ANATOMA DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

CPSULA ARTICULAR
Esta adherida a los bordes de las superficies articulares de la fosa mandibular, el tubrculo del temporal y el cuello de la mandbula.

Se origina en el arco cigomtico y se dirige hacia atrs hasta anclarse en la superficie externa y distal del cuello del cndilo.
Nutricin.

Externa fibrosa Interna sinovial

Cpsula capas

Inervacin: Nervio trigmino V

Irrigacin: Arterias maxilar, temporal y maseterina.

LIGAMENTOS ACCESORIOS

Ligamento esfenomandibular: impide los movimientos de protrusin y mediotrusin, asi como la apertura bucal pasiva.

Ligamento estilomandibular: esta en tensin durante la apertura bucal, evita movimientos protusivos y mediotrusiones. Impide la rotacin craneal excesiva de la mandbula.

DISCO ARTICULAR
Esta formado por tejido fibroso. Se acomoda a la forma del cndilo y la concavidad de la fosa mandibular.

Es mas grueso en el borde anterior y en el posterior y tiene una zona central visiblemente delgada.
Funciones: desplazamiento sin friccin, amortiguacin y distribucin de las cargas.

MUSCULO PTERIGOIDEO LATERAL

Origen: superficie externa de la lamina externa de la apofisis pterigoides . Ala mayor del hueso esfenoides.

Insercion: cara anterior del cuello del condilo. Funcion: adaptado para la protraccin, depresion y adbuccin contralateral. Cabeza superior: se activa en determinados movimientos de cierre. Cabeza inferior: se activa en movimientos de apretura y protusion.

MUSCULO PTERIGOIDEO INTERNO

Origen: superficie interna de la lamina lateral de a apfisis pterigoides y del hueso palatino.

Insercin: cara interna del ngulo de la mandbula y rama ascendente por encima de agujero mandibular.
Funcin: elevacin y desplazamiento lateral.

MUSCULO MASETERO

Origen: se extiende desde el arco cigomtico hasta la rama ascendente y el cuerpo de la mandbula. Insercin: desde la regin del segundo molar, en la cara externa de la mandbula, hasta la cara posterior externa de la rama ascendente.

Funcin: se activa en el cierre firme de la boca y colabora a la protrusin de la mandbula.

EXPLORACION CLINICA
La finalidad es localizar las posibles reas o estructuras que presenten algn trastorno. Suelen manifestarse con dolor o disfuncin articular.

INSPECCIN

Observar asimetras y alteraciones en la oclusin.

Antes de la palpacin, se debe verificar intraoralmente signos de bruxomana

Desgastes,

atriciones, mxima intercuspidacin estable o no, espacios edntulos, sobremordida, desviacin de la lnea media.

PALPACIN

Comienza por la ATM con los pulpejos de los dedos indice y anular a 10 mm delante del trago pidiendo al paciente que abra y cierre. Despus se introduce el dedo meique en el conducto auditivo externo. si el dolor aumenta con esta maniobra el dolor es de causa articular

PALPACION DEL MUSCULO TEMPORAL

El explorador se sita detrs del paciente y coloca los dedos de la mano en cada lado Se presiona ligeramente a la ves que se va rotando y desplazando hacia atrs

la insercin de la apfisis coronoides se palta de manera intraoral: siguiendo con el dedo ndice el borde anterior de la rama ascendente hasta llegar a dicha apfisis. Se presiona ligeramente, el desencadenamiento del dolor indica una tendinitis y/o periostitis por traccin del musculo temporal

PALPACION DEL MUSCULO MASETERO

Extraoral: el fascculo profundo 1cm por delante del cndilo y el superficial colocando los dedos en las inserciones superoinferiores. Intraoral: de manera bidigital de la parte anteroporterior del musculo, colocando el pulgar dentro de la boca por fuera de la rama ascendente y el ndice en la mejilla mientras el paciente cierra la boca y aprieta los dientes

Los puntos gatillo del fascculo superficial pueden provocar dolor referido a los dientes posteriores maxilares y mandibulares, a la regin del seno maxilar, al cuerpo mandibular y ala ceja.

Puntos gatillos en fascculo profundo proyectan dolor en la ATM y pabelln auricular.

PALPACION DEL PTERIGOIDEO INTERNO

La parte inferior se palpa va extraoral, formando una pinza entre el pulgar y el ndice por dentro del ngulo mandibular

La parte inferior se palpa intraoralmente con el dedo ndice , recorriendo en sentido ascendente desde la cara interna del gonion hasta la apfisis coronoides.

PALPACION DEL PTERIGOIDEO EXTERNO

La palpacin del haz superior no es posible

para la palpacin del haz inferior el paciente entreabre la boca unos 20mm y desva la mandbula hacia el lado que se va a palpar. El operador delante, introduce el dedo ndice o meique, lo dirige hacia la tuberosidad del maxilar , asciende por la

Al llegar a la zona mas superior, dirige el dedo hacia adentro y ejerce una ligera presin. En situacin de espasmo muscular desencadena dolor.

ENTIDADES DIAGNOSTICAS EN RELACIN CON LA ATM 1.-Problemas

congnitos o de desarrollo. 2.-Problemas de ATM. 3.-Problemas de la musculatura masticatoria.

1.-PROBLEMAS CONGNITOS O DE DESARROLLO.

APLASIA Es un fracaso del desarrollo de los huesos craneales o del hueso mandibular. El efecto de desarrollo mas comn es la ausencia del cndilo . En este caso no hay fosa articular y la eminencia es rudimentaria o ausente. El aparato auditivo esta normalmente afectado

HIPOAPLASIA. Es el desarrollo incompleto de los huesos craneales o cndilo mandibular de forma congnita o adquirida. La hipoaplasia condilar puede asociarse a anquilosis fibrosa.

CONDILOLISIS. El cndilo es cada vez mas pequeo y puede desaparecer. Se distingue de la aplasia por no estar asociado a anomalas faciales.

HIPERPLASIA Es el sobredesarrollo de los huesos craneales o mandibular de forma congnita o adquirida. Un aumento no neoplsico en el nmero de clulas normales puede ocurrir como un aumento localizado ( hiperplasia condilar o hiperplasia coronoidea) o como un sobredesarrollo de la mandbula completa.

NEOPLASIA. Una neoplasia es un crecimiento nuevo anormal e incontrolado de los huesos craneales o de la mandbula. Los tumores benignos son normalmente hallados en la ATM (osteoma, condroma y condromatosis). Los tumores malignos (osteosarcomas o condrosarcomas) son extremadamente raros.

2.- PROBLEMAS DE ATM

ALTERACIN MORFOLGICA (DISCRASIA). Irregularidades de los tejidos blandos o los tejidos seos articulares Criterios de diagnstico:

No presenta dolor El ruido articular, si existe, es repetitivo e invariable, ocurre en la misma posicin condilar de apertura y cierre de la mandibula.

DESPLAZAMIENTO ARTICULAR DISCAL. o Se divide en 2: 1. Desplazamiento del disco con reduccin. 2. Desplazamiento del disco sin reduccin.

1.

DESPLAZAMIENTO DEL DISCO CON REDUCCIN. Consiste en una alteracin de la relacin estructural cndilo-disco durante la traslacin mandibular. Usualmente se caracteriza por un chasquido o click recproco. Criterios diagnsticos:
Si se presenta el dolor aparece por movimiento articular y es causado por inflamacin.

El ruido articular es reproducible en diferentes posiciones durante la apertura y cierre mandibular. Las pruebas de imagen que visualizan los tejidos blandos (Resonancia Magntica Nuclear RMN)revelan que el disco esta desplazado pero se reduce en la apertura. No hay crepitacin. La amplitud de movimientos es normal

2.-Desplazamiento del disco sin reduccin. Es una relacin estructural cndilo disco alterada que se mantiene durante la traslacin. Puede ser aguda o crnica.

Criterios de diagnstico del agudo:

El dolor es importante y precipitado por la funcin y causado por la inflamacin. Apertura mandibular muy disminuida. No hay ruido articular. Desviacin de la lnea media dentaria inferior hacia el lado afectado en la apertura. Limitacin de la laterotrusin hacia el lado contraleteral La RMN revela desplazamiento discal sin reduccin.

Criterios de diagnstico del crnico:

Usualmente no es doloroso o el dolor esta disminuido desde el estado agudo. Historia de ruido articular y/o limitacin de la apertura mandibular. No hay ruido articular. Posible crepitacin. Apertura mandibular limitada ligeramente. Laterotrusin ligeramente limitada hacia el lado contralateral. La RMN revela desplazamiento discal sin reduccin.

HIPERMOVILIDAD ARTICULAR TEMPOROMANDIBULAR. (subluxacin, hipertraslacin, laxitud ligamentosa) Traslacin discal y/o condilar, usualmente ms all de la eminencia

Criterios diagnsticos:

Excesiva amplitud de apertura oral. El chasquido cuando esta presente puede no ser reproducible y puede usualmente ser eliminado por apoyo superior o carga de la mandbula. El ruido puede estar presente con movimiento mandibular rpido, pero puede desaparecer con la fiuncion rutinaria. Usualmente no se asocia al dolor.

DISLOCACIN. Una condicin en la que el cndilo se posiciona anterior a la eminencia articular y/o discoarticular y es incapaz para volver a posicin de cierre.

Criterios diagnsticos:
Movilidad articular excesiva. Incapacidad articular para cerrar la boca. El dolor, si esta presente, ocurre en el tiempo de la dislocacin y sin dolor residual despus del episodio. Si la dislocacin es verdadera, el paciente no puede reducir la mandbula dislocada sin ayuda de un clnico. La condicin se denomina subluxacin si el paciente puede reducir el cndilo o solamente en breve periodo de tiempo.

ENTIDADES INFLAMATORIAS:
Sinovitis capsulitis

SINOVITIS
Es una inflamacin de la cubierta sinovial de la ATM Criterios diagnsticos

El

dolor localizado se exacerba por la funcin especialmente con la carga articular superior y/o posterior Movilidad articular limitada secundaria a dolor. Posiblemente se caracteriza por inflamacin causada por efusin o derrama, evitando oclusin dentaria homolateral (mordida abierta homolateral) No existe evidencia radiogrfica de cambios estructurales a menos que se acompae de artrosis.

CAPSULITIS
Es

la inflamacin de la capsula articular, usualmente incluye una inflamacin de la sinovial Criterios diagnsticos:
Punto

doloroso a la palpacin de la articulacin. Dolor en reposo y exacerbado por la funcin, especialmente cuando se tensa la cpsula. Movilidad limitada por el dolor. No existe e4videncia radiogrfica de cambios estructurales seos. Puede ser un cuadro secundario a trauma.

ARTRITIDES
Osteoartrosis Osteoartritis Poliartritis

OSTEOARTROSIS
Es

una entidad degenerativa no inflamatoria de la articulacin caracterizada por cambios estructurales de las superficies articulares. Criterios diagnsticos:
No

hay dolor No se detectan puntos dolorosos a la palpacin. Crepitacin Si existe disminucin de apertura oral hay desviacin al final de la apertura Evidencia radiogrfica de cambios estructurales seos.

OSTEOARTRITIS Es una entidad degenerativa acompaada por inflamacin secundaria de la ATM (sinovitis). Criterios diagnsticos:

Dolor causado por la sinovitis. Usualmente hay punto doloroso a la palpacin. Crepitacin o ruidos articulares. Limitacin de la apertura oral con desviacin hacia el lado afectado. La limitacin es secundaria al dolor o a la degeneracin de las superficies articulares. Evidencia radiogrfica de cambios estructurales seos.

POLIARTRITIS La artritis causada por una enfermedad sistmica poliarticular, incluye la artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, espondilitis anquilosante, enfermedades inducidas por cristales y sndrome de Reiter

Criterios diagnsticos:
Dolor

durante estadios agudos y subagudos. Punto doloroso a la palpacin Crepitacin. Evidencia radiogfica de cambios estructurales seos. Limitacin de movimientos secundarios a dolor y/o degeneracin

ANQUILOSIS Es el movimiento mandibular limitado con desviacin hacia el lado afectado en la apertura. Puede ser:

Fibrosa
sea

ANQUILOSIS FIBROSA Esta producida por adherencias dentro de la ATM. Criterios diagnsticos:

Usualmente

no hay dolor Apertura oral disminuida Desviacin hacia el lado afectado Limitada laterotrusin al lado contralateral

ANQUILOSIS SEA Es la unin de estructuras seas de la ATM por proliferacin de clulas seas resultado de incompleta movilidad de esta articulacin. Criterios diagnstico:

No

hay asociacin con dolor. Limitacin de movimiento en apertura. Marcada desviacin hacia el lado afectado. Marcada limitacin de laterotrusin hacia el lado contralateral.

3. Problemas de la musculatura masticatoria

DOLOR MIOFASCIAL (SINDROME DOLOROSO MIOFASCIAL, FIBROMIALGIA, MIALGIA, CEFALEA TENSIONAL) Es un dolor asociado con dolor localizado en lugares determinados de musculatura y tendones (tambin llamados trigger points o puntos gatillos).

Criterios de diagnstico
Dolor continuo, generalmente sordo, en uno o mas msculos. Dolor tensional localizado en lugares determinados de los msculos. Hay dolor en la palpacin de reas especficas dolorosas denominadas puntos gatillo. Puede estar asociado a parfuncin, hipertona postural o secundario a trauma.

MIOSITIS Es una inflamacin generalizada dolorosa usualmente del msculo completo. Puede ocurrir en las inserciones tendinosas de los msculos.

Criterios de diagnstico
Dolor, usualmente agudo, en un musculo. Dolorimiento que afecta al rea completa del msculo. Posible inflamacin del msculo. Limitacin de movilidad debido al dolor e inflamacin. Asociado con trauma o infeccin muscular. Cuando los tejidos musculares se osifican la entidad se denomina miositis osificante.

ESPASMO
Dolor agudo presente. Marcada limitacin de movimientos. Contraccin muscular continua (fasciculacin). Actividad en electromiograma aumentada incluso en reposo. Usualmente causada por sobreestiramiento o abuso agudo del msculo.

Contraccin repentina e involuntaria de la musculatura Criterios de diagnstico

REFLEJO DE GRUPO Rigidez refleja del msculo que ocurre para evitar el dolor causado por movimientos de las partes. Criterios de diagnstico Dolor usualmente presente. Dolorimiento muscular a la palpacin. Limitacin de movilidad oral. Rigidez de la mandbula a la manipulacin.

CONTRACTURA MUSCULAR (TRISMUS CRONICO, FIBROSIS MUSCULAR) Resistencia crnica del msculo a un estiramiento pasivo como resultado de un fibrosis. Criterios de diagnstico Usualmente no es doloroso. Limitacin de movilidad no causada por un problema articular. Rigidez muscular que no cede con estiramiento pasivo.

HIPERTROFIA Aumento anormal del tejido muscular. Criterios diagnsticos: Usualmente no es doloroso. Aumento del msculo Puede haber limitacin de apertura pero no es usual.

NEOPLASIA Nuevo crecimiento e incontrolado de tejido muscular que puede ser benigno o maligno.