UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI

CURS DE NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

BOLILE CEREBRO-VASCULARE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

AVC APARE PE O LEZIUNE PREEXISTENTA; REPREZINTA O COMPLICATIE

Thrombosis

UA MI Ischemic stroke/TIA

ACS

Vascular death

Stable angina
UA=unstable angina; MI=myocardial infarction; ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie 3

AVC
A 3-a cauza de deces; 1-CV; 2-T Principala cauza de deces in anii de maxima productivitate

Cea mai frecventa cauza de dizabilitate fizica

1 CAUZA DE MORTALITATE IN ROMANIA INCIDENTA SCADE PRIN PROFILAXIE SI EDUCATIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie 4

VASCULARIZATIA SNC
2 SURSE MAJORE - SISTEM CAROTIDIAN - 2/3 DEBIT SANGUIN CEREBRAL - SISTEM VERTEBRO-BAZILAR (ARTERELE SUBCLAVII ARTERELE VERTEBRALE LA NIVELUL TRUNCHIULUI CEREBRAL => Artera bazilara, ce se ramifica ) - 1/3 debit sanguin cerebral PRIMESTE 20% DIN DEBITUL CARDIAC, NECESAR ACTIVITATII METABOLICE EXTREM DE INTENSA (1/5 DIN TOTALUL SOD ) - ARE NEVOIE DE O2 + GLUCOZA

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ARTERA CAROTIDA INTERNA

TRAIECT ASCENDENT EXTRACRANIAN, PATRUNDE IN CANALUL CAROTIDIAN, AJUNGE LA NIVELUL ENDOBAZEI TRAIECT ASCENDENT INCONJURA CLINOIDELE SFENOIDULUI => SIFON CAROTIDIAN, UN SCURT TRASEU SE IMPARTE IN RAMURILE TERMINALE SI

A. OFTALMICA = RAM COLATERAL IMPORTANT ANASTOMOZE CU RAMURI DIN SISTEM CAROTIDIAN EXTERN SUPUSA EXAMEN DOPPLER

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

RAMURILE TERMINALE CAROTIDA INT ( ACA, ACM, COROIDIANA ANT) + CELE ALE BAZILAREI (ACP) = > POLIGON WILLIS

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ARTERA VERTEBRALA PORNESTE IN UNGHI DREPT ASCENDENT PRIN GAURILE APOFIZE TRANSVERSE INCONJOARA MASE LAT ATLAS, ASCENDENT MAREA GAURA OCCIPITALA, FATA ANT BULB, LA JONCTIUNEA BULBO-PONTINA SE UNESTE CU CEA OPUSA => ARTERA BAZILARA LA NIVELUL PUNTII SI PEDUNCULI CEREBRALI, SE IMPARTE IN RAMURILE TERMINALE : A C P
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie 8

ARTERELE CEREBRALE ANTERIOARE TRAIECT ORIZONTAL ASCENDENT SPRE LINIA MEDIANA; UNITE PRIN ART COMUNICANTE ANTERIOARE ARTERA CEREBRALA MEDIE CONTINUA ASCENDENT SI LATERAL TRAIECTUL CAROTIDEI INTERNE INTRE ACPs SI CAROTIDE EXISTA ARTERE COMUNICANTE POST, CE APARTIN DE SISTEMUL VERTEBROBAZILAR.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MADUVA SPINARII

VASCULARIZATIE DE -TIP LONGITUDINAL (VERTICAL) = ARTERELE SPINALE -TIP SEGMENTAR (ORIZONTAL) = ARTERELE RADICULARE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

10

ARTERE SPINALE
-DOUA ANT SI DOUA POST PORNESC DIN ART. VERTEBRALA DIN PORTIUNEA INTRACRANIANA, CANALUL SPINAL. ART. ANT SE UNESC => ART SPINALA ANT. ART POST NU => DOUA ART SPINALE POST. NU AU CALIBRU CONSTANT: MAI MARE CERVICAL SI LOMBAR ( PLEX BRAHIAL SI LOMBOSACRAT) MAI MIC TORACAL ( LEZIUNI TORACALE SPONTANE/ CHIRURGICALE SUNT MAI GRAVE) ASIGURA < DEBIT SANGVIN MEDULAR
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie 11

ARTERE RADICULARE
REGIUNEA CERVICALA DIN ART VERTEBRALA REGIUNEA TORACALA DIN ART INTERCOSTALA REGIUNEA LOMBARA DIN ART LOMBARE A SPINALA ANT SANT MEDULAR ANTERIOR A SPINALE POST POSTEROLATERAL FATA DE MADUVA A RADICULARE PRIN GAURILE INTERSPINALE SI SE IMPART IN RAMURI ANT SI POST CE MERG SPRE SPINALE => SISTEM INELAR; DE AICI PLEACA RAMURI PENTRU PARENCHIMUL MEDULAR

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

12

RAMURI NUTRITIVE
2/3 ANT ALE MADUVEI SPINARII SUNT IRIGATE DIN SISTEMUL SPINAL ANT PROIECTIA CAILOR PIRAMIDALE E LA LIMITA DINTRE SISTEMUL SPINAL ANT SI POST. RAMURILE DIN ART SPINALE SUNT DE TIP TERMINAL = > NU EXISTA ANASTOMOZE ANTERO-POSTERIOR ART RADICULARE: - NU IRIGA TOTI NERVII SPINALI, - LA NIVEL TORACAL MAI PUTINE => SEGMENT VULNERABIL

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

13

ENCEFALUL E IRIGAT DE DOUA TIPURI DE RAMURI TERMINALE : RAMURI CORTICALE AU TRAIECT CURB = ART CIRCUMFERENTIALE INCONJOARA CORTEXUL => RAMURI PENTRU CORTEX SI SUBCORTICAL

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

14

RAMURI SCURTE, PENETRANTE CE PLEACA IN UNGHI DREPT DIN POLIGON SI VASELE MARI, INTRA IN EMISFERA CEREBRALA IRIGA SUBSTANTA ALBA, GANGLIONII BAZALI, DIENCEFAL

PRESIUNEA IN ARTERE IN UNGHI DREPT = ART CENTRALE (PERFORANTE) E MAI MARE ! ARTERELE PERFORANTE AU CORESPONDENT IN TERITORIU POSTERIOR ART PARAMEDIANE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

15

ARTERA CEREBRALA ANTERIOARA ocolete rostrul corpului calos, apoi ptrunde in santul interemisferic ramuri corticale -> fata mediala + pol lob frontal -> 1/3 sup a convexitatii lob frontal si parietal

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

16

*ramuri perforante formeaz pediculul antero-medial al a. perforante -> iriga partea anterioara a hipotalamusului ce participa la pediculul antero-lateral si iriga: - capul nc caudat + putamen - braul anterior capsula int (1/2 inf) = a recurenta Heubner

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

17

In ARIA MOTORIE PRIMARA iriga proiectia poriunea proximal membre superioare - trunchiul - membrele inferioare

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

18

PATOLOGIC:

- LEZIUNI OBSTRUCTIVE ALE ART CORTICALE => DEFICIT MOTOR (SINDROM PIRAMIDAL) PREDOMINANT CRURAL SI PROXIMAL BRAHIAL - LEZIUNI LA ORIGINEA ART CEREBRALE ANTERIOARE (CUPRINDE SI RAMURILE HEUBNER) => DEFICIT MOTOR TOTAL (SI FATA) IN PUTAMEN SE INCHID TOATE CIRCUITELE CE INITIAZA MISCAREA!

! ! ARTERA CEREBRALA CU PEDICUL UNIC SAU OCLUZIA BILATERALA => PARAPAREZA + INCONTINENTA + AFAZIE MOTORIE, ABULIE + SINDROM FRONTAL

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

19

ARTERA CEREBRALA MEDIE VASCULARIZEAZA CEA MAI MARE PARTE A EMISFEREI RAMURI ASCENDENTE PARIETALE SI FRONTALE IRIGA 2/3 INF ALE CONVEXITATILOR, PARTEA LAT A LOBULUI FRONTAL, RAMURI DESCENDENTE CONVEXITATEA LOB TEMPORAL

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

20

RAMURI PERFORANTE CE FORMEAZA PEDICULUL ANT-LAT SI IRIGA : - PUTAMENUL - NC LENTICULAR => ARTERA HEMORAGICA CHARCOT - GENUNCHI + BRAT POSTERIOR CAPSULA INTERNA ( ! FASCICULUL PIRAMIDAL)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

21

PATOLOGIC: Obstrucie la origine a ACM => - deficit motor brahial predominant distal - facial (paralizie centrala) - tulburri de sensibilitate termo-algezica si mioartrokinetica - tulburri de cmp vizual (hemianopsie omonima contraterala) - tulburri limbaj / vorbire disartrie Leziunea pe emisfera dominanta => afazia, pe cea minora hemiasomatognozie, anozognozie si uneori anozodiaforie = Sindrom Anton - Babinsky Leziune pe perforanta ACM stngi => hemiplegie completa (facio-brahiocrurala), afazie daca e contient
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie 22

ARTERA CEREBRALA POSTERIOARA:

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

23

ramurile corticale, iriga lobul occipital si fata bazala si mediala a temporalului

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

24

ramurile profunde, formeaz pediculul postero-lateral si posteromedial ce iriga: - diencefalul - nc amigdalian - hipocamp - partial talamus -epifiza, nc geniculati mediali, menzencefalul etc

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

25

PATOLOGIC:

- leziune de ram cortical Hemianopsie contralateral (agnozie vizuala, reflex fotomotor pstrat ) - aspect de sindrom confuzional (Tulburrile de cmp vizual / sensibilitate izolate trebuiesc cutate) - ramuri profunde => hemianopsie si tulburri de sensibilitate profunda (superficiala e compensata) => ataxie - la origine => deficit motor contralateral prin afectarea mezencefalului

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

26

Din poriunea proximal a arterelor cerebrale posterioare ramuri penetrane = paramediane pentru trunchiul cerebral (mezencefal) si cerebel ramuri circumferentiale pentru: poriunea ant-lat si post a trunchi cerebral cerebel = art cerebeloase pentru zona ant-sup (se mpart in ramuri profunde si corticale), parial zona rostrala leziune la acest nivel => afectarea homolaterala a nervilor cranieni si deficit motor de tip piramidal contralateral Ex: Sindrom Weber = paralizie de oculomotor homolateral si deficit motor contralateral (sindrom altern)
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie 27

Pentru bulb si punte vascularizaia e asigurata de arterele bazilare si vertebrale de unde pornesc ramuri: paramediane (penetrane) - scurte partea lat in 2/3 circumferentiale: ant trunchiului cerebral lungi pentru: cerebel in poriunea antinf si post-inf (ce iriga zona caudala si floculonodulara) - fata posterioara a trunchiului cerebral

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

28

AVC ischemic AIT=> scderea debitului sangvin trector si nu produce necroze infarct se produce moarte celulara - Hemoragic 13% (9% ICH; 4% SAH) AIT

factor de risc major pentru infarct cerebral Normal nu se produce ischemie deoarece creierul are un sistem complex de adaptare la modificrile presionale = autoreglare ex: in intervalul TAM 70 - 140-150 mm Hg debitul sangvin se menine constant la 54-55 ml/min/100g de esut cerebral

Debitul scade/creste in anumite zone ale creierului, funcie de necesitai

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie 30

r t n

Autoreglarea
presupune - mentinerea debitului constant - receptori pentru a determina unde e nevoie de snge - efectori pentru a asigura aport ridicat de snge - se face prin doua mecanisme: neurogen dominant la nivelul vaselor mari - umoral la nivel capilar (CO2, pH local, ADP) prin care se produce vaso-constricia sau vasodilataia ! Trebuie asigurata o circulaie capilara cvasiconstanta pentru a asigura schimburile indiferent de variaiile din circulaia sistemica/ vasele cerebrale mari Pe lng aceste doua mecanisme endoteliul participa la autoreglare prin factori proprii (NO + endoteline)
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie 31

HTA
cel mai important factor de risc pentru AVC HTA cronica determina mecanisme adaptative la stresul vasomotor (a. renale, coronare, cerebrale sunt cele mai afectate): - hipertrofia tunicii medii ischemie distrugere fibroza necroza hialina si degenerescenta hialina - remodelarea vaselor rigide uneori nguste arterioscleroza ateroscleroz si modificri endoteliale ! Cele mai supuse stresului hemodinamic sunt arterele perforante, cerebeloase si terminaiile lor ! In HTA cronica limitele de autoreglare se deplaseaz spre dreapta (100-170)
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie 32

Ageni etiologici diferii sau procese biologice diferite declanseaz aceleai cascade moleculare fiziopatogenice
Excitotoxicitate
Stres oxidativ Disfunctie metabolica Inflamatie Apoptotic- like Defecte de pliere proteica Defecte genetice

Ischemia cerebral

Tulburari secundare traumei cerebrale

Demena

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

33

Ischemia cerebrala focal acut

Infarctarea cerebral are la baz doua procese fiziopatologice: 1. Modificrile la nivelul metabolismului celular si dezintegrarea membranelor, secundare prbuirii proceselor producatoare de energie. 2. Aportul insuficient de oxigen si glucoz secundar ocluziei.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

34

Fiziopatologie
scderea debitului sangvin afecteaz diferite teritorii in funcie de distribuia arteriala ex.: in arterele proximale apariia unei obstrucii are consecine diferite in teritoriu terminal in funcie de - starea arterelor terminale - existenta circulaiei colaterale si calitatea ei - din esutul necrozat se elibereaz K, ADP, glutamat, si ali metabolii, solubili care produc in zona perilezionala vasodilataie reactiva ! ! Glutamatul in cantitati mari produce neuroexcitotoxicitate
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie 35

Cascadele fiziopatogenice in ischemia cerebral focal

Ischemia
Prabusire energetica Distructie mitocondriala Tromboliza Reperfuzie

Eliberare glutamat

Raspuns inflamator

Receptori glutamat

Influx Ca 2+/Na +

Moarte apoptoticlike

Adeziune leucocite

A REPARATORIE Proteoliza
Formare radicali liberi

Formare acid arahidonic

Lipoliza

iNOS

Leziuni membranare si citoscheletale

Fosfolipaze

Moarte neuronala (apoptotic-like si necrotica)

Wade S Smith, J Vasc Interv Radiol 2004. Pathophysiology of focal cerebral ischemia: a therapeutic perspective

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

37

Ischemia cerebral focal acut

Moartea neuronala indusa de ischemie se poate realiza prin: necroz acut moartea celular programat (apoptotic-like)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

38

Ischemia cerebrala focala acuta

Miezul ischemic, in centrul ariei ischemice, in care prin depletia rezervelor energetice (DS<12 ml/100g/ tesut/min) se produce moartea neuronala (necroza) penumbra ischemic, la marginea focarului ischemic, conine esut cerebral alterat funcional dar nc viabil, irigat cu snge prin vasele colaterale (perfuzia de lux). debitul scade, apar modificri reactive dar insuficiente, modificri metabolice ce pun in pericol celulele cerebrale. Daca se reperfuzeaza imediat esut salvat, daca nu zona de 1. Lipton P. se Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 infarct extinde 2. Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415
Miezul ischemic Penumbra ischemica

Ocluzia arteriala (tromb/embol)

! Leziuni de reperfuzie Terapia AVC vizeaz mai ales zona de penumbra ischemica !

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

39

Contraindicaie majora vasodilatatoarele cerebrale pentru ca produc vasodilataie in zona sntoasa => furt cerebral => se accentueaz ischemia In jurul infarctului apare o zona de edem (prin tulburri de permeabilitate celulara cu redistributie H2O) ce depinde direct proporional de mrimea infarctului. Edemul are efect pseudotumoral prin creterea presiunii intracraniene

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

40

Cascadele fiziopatogenice n ischemia cerebral focal

Concentratiile excesive de
glutamat sunt neurotoxice si eliberarea acestuia in cantitati crescute dupa ischemie este implicata in fiziopatogenia ischemiei cerebrale

Reducere oxigenului si a glucozei Depolarizare membranara

NMDA/AMPA receptori

Cresterea Ca intracelular
secundara ischemiei produce perturbari ale cailor de semnalizare intracelulara (semnalizare apoptotica) ce duc in final la moarte celulara
Eliberare glutamat si influx de Ca Cresterea Ca intracelular

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

41

Cresterea Ca intracelular determina formarea radicalilor liberi

Radicalii liberi se formeaza atat in miezul ischemic cat si in penumbra

Trei clase mari de enzime prooxidante: Nitric oxide sintetaze Ciclo-oxigenaza, xanthine dehidrogenaza, xanthine oxidaze, si NADPH oxidaze Mieloperoxidaze and monoaminoxidaze
Influx de Ca

Distructia Mitocondriala

Oxid nitric Activare proteaze Activare fosfolipaze

Formare radicali liberi

Radicali liberi Calciu Citochrom C

Ischemia si reperfuzia-induc stres

oxidativ cu distructie mitocondriala
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie 42

Distrucia mitocondrial
Alterarea potenialului transmembranar mitocondrial
Radicali liberi Calciu

Citocrom C

Determin oxidarea proteinelor

mitocondriale ce mediaz transportul electrolitilor, efluxul de H+ si producia de ATP

Eliberarea citocromului C in
citosol determin n final fragmentarea ADN

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

43

Reperfuzia creste productia de radicali liberi

Neuronii din penumbra pot beneficia de pe urma neuroproteciei

Reperfuzia induce stres oxidativ cu distructie mitocondriala

Mediatorii inflammatiei, citokinele, precum factorul de activare plachetara, interleukina-1 (IL-1), si factorul de necroza tumorala , sunt eliberati de catre celulele afectate Oxidul nitric i stresul oxidativ determin distrucia ADN i activarea poly (ADP-ribose) polymerazei, o enzima nuclear ce faciliteaz reparatia ADN si regleaza transcriptia
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie
Citokine (TNF, IL-1)

Distructie oxidativa a ADN

Activare celule inflmatorii

Radicali liberi

Reperfuzie

Radicali liberi
Calciu

44

Debutul i desfaurarea n timp a proceselor biochimice/celulare

Excitotoxicitatea Depolarizarea periinfarct

Inflamatia Apoptotic-like

Timp Minute Ore

Zile

From Dirnagl, Iadecola, Moskowitz Trends Neurosci, 1999

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

45

Etiologie AVC ischemic obstrucie vasculara: tromb, embol. - hemodinamic exista mai multe leziuni stenozante, asimptomatice ce in condiii de scdere a TA sistolice duc la scderea debitului sangvin sub pragul ischemic => AIT (infarct cerebral). Majoritatea AVC au mecanism tromboembolic -> tromb dezvoltat pe placa de aterom pe vas mare => embolie arterio-arteriala prin fragmentarea trombului
Normal platelets in flowing blood Platelets adhering to damaged endothelium and undergoing activation Aggregation of platelets into a thrombus

Platelets Endothelial cells Subendothelial space

Platelets adhering to subendothelial space

Platelet thrombus

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

46

Cea mai frecventa cauza de AIT embolul plachetar (e rapid distrus) sau un tromb mic intracardiac > nu prin spasm arterial (apare in TCC, arteriografie, encefalopatie hipertensiva, HSA) Unstable
Normal Fatty streak Fibrous plaque Atherosclerotic plaque Plaque rupture/ fissure & thrombosis angina MI

}ACS

Ischemic stroke/TIA

Clinically silent Stable angina Intermittent claudication Increasing age

ACS, acute coronary syndrome; TIA, transient ischemic attack
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Critical leg ischemia Cardiovascular death

47

AVC apare printr-o leziune preexistenta ce afecteaz:

CONTINATORUL: 1. aterotromboza (ATS cu toi factorii ei de risc) 2. disecii vase cervico-cerebrale ! Patognomonic disecia de carotida => sindrom Horner homolateral 3. vasculite: LES, PAN, arterita granulomatoasa (Takayashu, Horton), arterita luetica 4. musculofibrodistrofie 5. trombangeita obliteranta 6. BCI -> IMA + AVC ! AVC poate masca simptomatologia dureroasa a IMA 7. valvulopatii cardiace 8. mixom atrial 9. endocard infectioasa / noninfectioasa 10. fibrilaia atriala paroxistica/cronica 11. persistenta foramen ovale (DSA)
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie 48

AVC apare printr-o leziune preexistenta ce afecteaz:

CONTINUTUL 1. poliglobulii I/II 2. anemia ! factor agravant nu cauza ! 3. trombocitoze cu hiper-agregabilitate trombocitara 4. leucemii, limfoame prin modificri inflamatorii secundare pe vas 5. sindrom de Ac antifosfolipidici 6. carenta de proteina C, S, AT III

7. gamapatii mielom multiplu

8. boala Waldenstrom

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

49

ATAT PENTRU ASTAZI! LA REVEDERE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

50