Instrumentarea i obturarea treimii apicale radiculare: considerente privind dimensiunea uitat

Covalciuc Ecaterina Gr.3,Anul IV,M.D. Coordonator:S.L.Dr. Cristina Dobrea

REZUMAT
Explicarea prezenei unei configuraii canalare ovalare la majoritatea dinilor; discutarea designului instrumentelor i a motivelor pentru care acestea nu permit evidarea complet a canalelor; descrierea tehnicilor care permit o mai bun evidare i obturare a canalelor.

Obiectivele urmrite
Obiectivul principal al tratamentului canalelor radiculare este de a elimina bacteriile, pentru a trata sau a preveni o parodontit apical. Studiile pe termen lung au artat c exist o relaie direct intre prezena bacteriilor la momentul obturaiei i eecul endodontic. Eforturile de a imbunti tehnicile de instrumentare i de obturare au dus la creterea vitezei tratamentului endodontic i la reducerea gradului de oboseal a clinicianului, dar nu i la o reducere importanta a nivelului bacterian in special in cazurile de parodontit apical, unde bacteriile deja au invadat spaiul apical. Evaluand tehnicile uzuale de instrumentare i de obturare din perspectiva capacitii lor de a se adapta la anatomia canalelor radiculare, vor fi discutate limitele acestora insoite de cateva sugestii utile in practic i pentru succesul terapiei endodontice.

Probleme endodonticeale treimii apicale Probleme de ordin anatomic

Majoritatea canalelor nu se incheie rotunjit la nivelul apexului (fig. 1). Diferite studii morfologice au artat c 75% dintre acestea prezint in 1/3 apical o form neregulat sau ovalar i, cu excepia rdcinilor palatinale ale molarilor maxilari, diametrul vestibulo-oral inregistrat a fost mereu mai mare ca cel mezio-distal. Alte variaii anatomice care complic instrumentarea 1/3 apicale sunt canalele laterale i istmurile, descoperite adesea ulterior inregistrrii unui eec endodontic care a necesitat o intervenie de chirurgie apical (fig. 2). Figura 2 Aspect clinic al apexului S-a artat c incidena istmurilor la 3-4mm distan de rdcinii mezioapexul radicular este de 45% la rdcinile meziovestibulare dup rezecia vestibulare ale molarilor primi maxilari, de cca 30% la apical. Se observ prezena unui istm lung i molarii mandibulari i maxilari i de 70-80% la rdcinile a unui canal ce nu a fost meziale ale molarilor primi mandibulari. Aceste date au depistat in timpul fost confirmate prin microtomografie computerizat. tratamentului iniial
endodontic

Figura 1 Seciune transversal a 1/3 apicale la diferite canale radiculare; nu toate canalele radiculare sunt rotunde. A B C

Probleme clinice sau de instrumentare

Canalele de form ovalar ridic problem clinice. Mai intai, diametrul mare, vestibulooral, al canalelor ovale nu poate fi determinat radiografic. In al doilea rand, preparaia rotund realizat cu ace endodontice nu permite accesul total la diametrul lung, canalul rmanand incomplet instrumentat i obturat, servind astfel ca posibil cauz de eec viitor al tratamentului endodontic (fig. 3). Realizarea unei preparaii circulare care ar lua in considerare aceste zone ar duce cel mai probabil la perforaia rdcinii in zona diametrului mic al canalului radicular (fig. 4). Pan in prezent, nici o tehnic de instrumentare nu a inregistrat un succes total in rezolvarea zonelor apicale neinstrumentate.

3A

3B

3C

Figura 3 Eec al tratamentului endodontic datorit unei lrgiri apicale inadecvate. (A) Rx preoperatorie pe care se observ o obturaie de canal filiform. (B) Rx postoperatorie pe care se observ obturaia retrograd bine condensat cu MTA. (C) Examinarea apexului dup rezecia apical evideniaz prezena unui canal radicular ovalar incorect obturat. Figura 4: A Seciune transversal la nivelul apexului unui canal radicular obturat. Ovalul galben arat geometria original a canalului radicular. Cercul rou continuu sugereaz aspectul preparaiei i al obturaiei finale a canalului radicular prin care nu s-a reuit s se circumscrie geometria iniial. Cercul discontinuu reprezint dimensiunea ideal a preparaiei finale care ar circumscrie canalul radicular nepreparat. B Pentru canalele care prezint in seciune transversal o form ovalar alungit in sens vestibulo-oral, prepararea circular ar necesita instrumentarea la o dimensiune (cercul alb) care ar putea duce la perforarea sau doar la slbirea semnificativ a rdcinii in sens mezio-distal.

4A

4B

Designul i preparaiile circulare

Dezvoltarea instrumentelor rotative de nichel-titan (NiTi) a imbuntit eficacitatea preparaiei canalelor radiculare prin reducerea timpului de lucru i a oboselii clinicianului. Totui, aceeai proprietate de superelasticitate a acelor de NiTi care permite un control mai bun al zonelor curbate, prin comparaie cu acele manual din oel inox, prezint i un dezavantaj important pentru instrumentarea 1/3 apicale a canalelor ovalare: acioneaz cu presiune mic asupra extensiilor vestibulare i orale ale canalelor ovale in zona apical, rezultand preparaii in principal circulare inconjurate de zone nepreparate spre vestibular i oral (fig. 5). i toaletarea canalului s-a dovedit a fi mai slab in aceste cazuri in care rmane o cantitate mai mare de resturi i de fluid dentinar in zonele de extensie nepreparate (fig. 6). Rezultate similare s-au inregistrat dup utilizarea instrumentelor de man.

Figura 5 Seciune transversal a unui canal radicular instrumentat prin tehnica rotativ. Numai poriunea central a canalului ovalar este instrumentat, ca i cum ar fi un canal rotund mare, cu extensii mai mult sau mai puin inguste vestibulo-oral.

5 Figura 6 La microscopul electronic de baleiaj (MEB) se observ aspectul unui canal radicular ovalar obturat. Resturile din extensia oral nu au permis obturarea complet a canalului radicular, putand duce la eecul tratamentului endodontic in condiii clinice obinuite.

Tehnici de instrumentare
Tehnica manual crown-down s-a dovedit a fi la randul ei mai eficient in evidarea canalelor radiculare aplatizate mezio-distal decat tehnica rotativ.Cand compar diferite tehnici de instrumentare manual, Wu i colaboratorii descoper c instrumentarea circumfereniar indeprteaz mai bine stratul intern dentinar comparativ cu metoda cu for echilibrat. Cu toate acestea, diferena nu este semnificativ; ambele las mari poriuni din pereii canalului neinstrumentate. A fost pus la punct recent o microtomografie computerizat de suprafa care permite cercettorilor s evalueze cu acuratee i s compare eficacitatea diferitelor tehnici de instrumentare. Peters i colaboratorii au obiectivat c 35% din canalele radiculare rman neatinse dup utilizarea sistemelor rotative i manuale.

Probleme privind obturarea treimii apicale

Obiective: (1) impiedicarea microorganismelor s reinter s reinfecteze sistemul de canale; (2) prevenirea ptrunderii fluidelor tisulare in sistemul de canale radiculare, lipsind astfel bacteriile reziduale de suportul nutritiv. Pentru a se aprecia adaptarea, se msoar densitatea i fluiditatea materialului de obturaie care ptrunde in neregularitile canalului. Condensarea lateral poate fi utilizat cu rezultate predictibile in canalele rotunde; obturarea canalelor ovalare poate lsa zone neobturate (fig. 7).
Figura 7 La MEB se observ aspectul apexului canalelor radiculare obturate prin condensare lateral la rece. (A) O preparaie rotunjit se sigileaz ideal cu un con master de gutaperc individualizat. (B) Utilizarea unui astfel de con de gutaperc individualizat nu a reuit s realizeze sigilarea apical.

 Intr-un studiu evaluand condensarea lateral la rece, s-a obinut o sigilare adecvat prin inserarea varfului spreader- ului la distan de 1mm de lungimea de lucru. O explicaie probabil a acestui A rezultat este c o ptrundere mai profund a Figura 8 (A) La MEB se spreader-ului permite deformarea conului de observ seciunea transversal gutaperc intr-un canal cu form ovalar. la nivel apical a unui canal radicular obturat printr-o Obturarea canalelor ovalare utilizand tehnica de tehnic termoplastic pur compactare vertical la cald (CVC) s-a dovedit a (Obtura). (B) O examinare da rezultate mai promitoare (fig. 8). In particular atent a suprafeei evideniaz adaptarea intim tehnica CVC a artat o capacitate mai mare de a a gutapercii la pereii ptrunde prin curgere in neregularitile canalului. canalului radicular (nu s-a utilizat ciment de sigilare). Gutaperca, prin tehnica CVC, poate penetra micile fisuri care sunt prea subiri pentru a fi instrumentate mecanic. Jung i colaboratorii au constatat c adaptarea bun a gutapercii in 1/3 apical nu depinde de temperatura plugger-ului sistemului B, ci de adancimea la care ptrunde B acesta in momentul condensrii verticale.

Sugestii privind tratarea dimensiunii uitate a canalelor ovalare Necesitatea lrgirii apicale
Weine a propus ca lrgirea zonei apicale s mearg numai pan la 3 mrimi de ac peste acul de penetrare iniial, suficient pentru curarea canalului. Totui, studiile au artat c primul ac care ptrunde clinic in zona apical este de obicei mai mic decat diametrul cel mai mic al canalului. Intr-un studiu sintetic al lui Baugh i Wallace, autorii au examinat datele mai multor cercetri privind morfologia apical i eficiena instrumentrii. Concluzia lor a fost c preparaia apical trebuie s fie mai larg.

Reducerea nivelului bacterian

Scopul principal al lrgirii apicale, in special in cazurile de necroz, este de a steriliza dentina radicular. Necesitatea reducerii nivelului bacterian prin lrgire apical a fost dovedit prin multe studii. Peters i colaboratorii au recoltat dentin radicular de la pacienii cu parodontit apical i au identificat bacteriile restante din tubulii dentinari radiculari. Ei au constatat c bacteriile sunt prezente in straturile externe ale dentinei la 62% dintre mostrele de dentin. De aceea, lrgirea canalelor radiculare va continua s dea natere la canale radiculare terminate rotunjit. Aceste rezultate concord cu cele ale lui Kerekes i Tronstad, care au constatat c un ac de 70 va determina obinerea unor canale rotunde in aproape toate mostrele de incisivi mandibulari la 1-3mm distan de apex.

Penetrarea soluiilor de irigare

Soluiile de irigare sunt eficiente numai pan la nivelul la care pot ajunge. Instrumentarea cu ace mai mici limiteaz accesul soluiei de irigare pan la apex i astfel rman resturi neindeprtate in zona respectiv. Inc din 1970, studiile au artat c este necesar o preparare la o dimensiune a acului de cel puin 40 pentru a permite ca soluia de irigare s ajung pan in treimea apical a canalului.

Instrumentarea
LightSpeed
Instrumentele LightSpeed prezint avantajul de a permite lrgirea apical fr s se sacrifice din structura dentar medie i coronar. Designul rotunjit al varfului permite de asemenea realizarea unui stop apical util la obturare. Studiile au demonstrat o instrumentare semnificativ mai bun a 1/3 apicale cu ajutorul instrumentelor LightSpeed fa de instrumentarea manual in cazurile de canale ovalare. Prin instrumentarea LightSpeed se permite o lrgire apical mai bun cu canale semnificativ mai curate, se reduce riscul de transportare apical i se obine o form canalar mai bun, indifferent de grupa de instrumente de man utilizat sau de nivel (P<0.05).

Noi variante de design al instrumentelor: IqFile

Intr-un studiu s-au folosit ace Hedstrom modificate (IqFiles) pentru a instrumenta premolarii cu canale ovalare. Un ac IqFile arat ca un ac Hedstrom turtit, avand dou suprafee active opuse de tip ac Hedstrom cu aspect de pil in seciune. Prin modificare rezult un ac cu 2 suprafee tietoare active i cu 2 suprafee netede, inactive (fig. 9). S-a constatat c, dac se compar rezultatul obinut cu aceste instrumente cu cel obinut doar cu instrumente ProFile, asocierea celor dou tipuri de instrumentri s-a dovedit a fi mai eficient pentru forma final atat la 1mm de apex, cat i la 3mm de lungimea de lucru.

Figura 9 Modificarea acelor Hedstrom rotunde prin aplatizare. (A) (vedere frontal) i (B) (vedere lateral) a acelor Hedstrom nemodificate (sus) i modificate (jos). Acele Hedstrom au fost aplatizate cu ajutorul unei freze diamantate. Muchiile secionate pot fi observate numai pe lateral.

Ultrasonicele
S-a dovedit c utilizarea sistemelor ultrasonice de activare a acelor, dup instrumentarea manual i rotativ, a dat rezultate mai bune la curarea canalelor i istmurilor la 1mm sau 3mm de apex. Gutarts i colaboratorii au introdus acele de irigaii activate ultrasonic care trebuiau utilizate timp de 1 minut dup instrumentare manual sau rotativ. Rezultatele lor au artat c se obine o curare semnificativ mai bun a canalelor i istmurilor rdcinilor meziale ale molarilor mandibulari.

Controverse privind necesitatea lrgirii treimii apicale

Fracturarea
Un argument comun impotriva lrgirii 1/3 apicale este acela c dintele tratat endodontic devine mai susceptibil la fracturarea radicular datorit grosimii reduse a dentinei radiculare restante. Dei aceast afirmaie se bazeaz pe experiena clinic, nu exist date tiinifice care s o sprijine. Zuckerman i colaboratorii au examinat grosimea dentine restante a rdcinilor meziale ale molarilor mandibulari preparai cu instrumente rotative LightSpeed i ace Gates-Glidden. Au constatat c prin instrumentarea cu LightSpeed #50 nu se reduce semnificativ grosimea dentinei restante.

Concluzii
Evaluarea tehnicilor de instrumentare i de obturare ar trebui s se axeze pe capacitatea acestora de a reduce sau de a sufoca bacteriile din sistemul de canale radiculare. S-au inregistrat progrese pentru a imbunti eficiena tratamentului endodontic,dar persist inc provocrile fundamentale impuse de morfologia canalelor radiculare.

Majoritatea studiilor arat c forma canalelor nu este circular, ci ovalar.

 Tehnicile de instrumentare i de obturare curente sunt eficiente in sens mezio-distal; de aceea, tratamentul de canal finalizat apare foarte corect pe Rx. Soluia pentru a preveni dezvoltarea sau persistena parodontitei apicale este de a ine seama i de dimensiunea vestibulo-oral a canalelor ovalare prin lrgirea preparaiei apicale.
Aceast lrgire poate fi realizat fr s creasc riscul de fractur radicular. Evidarea corespunztoare poate fi imbuntit prin adugarea ultrasunetelor la tratamentul de rutin al canalelor radiculare.

BIBLIOGRAFIE
Iqbal MK, Ku J: Instrumentation and obturation of the apical third of root canals: addressing the forgotten dimension.Compendium, 28(6)