KARSINOMA SERVIKS

DINEGARA MAJU MENEMPATI URUTAN KELIMA SETELAH KANKER: - PAYUDARA - PARU - KULIT - KOLOREKTAL

MENGAPA DI INDONESIA INSIDENS KS TINGGI ? MULTI PARITAS JARAK PERSALINAN PENDEK KAWIN USIA MUDA ( < 20 TAHUN) SOSIAL EKONOMI RENDAH. HYGIENE KURANG PEMERIKSAAN RUTIN UNTUK DETEKSI DINI TIDAK DILAKSANAKAN

KS MERUPAKAN KANKER YANG TERKONTROL

ADANYA LESI PRA-KANKER YANG PROGRESIFITASNYA LAMBAT. ADANYA METODE SKRINING YANG MURAH, SEDERHANA DAN EFEKTIF PENGOBATAN LESI PRA-KANKER MURAH DAN TINGKAT KESEMBUHAN TINGGI (100%)

FAKTOR-FAKTOR RISIKO MENDERITA KS

MULTI PARITAS KAWIN / MELAHIRKAN PADA USIA MUDA (< 20 TAHUN) SOSEK & HYGIENE KURANG GANTI-GANTI PASANGAN SEKSUAL WANITA PEROKOK INFEKSI VIRUS PAPILOMA HUMANUS SUAMI RISIKO TINGGI

HUMAN PAPILOMA VIRUS (HPV) & KARSINOMA SERVIKS

HPV
HPV adalah virus DNA yg kecil Family dari Virus Papovaviridae Mempunyai Genom DNA untai ganda yang sirkuler Berat molekul (5x106) dalton dengan (8x103) rantai basa. Tertutup capsid berbentuk icosahedral Diameter 45-55 nm Epiteliotropik Untaian nukleotidenya : early region ( E1,2,4,5,6,7) Late region ( L1,2)

Gambar 1. Genome HPV 16.

HPV YANG BERHUBUNGAN DGN TRAKTUS ANOGENITAL PRIA/WANITA

Kelompok Risiko Rendah: (Type: 6, 11, 42, 43 dan 44) Kelompok Risiko Menengah: (Type: 31, 33, 35, 51 dan 52) Kelompok Risiko Tinggi: (Type: 16, 18, 45 dan 56)

Patogenesis infeksi HPV

TINGKAT PEJAMU: Pejamu adalah manusia, dapat latent, subklinik atau klinik. Merupakan virus keratinosite Masuk tubuh melalui epitel skuamosa yang luka lecet / luka mikro. Melalui epitel skuamosa yang immatur. Pada servik didaerah T-zone.

Patogenesis infeksi HPV.2

TINGKAT SELULER: Menempel pd permukaan sel Penetrasi melalui membran plasma Uncoating dari virus Transkripsi Translasi mRNA HPV menjadi protein virus Replikasi, assembly partikel HPV Maturasi partikel HPV Partikel HPV dilepaskan dari sel target.

Patogenesis infeksi HPV.3

Produk protein onkogen E6 dan E7 dari HPV risiko tinggi (16, 18) mengganggu aktifitas pengaturan siklus sel. Terjadi pengikatan/mutasi dari gen supresor tumor (P53 dan Rb) sehingga menjadi tidak aktif. Terjadi perkembangan sel yang sudah mengalami mutasi -> karsinoma

??

Natural History Dari Karsinoma Serviks

Usia rata-rata KIS 10-15 tahun lebih muda dari usia rata-rata KS invasif. Peterson: Dalam waktu 9 tahun 127 kasus KS didahului oleh KIS. Masterson: 28% dari 25 pasien KIS yg tidak diobati berkembang menjadi KS invasif dlm waktu 5 tahun.

Transition time of CIN

Stagees Normal to Mild-moderate dysplasia Normal to Moderate-severe dysplasia Normal to Carcinoma Insitu
DiSaia-Creasman

Mean Years 1,62 2,20 4,51

Natural history of CIN is dependent on lesional grade.

Degree of dysplasia Slight Moderate Severe Regression (%) 62 33 19 Persistence (%) 24 49 48 Progression (%) 13 18 33

DIAGRAM SHOWING THE TRANSFORMATION ZONEAND THE PHYSIOLOGIC SQUAMOCOLUMNAR JUNCTION

NEOPLASIA INTRAEPITEL SERVIKS

BERDASARKAN KETEBALAN SEL EPITEL - DISPLASIA RINGAN (NIS I) - DISPLASIA SEDANG (NIS II) - DISPLASIA BERAT (NIS III) KANKER STADIUM O

PERUBAHAN DARI PRAKANKER MENJADI KANKER STADIUM 0 MEMBUTUHKAN WAKTU 3 - 10 TAHUN PEMERIKSAAN RUTIN PAP SMIR DAN KOLPOSKOPI

PERJALANAN KARSINOMA SERVIKS

NORMAL

PRAKANKER DISPLASIA RINGAN SEDANG BERAT

KANKER STAD. 0 STAD. STAD. STAD. STAD. INSITU I II III IV

6 10 TAHUN

WAKTU YANG DIPERLUKAN OLEH PENDERITA DISPLASIA UNTUK MENJADI KARSINOMA IN-SITU

TINGKAT DISPLASIA SANGAT RINGAN RINGAN SEDANG BERAT

WAKTU DALAM BULAN 82 ( 7 TAHUN) 58 ( 5 TAHUN) 38 ( 3 TAHUN) 12 ( 1 TAHUN) Barron dan Richart, 1967

DIAGNOSA NIS
SCREENER:- PAP SMIR, PAP NET - THIN PREP - TEST HPV - FLUORESCENCE SP. SPOTTER (PENENTU LOKASI) - KOLPOSKOPI CHECKER (PENENTU DIAGNOSIS) - HISTOPATOLOGI

* MUDAH DILAKUKAN

* * * * *

TIDAK MENIMBULKAN RASA SAKIT BIAYA RELATIF MURAH TIDAK MEMERLUKAN ALAT KHUSUS EFEKTIFITAS MENCAPAI 70 - 80 % JIKA DIKOMBINASI DENGAN KOLPOSKOPI MENCAPAI 95 - 100 %

TEKNIK PEMERIKSAAN PAP SMIR

PASIEN TIDAK DALAM KEADAAN MENSTRUASI

3 HARI SEBELUM PEMERIKSAAN TIDAK BOLEH SENGGAMA MEMPERSIAPKAN ALAT-ALAT YANG SEDERHANA
SETELAH PORTIO DITAMPILKAN DENGAN SPEKULUM VAGINA LENDIR SERVIKS DIAMBIL DGN SPATEL AYRE, DIBUAT SEDIAAN SLIDE, DIFIKSASI DGN ALKOHOL 96% DAN DI KIRIM KE LABORATORIUM PA

JAWABAN YANG AKAN DIDAPAT DARI AHLI PA

KELAS I KELAS II SMIR NORMAL DIJUMPAI SEL ATIPIK

KELAS III MENCURIGAKAN GANAS KELAS IV DIJUMPAI SEL GANAS DALAM JUMLAH SEDIKIT
KELAS V DIJUMPAI SEL GANAS DALAM JUMLAH BANYAK

KLASIFIKASI PAPANICOLOU

SUDAH DITINGGALKAN O.K: - TDK MENCERMINKAN PENGERTIAN NIS

- TDK MEMP. PADANAN DGN TERM.

HISTOLOGI

- TDK MENENTUKAN DIAGNOSA NON

KANKER

- TDK MENGGAMBARKAN INTERPRETASI

SERAGAM

- TDK MENUNJUKKAN PERNYATAAN

DIAGNOSIS

TERMINOLOGI WHO
SMIR NORMAL SMIR ATIPIK DISPLASIA RINGAN DISPLASIA SEDANG DISPLASIA BERAT KARSINOMA INSITU KARSINOMA

THE BETHESDA SYSTEM (TBS)

MEMFASILITASI KOMUNIKASI ANTARA LABORATORIUM DGN KLINIKUS EVALUASI TTG ADEKUASI SEDIAAN MENJELASKAN TTG ABNORMALITAS YG TIDAK JELAS DAN DERAJAD ABNORMALITAS SEL

THE BETHESDA SYSTEM (TBS)

I. SEL SKUAMOSA: = ASCUS = LGSIL - HPV
- DISPLASIA RINGAN / NIS 1

= HGSIL

- DISPLASIA SEDANG / NIS 2 - DISPLASIA BERAT / NIS 3 - KARSINOMA INSITU / NIS 3

= KARSINOMA SEL SKUAMOSA

THE BETHESDA SYSTEM (TBS)

II. SEL GLANDULAR:
- SEL ENDOMETRIAL (PD MENOPAUSE) - AGUS - LESI INTRAEPITEL GLANDULAR - ADENOKARSINOMA ENDOSERVIKS - ADENOKARSINOMA ENDOMETRIUM - ADENOKARSINOMA EKSTRA UTERIN - ADENOKARSINOMA YG TIDAK DAPAT DITENTUKAN ASALNYA.

INTERVAL SKRINING KARSINOMA SERVIKS PADA WANITA USIA 35 64 TAHUN

INTERVAL 1 TAHUN 2 TAHUN 3 TAHUN 4 TAHUN 10 TAHUN PENURUNAN INSIDEN (%) 93.3 93.3 91.4 83.9 64.2 JUMLAH PROGRAM 30 15 10 6 3

THE MANAGEMENT OF ABNORMAL SMEAR

Categories for Pap test results:

Normal results:
If no abnormal cells are seen, then the test result is normal. If only benign changes are seen, usually resulting from inflammation or irritation, then the test result is normal.

Abnormal results:
Atypical cells of undetermined significance (ASCUS, AGUS). Low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) or cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 1. These are mild, subtle cell changes, and most go away without treatment. High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) or CIN 2 or 3. Moderate and severe cell changes which require further testing or treatment. Carcinoma.

CYTOLOGY CLASSIFICATIONS
Class I (Pap)

Class II

Class III
Mild Mod

Class IV
Sev Cis

Class V

Normal (Displasia)
Normal (CIN)

Inflamatory
DysplaCIN I Atypia CIN II CIN III sia

Cancer

Koilocytosis

Cancer

WNL (TBS .88)

Benign Cellular Changes

AS CUS

LGSIL

HGSIL

HGSIL

Carcinoma

NEGATIF (TBS 2001)

AS CUS

LGSIL

HGSIL

HGSIL

Carcinoma

Management Precancer/cancer Lesion

Management Precancer Lesion

Manage per for change in diagnosis

Management Precancer Lesion

Management Precancer/cancer lesion

Management precancer lesion

Management precancer lesion

Manage per For Changed Diagnosis

Manage per For Changed Diagnosis

VISUALISATION OF ACETIC ACID APPLICATION TEST (VAT)

APPLICATION ACETIC ACID 5% CELLS BECOME REHYDRATION AND

COAGULATION. ABNORMAL EPITHEL CAN BE SEEN AS A WHITE EPITHELIUM .

ATLAS VAT NEGATIVE

ATLAS VAT POSITIVE

PEMERIKSAAN KOLPOSKOPI
MERUPAKAN MIKROSKOP DENGAN DERAJAD PEMBESARAN LEMAH (16-20 x) UNTUK MENUNTUN TINDAKAN BIOPSI AGAR TEPAT SASARAN MENGURANGI KEJADIAN TINDAKAN BEDAH KJONISASI

GEJALA KLINIS
STADIUM AWAL TANPA GEJALA KEPUTIHAN PERDARAHAN PASCA SENGGAMA METRORHAGIA PENGELUARAN CAIRAN KEKUNINGAN KADANG BERCAMPUR DARAH DAN BEBAU.

STADIUM LANJUT PERDARAHAN TERUS MENERUS MUKA PUCAT KARENA KURANG DARAH BADAN KURUS CAIRAN BERBAU BUSUK NYERI DI PANGGUL MENJALAR KE PAHA KAKI BENGKAK KEGAGALAN FUNGSI GINJAL.

STADIUM KLINIK (FIGO 2000)

STADIUM. 0 = LESI PRIMER BELUM TERLIHAT = PRE INVASIF KARSINOMA = KARSINOMA INSITU = LESI TERBATAS DIDALAM EPITEL

STADIUM KLINIK (FIGO 2000)

STADIUM. I
LESI TERBATAS PADA SERVIKS, PENYEBARAN KE CORPUS TIDAK DIPERHITUNGKAN

STADIUM. I.a. - SECARA MIKROSKOPIS

- DALAM LESI MAX. 5mm, LEBAR MAX. 7 mm STADIUM. I.a.1 : - DALAM LESI - LEBAR LESI STADIUM. I.a.2 : - DALAM LESI - LEBAR LESI </= 3 mm </= 7 mm >3 mm - </= 5 mm </= 7mm

STADIUM KLINIK (FIGO 2000)

STADIUM. I
LESI TERBATAS PADA SERVIKS, PENYEBARAN KE CORPUS TIDAK DIPERHITUNGKAN

STADIUM. I.b
PROSES TERBATAS PADA SERVIKS, TAMPAK SECARA KLINIS ATAU SECARA MIKROSKOPIS > STAD. I.a. STADIUM. I.b.1 : - DIAMETER TERBESAR </= 4 cm. STADIUM. I.b.2 : - DIAMETER TERBESAR > 4 cm.

STADIUM KLINIK (FIGO 2000)

STADIUM. II
LESI TELAH KELUAR UTERUS TAPI BELUM MENGENAI DINDING PANGGUL DAN 1/3 DISTAL VAGINA

STADIUM. II.a
= TANPA INVASI KE PARA METRIUM

STADIUM. II.b
= TERDAPAT INVASI KE PARAMETRIUM

STADIUM KLINIK (FIGO 2000)

STADIUM. III
LESI TELAH MELIBATKAN DINDING PELVIS DAN 1/3 DISTAL VAGINA.

STADIUM. III.a.
= INVASI KE 1/3 DISTAL VAGINA , BELUM MELIBATKAN DINDING PELVIS.

STADIUM. III.b.
= MELIBATKAN DINDING PELVIS ATAU MENYEBABKAN HIDRONEFROSIS ATAU GANGGUAN FUNGSI GINJAL

STADIUM KLINIK (FIGO 2000)

STADIUM. IV.a . LESI TELAH MENGINVASI MUKOSA KANDUNG

KEMIH ATAU REKTUM DAN/ATAU MENYEBAR KELUAR PELVIS MINOR.

STADIUM. IV.b.
=METASTASIS JAUH

CARA MENDIAGNOSA
= PEMERIKSAAN GINEKOLOGI SECARA RUTIN

SEKALI SETAHUN TES PAP 65 TAHUN

= BILA PERLU PEMERIKSAAN KOLPOSKOPI = KLR STADIUM LANJUT TIDAK SULIT = PEMERIKSAAN JARINGAN KE LAB. PA

PENCEGAHAN

DAPAT SEMBUH SEMPURNA JIKA DIKETAHUI SECARA DINI

MENGHINDARI FAKTOR RESIKO :

JANGAN KAWIN PADA USIA MUDA (< 20 TAHUN) JANGAN BANYAK MELAHIRKAN ANAK JANGAN KAWIN CERAI / BERGANTI-GANTI PASANGAN MENJAGA HYGIENE MELAKUKAN PEMERIKSAAN PAP SMIR SECARA BERKALA

DESTRUKSI Krioterapi E. Koagulasi Laser vap

PENGOBATAN NIS
EKSISI Diat. Loop Konisasi Histerektomi

KIMIAWI
Interferon Retinoid 5-FU topikal

OBSERVASI

Derajat lesi; luas lesi; lokasi lesi; fokus lesi

Triase
Normal NIS Kanker

Tes Pap Kolposkopi biopsi/loop

Histopatologi

Terapi

Tes Pap abnormal

Memuaskan Kolposkopi abnormal Tidak memuaskan

See and treat

Biopsi/loop

NIS

Invasif

Konisasi diagnostik

Destuksi eksisi
NIS 1 NIS 2 NIS 3 : FU : Krioterapi/ LLETZ : LLETZ

Invasif

NIS lesi terangkat

FU

Metoda detruksi lokal

Mampu menggunakan alat kolposkop

Seluruh daerah transformasi terlihat

Tidak ada kesenjangan hasil sitologi, kolposkopi dan histopatologi Tidak ada kecurigaan lesi invasif Follow-up dapat dipercaya

TEKNIK KRIOTERAPI
N2O K-Y Jelly pada probe

Pembekuan berulang (double freeze)

bola es 4-5 mm (2 menit) istirahat (5 menit) bola es 4-5 mm, (2 menit)

KRIOTERAPI
Keuntungan
Efektif pada NIS 1/2 Teknis tidak sulit

Kerugian
Kurang efektif pada NIS 3 Spesimen PA (-)

Tenaga listrik (-)

Anastesi (-)

Pergeseran SSK
Pengeluaran cairan

HASIL PENGOBATAN NIS DENGAN KRIOTERAPI

LOKASI

KURANG MEMUASKAN

CUKUP MEMUASKAN

SANGAT MEMUASKAN

JAM 3 DAN 9

54.5%

9.1%

36.4%

Boonstra 1987

CO 2 laser vaporizatin
Instruments Power output
Power density Spot size Operating mode Depth of destuction Width of destuction CO2 laser, colposcope, micro manipolator

20-25w
800-1400 w/cm2 1.5-2 mm diameter Continuous 6-7 mm measured 4-5 mm beyond visible lesion

Anesthesia

May need paracervical block

KEUNTUNGAN TERAPI LASER

Batas daerah destruksi dapat ditentukan Dapat digunakan pada lesi divagina

Pergeseran SSK minimal

Cairan pasca tindakan minimal

METODE DESTRUKSI PADA NIS

D.KOAGULASI Efektivitas
Spesimen PA Nyeri Lama prosedur Penyembuhan Biaya

LASER 95,4%
+ 30 4-6 mg ++++

KRIOTERAPI 93%
+ 5-10 4-6 mg +

93,3%
++ 3-5 4-6 mg ++

KEGAGALAN METODA DESTRUKSI LOKAL

Lesi luas Kolposkopi tidak memuaskan Keterlibatan epitel endoserviks Tehnik tidak memadahi

(NEOPLASIA INTRAEPITEL SERVIKS)

dengan

TERAPI NIS

EKSISI

TERAPI NIS DENGAN EKSISI

LEEP ( Loop Electrosurgical Excision Procedure) : Diatermi loop LLETZ ( Large Loop Excisional Transformation Zone) KONISASI : KONISASI COLD KNIFE KONISASI DIATERMI LOOP (LLETZ) KONISASI LASER HISTEREKTOMI

PEMILIHAN JENIS TERAPI

Perhatikan : FAKTOR LESI : - Derajat lesi : Derajat rendah Derajat tinggi - Letak lesi, waspada pada jam 3 ,jam 9 (lekukan) - Luas lesi : terbatas atau luas - Fokus lesi : single atau multipel FAKTOR PASIEN : - Usia - Fungsi reproduksi - Patologi uterus - Kepatuhan pasien

1. LEEP

(Loop Electrosurgical Excision Procedurs)

Diatermi loop,
dengan kawat loop kecil

LLETZ

(Large Loop Excisional Transformation Zone )

Alat LEEP
Unipolar (cutting/ coagulation) Stainless wire 0,2 mm (loop), tangkai terbungkus isolator. Generator
25-40 watt - cutting 30-50 watt - coagulation

EKSISI LEEP
INDIKASI :
Tes Pap abnormal Kolposkopi abnormal

Diagnosis NIS dan derajatnya serta TERAPI

EKSISI LEEP Komplikasi :

Perdarahan duranteoperatif Perdarahan postoperatif Infeksi serviks Stenosis serviks Efek pada fertilitas/kehamilan

Terapi NIS dengan EKSISI

2. KONISASI
INDIKASI KONISASI :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pandang kolposkopi tak memuaskan, Kolposkopi curiga invasif, walau biopsi NIS 3 Kuretase endoserviks positif Diskrepansi sitologi > histologi Sitologi curiga adenoca insitu Biopsi mikroinvasif

KONISASI harus berdasar SITOLOGI dan KOLPOSKOPI (dan BIOPSI)

2. KONISASI
KONISASI COLD KNIFE KONISASI IDATERMI LOOP (=LLETZ) KONISASI LASER

Konisasi cold knife

Dengan skalpel konvensional dapat mencapai bentuk kerucut

Konisai cold knife teknik

Jahitan jam 3 , jam 9 Infiltrasi serviks dg. vasopresor Sonde uteri ~ arah Tanda jam 12 Eksisi kerucut D/K Jahitan hemostasis

KONISASI DIATERMI LOOP (LLETZ)

Dengan elektrokauter Penerapan eksisi loop luas bentuk kerucut

KONISASI DIATERMI LOOP

KEUNTUNGAN : Murah Relatif mudah Jaringan untuk PA Anestesi lokal Diagnosis + terapi

KONISASI DIATERMI LOOP

INDIKASI : Hasil biopsi ~NIS Hasil sitologi dan kolposkopi ~ NIS Kolposkopi tidak memuaskan Tidak curiga invasif ( XX )

KONISASI DIATERMI LOOP

KONTRAINDIKASI : Kuret endoserviks(+) Gangguan perdarahan Kehamilan Servisitis berat Postpartum <3 bulan

KONISASI DIATERMI LOOP

TEKNIK

Aplikasi as. Asetat 5% --- Lugol > batas Anestesi lokal 2% xylocaine + 1:100.000 epineprin Pilih elektrode dan power tepat Cek arus elektrode (+) Eksisi

PENGOBATAN
TERGANTUNG DARI : LETAK DAN LUAS PENYAKIT, UMUR, JUMLAH ANAK, ADANYA KELAINAN LAIN PADA RAHIM, KEADAAN SOSIAL EKONOMI DAN FASILITAS PENGOBATAN YANG TERSEDIA PRAKANKER TANPA PENGANGKATAN RAHIM DISPLASIA BERAT PENGANGKATAN RAHIM PADA PENYAKIT YANG INVASIF : - STAD Ib - IIa PEMBEDAHAN RADIKAL ATAU RADIASI - STAD IIb - IVb RADIASI, KEMOTERAPI ATAU KOMBINASI

RAMALAN PENYAKIT (PROGNOSA)

1. 2. 3. 4. 5. MAKIN TINGGI STAD. PENYAKIT MAKIN JELEK PROGNOSANYA PADA UMUMNYA USIA MUDA PROGNOSANYA LEBIH BAIK KEADAAN UMUM PENDERITA JENIS / CIRI HISTOPATOLOGI DARI SEL KANKERNYA SDM YANG MENANGANI SERTA FASILITAS YANG TERSEDIA. ANGKA KETAHANAN HIDUP 5 TAHUN : STADIUM I 85 % STADIUM II. 42 - 70 % STADIUM III. 26 - 42 % STADIUM IV. 0 - 12 %

KESIMPULAN
KLR DIDAHULUI OLEH LESI PRAKANKER. PERKEMBANGAN DARI LESI PRAKANKER KANKER, TERJADI SECARA PERLAHAN-LAHAN DALAM WAKTU YANG CUKUP LAMA. TELAH DITEMUKAN METODE DETEKSI DINI YANG SEDERHANA, MURAH, DAN EFEKTIF. DENGAN MELAKUKAN PEMERIKSAAN PAP SMIR SECARA RUTIN DIHARAPKAN ANGKA KEJADIAN KLR DIMASA MENDATANG AKAN MENURUN.