Visuales

Auditivas

Zumbidos, ruidos de tambores, tonos simples

Eventos sensoriales elementales

Tipo
Gustatorias

Caracterstica
Sabores desagradables (cido , salado , dulce, amargo), sabor a metal o a cigarro

Olfatorias

Olores desagradables

Epigstrica Ceflicas

Disconfort abdominal ( vacio, opresin , mariposas, malestar, dolor , hambre) Mareo/ Adormecimiento/ Dolor de cabeza

Eventos sensoriales experienciales

Tipo
Afectivos
Alucinaciones

Mnemnicos

Ilusiones

Deja v , Jamas v

CARACTERISTICAS SOMATOTOPICAS

CARACTERISTICAS SOMATOTOPICAS

CARACTERISTICAS TEMPORALES
Duracin de crisis : Estatus epilptico Patrn de crisis: Regular / irregular Frecuencia : Cluster

POSICTAL
LATERALIZADOR
- Motor - Sensorial - Lenguaje

NO LATERALIZADOR

- Cognicin - Psicosis

- Memoria - Atencin - Funcin ejecutiva - Praxia

CLASIFICACION DE CRISIS EPILEPTICAS

Crisis parciales -Simples -Complejas Crisis generalizadas - Ausencias -Tnicas -Mioclnicas -Clnicas -Tnico-clnicas -Atnicas Crisis parcial con generalizacin secundaria

Crisis parcial simple

Crisis cuya semiologa indica activacin inicial de una parte de un hemisferio cerebral ( sin compromiso de conciencia )
Sensoriales
Olfatorias Gustatorias Vertiginosas Posturales

Psquicas
Disfasicas Nmesicas Cognitivaa Afectivas Perceptuales

Caso Clnico
Un joven de 20 aos acude a consultorio por presentar episodios sbitos y transitorios de sensaciones de punzadas en miembro superior derecho que se extienden hacia la hemicara ipsilateral , los episodios duran 10 segundos y despus el paciente queda con disminucin de la sensibilidad en dicha zona , por algunas horas. Respecto a este caso , responda Ud que se trata de :

Crisis parcial compleja

Crisis cuya semiologa indica activacin inicial de una parte de un hemisferio cerebral , pero que al final compromete ambos ( con compromiso de conciencia )

Inicio como crisis simple -Con automatismos - Sin automatismos

Inicio como crisis compleja - Con automatismos - Sin automatismos

Crisis parcial compleja CRISIS PARCIALES COMPLEJAS

70% a 80% de pacientes con crisis parciales complejas, el origen es el lbulo temporal.

Caso Clnico
Una mujer de 22 aos, acude a su consultorio refiriendo episodios , de inicio sbito , caracterizados por una sensacin de disconfort epigstrico , seguido de una sensacin de que las cosas que est viviendo se estn repitiendo, de un minuto de duracin ; al interrogar al testigo refiere que durante los episodios la paciente se mantiene con mirada fija y realiza movimientos extraos con su boca. Respecto a este caso , seale lo correcto :

CLASIFICACION DE CRISIS EPILEPTICAS

Crisis parciales -Simples -Complejas Crisis generalizadas - Tnico-clnicas - Ausencias ( tpicas/ atpicas ) -Tnicas -Mioclnicas -Clnicas -Atnicas Crisis parcial con generalizacin secundaria - Parcial simple - Parcial compleja -Parcial simple--- Parcial compleja

Crisis tnico clnico generalizadas

Msculos larngeos ( grito ictal, acrocianosis). Maxilares (mordedura de lengua).

Ictal Tnica Msculos orofaringe ( acumulacin secreciones)

Aumenta el tono simptico( midriasis, taquicardia)

Ictal Superposicin de periodos de relajacin muscular Clnica Post Ictal

Ausencia de respuesta.
Flacidez muscular y salivacin excesiva.

Caso Clnico
Un adolescente de 15 aos mientras desayuna sbitamente arroja al piso su taza , grita y posteriormente presenta contraccin tnica generalizada seguida de movimientos clnicos, de 30 segundos de duracin, quedando somnoliento y confuso. Al interrogar a su madre , ella refiere que ltimamente en las maanas su hijo est ms torpe ( se le caen las cosas de las manos, pareciera como que las arroja bruscamente ) Adems el profesor ha notado que por momentos en clase , el paciente se queda mirando al vaco. Respecto a este caso , diga Ud , qu tipos de crisis epilpticas presenta este paciente :

CLASIFICACION DE CRISIS EPILEPTICAS

Crisis provocada ( sintomtica aguda ) Crisis no provocada

CRISIS PROVOCADA (SINTOMATICA AGUDA )

Crisis que ocurren en relacin temporal cercana a una injuria del SNC, la cual podra ser metablica , txica , estructural, infecciosa o debido a inflamacin . El intervalo entre la injuria SNC y la crisis vara de acuerdo a la condicin clnica subyacente :
.Injuria vascular , infecciosa , inflamatoria (7 das ) -Injuria metablica(24 horas ) -Injuria txica ( 7- 48 horas)

Caso Clnico
Acude a emergencia una paciente de 60 aos , diabtica , por haber sido encontrada en su habitacin, en posicin decbito dorsal , sin respuesta a estmulos . A su ingreso , se le toma hemoglucotest con valor de 20 mg , presentando inmediatamente despus crisis tnico-clnico generalizadas, de 1 minuto de duracin. Al final del episodio ,Ud evala al paciente . Respecto al caso , marque lo correcto:

CRISIS NO PROVOCADA
Es aquella que ocurre en ausencia de una injuria SNC potencialmente responsable o ms all del intervalo para ser considerada sintomtica aguda

ABORDAJE DIAGNOSTICO
Historia clnica : Anamnesis y examen fsico Electroencefalograma Neuroimgenes Neuropsicologa

Recurrencia de crisis

Electroencefalograma
Permite el registro de la actividad elctrica cerebral Puede registrarse durante las crisis ( crtico) o entre crisis (intercrtico ) Utilidad: Sindromes epilpticos especficos (West , Lennox Gastaut, EIG, EMJ ), Estados epilpticos no convulsivos y convulsivos, Diagnstico diferencial de crisis epilpticas vs crisis psicgenas Limitaciones : Puede ser normal en el periodo intercrtico hasta en un 50 % de pacientes con epilepsia

Neuroimgenes
Pueden ser de diferentes tipos . TC, RMN, PET, SPECT , dependiendo el caso Utilidad : Localizacin de lesiones epileptgenas susceptibles de tratamiento quirrgico o mdico especfico

RECURRENCIA : Factores de riesgo

Antecedentes de injuria SNC : Congnito (< 90%) > Adquirido (tx, infeciones ) Desarrollo mental /Examen neurolgico : Alterado > Normal Tipo de crisis : Focal > Generalizada No provocada > Sintomtica aguda (<40%) EEG Neuroimagen : Alterado (< 90%) > Normal Neuroimagen : Alterado > Normal

Factores de recurrencia
El riesgo de recurrencia de una primera crisis va desde un 23 a un 90 %

Mortalidad y Riesgo de Epilepsia

Crisis epilptica Crisis pilptica no provocada sintomtica aguda
Mortalidad 3.4 % 21%

Epilepsia

50%

19%

En las salas de emergencia 23 % de los pacientes con crisis epilpticas son hospitalizados

Factores precipitantes de crisis epilpticas

Sueo : Privacin de sueo, despertar Ciclo menstrual Txicos ( alcohol, cocana) Factores generales ( fiebre, estrs) Frmacos que disminuyen el umbral convulsivo (ADT, neurolpticos,teofilina) Desencadenantes de crisis reflejas : HV, luz, ruidos, juegos de concentracin mental, msica

Epilepsia
Desorden del cerebro caracterizado por una predisposicin duradera para generar crisis epilpticas y por las consecuencias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas y sociales de esta condicin. La definicin de epilepsia requiere de al menos una crisis epilptica.

Epilepsia 2005; 46(4): 470-72.

Clasificacin de Epilepsia
EPILEPSIA
IDIOPATICA (Gentica) SINTOMATICA (MetabllicaEstructural) CRIPTOGENICA (Causa desconocida) -

GENERALIZADA
EAI EMJ EIG Sindrome West

FOCAL
- Epilepsia benigna focal de la infancia - Lbulo temporal

- Sindrome Lennox-gastaut - Lbulo frontal

TRATAMIENTO
DAE CLASICOS DAE NUEVOS
Eslicarbamazepina Lacosamida Rufinamida Pregabalina Zonisamida Oxcarbamazepina Levetiracetam Lamotrigina Tiagabina Topiramato Gabapentina Valproato Felbamato Carbamazepina Etosuximida Primidona

Fenobarbital

Fenitoina

1900

1950

2000

DAE : Mecanismo de Accin

DAE : Farmacocintica

UGT

DAE : Eleccin segn tipo clnico de crisis

DAE : Eleccin segn tipo etiolgico de crisis

Crisis sintomtica aguda : -Metablica/ Txica : Slo tratar el factor precipitante -Traumtica/ Infecciosas : No hay consenso sobre el uso de DAE , aunque se ha demostrado que DAE disminuye el riesgo de recurrencia de crisis provocadas y no afecta el riesgo de desarrollo de epilepsia o crisis no provocadas en el futuro

Tratamiento antiepilptico
Crisis no provocada : Se recomienda el uso de DAE en : - Crisis parcial , ausencia o mioclona previa - EEG anormal con actividad paroxstica - Neuroimagen anormal que correlacione con la crisis - Desarrollo mental anormal - Paciente considera inaceptable el riesgo de recurrencia de crisis