INTRODUCCION

La leptospirosis es una enfermedad causada por espiroquetas patgenas del gnero Leptospira.

Es considerada la zoonosis ms comn en el mundo.

Los seres humanos y una gran variedad de animales , incluyendo mamferos , aves , anfibios y reptiles pueden desarrollar infeccin por Leptospira. Los seres humanos rara vez son portadores crnicos y por lo tanto se consideran huspedes accidentales .

HISTORIA
La enfermedad fue descrita por primera vez por Larrey en 1812 de jaune fivre entre las tropas de Napolen en el sitio de El Cairo. Se crea inicialmente que se relacionada con la plaga , pero no tan contagiosa . Durante el resto del siglo 19 , la enfermedad era conocida en Europa como la fiebre tifoidea bilioso . Hace un poco ms de 100 aos , Adolfo Weil public su papel histrico que describe la forma ms grave de la infeccin que sera ms tarde conocida como enfermedad de Weil. En 1907 , se utilizaron tcnicas especiales de tincin para confirmar que una espiroqueta era responsable de esta enfermedad. Un examen post-mortem de los riones de una persona con la enfermedad de Weil contena un organismo espiral con extremos en forma de gancho , que fue nombrado primero interrogans Spirochaeta.

EPIDEMIOLOGIA
Se estima que unos 100 a 200 casos se identifican anualmente en los Estados Unidos, con cerca del 50 % de los casos se produce en Hawai. El estado de Hawaii es afectado ms que cualquier otro estado. Debido a que la mayora de los casos son autolimitados y no declarada , no denunciado adecuadamente , o incluso mal diagnosticada , la verdadera incidencia es difcil de determinar.

Mortalidad / Morbilidad
La tasa de mortalidad grave en la leptospirosis ha sido descritas que van desde 540% . La forma leve de la enfermedad rara vez es mortal , y se estima que 90 % de los casos entran en esta categora . Los ancianos e inmunodeprimidos corren el mayor riesgo de mortalidad global. La infeccin subclnica es controvertido.

SEXO
Aunque la leptospirosis es poco frecuente en el embarazo , la infeccin aguda sin fiebre puede imitar el patrn clnico de HELLP (anemia hemoltica, enzimas hepticas elevadas y bajo recuento de plaquetas) o el sndrome de hgado graso agudo del embarazo y el diagnstico puede ser un desafo.

EDAD
Ninguna evidencia sugiere que la leptospirosis afecta a personas de diferentes razas, edades, sexos o de otra manera. Sin embargo , debido a la exposicin ocupacional constituye un riesgo importante para el desarrollo de la enfermedad, un nmero desproporcionado de hombres en edad de trabajo parecen ser afectados . Adems, los pacientes inmunosuprimidos pueden desarrollar un curso fulminante de la leptospirosis . Dos casos de sndrome de Weil en pacientes de trasplante se han

FISIOPATOLOGIA
Las leptospiras son , gram-negativas, los organismos aerbicos delgadas, enrollados 6-20 micras de longitud., son mviles , con extremos enganchados y flagelos axial emparejado ( uno en cada extremo ) , lo que les permite excavar en el tejido . Movimiento est marcada por hilatura continua en el eje largo. Las leptospiras pertenecen al orden Spirochaetales y la familia Leptospiraceae. Tradicionalmente, los organismos se clasifican en base a las diferencias antignicas en los sobres lipopolisacridos que rodean la pared celular.

La deteccin serolgica de estas diferencias , por lo tanto , se basa en la identificacin de serovares dentro de cada especie. Sobre la base de este sistema, el gnero Leptospira contiene dos especies patgenas de Leptospira interrogans de los , con al menos 218 serotipos , y la no patgena , de vida libre , saprfitos biflexa Leptospira , que tiene al menos 60 serotipos .

Se cree que las leptospiras para entrar en el husped a travs de abrasiones en la piel sana , a travs de la piel empapada y anegados , directamente a travs de las membranas mucosas intactas o la conjuntiva , a travs de la mucosa nasal y la placa cribiforme , a travs de los pulmones ( despus de la inhalacin de fluido corporal en aerosol ) , o a travs de la placenta durante el embarazo. El perodo de incubacin suele ser de 5 a 14 das, pero se ha descrito a partir de 72 horas hasta un mes o ms. Si el houesped sobrevive a la infeccin aguda , septicemia y la multiplicacin del organismo persisten hasta el desarrollo de opsonizantes inmunoglobulina en el plasma , seguido de un rpido aclaramiento inmunitario.

Sin embargo , despus de la liquidacin de la sangre, las leptospiras se mantienen en sitios inmunolgicamente privilegiados, incluidos los tbulos renales , el cerebro y la cmara anterior del ojo, durante semanas o meses . En los seres humanos , las leptospiras en los tbulos renales y leptospiruria resultante rara vez persisten ms de 60 das.

Durante la infeccin aguda , se cree que las leptospiras se multiplican en el endotelio de los pequeos vasos sanguneos , lo que resulta en daos y vasculitis. En los riones , nefritis intersticial , necrosis tubular , y alteracin de la permeabilidad capilar , as como la hipovolemia asociado , dan lugar a la insuficiencia renal. La afectacin heptica se caracteriza por necrosis centrolobulillar y la proliferacin de clulas de Kupffer , con disfuncin hepatocelular. La afectacin pulmonar es secundaria a dao vascular alveolar e intersticial que resulta en hemorragia . Esta complicacin se considera que es la principal causa de muerte asociada a la leptospirosis . La piel se ve afectada por la lesin vascular epitelial. Afectacin muscular esqueltica es secundaria a edema, vacuolizacin miofibrillas , y dao a los vasos.

El dao al sistema vascular como un todo puede resultar en fuga capilar , hipovolemia , y el choque. Muchos pacientes con leptospirosis pueden desarrollar coagulacin intravascular diseminada ( CID), el sndrome urmico hemoltico ( SUH), la prpura trombocitopnica trombtica (PTT ) y vasculitis. La trombocitopenia indica una enfermedad grave y debe plantear la sospecha de un riesgo de sangrado. Las manifestaciones clnicas de la leptospirosis despus de la infeccin aguda son el resultado de la respuesta inflamatoria, as como la accin de los organismos restantes en el humor acuoso .

Una buena historia clnica es a menudo la clave para el diagnstico preciso de la leptospirosis. Las caractersticas importantes incluyen un historial de exposicin plausible y un cuadro clnico compatible con la enfermedad. La leptospirosis se produce en todo el mundo siempre que exista riesgo de contacto con la orina , los riones o los productos de la concepcin de los animales infectados. Por lo general, los roedores , perros , vacas y cerdos son considerados reservorios de este organismo , sin embargo , el aumento de la diversidad de los viajes y el comercio de mascotas exticas se estn expandiendo la lista. Las leptospiras pueden vivir durante aos en los tbulos renales de los animales y se excreta en la orina en agua de pie o en el suelo . Esto explica fuentes tanto de la infeccin directa (por ejemplo , fluidos corporales u rganos de animales infectados) y la infeccin indirecta ( por ejemplo , el suelo inoculado o agua ).

Consenso de expertos es que la leptospirosis se produce como dos sndromes clnicos reconocibles . Un tercer sndrome de infeccin asintomtica es ms controvertido . Leptospirosis anictrica es una enfermedad autolimitada similar a una enfermedad parecida a la gripe leve. Leptospirosis ictrica , tambin conocida como enfermedad de Weil, es una enfermedad grave que se caracteriza por la afectacin multiorgnica o incluso el fracaso. Dos fases de la enfermedad se observan en la forma de fase leve septicmica (aguda ) y la fase inmune (en diferido ). En leptospirosis ictrica , las 2 fases de la enfermedad suelen ser continua e indistinguibles.

Una enfermedad aguda sigue a cualquier infeccin con cualquier serotipo de leptospirosis.

La mayor parte de los siguientes sntomas se desarrollan en diversos grados : alta temperatura ( 38-40 C) , escalofros, dolor de cabeza sbito , nuseas y vmitos , anorexia , diarrea, tos , faringitis, erupciones en la piel pruriginosa , y dolor muscular.
Dolores musculares suelen localizarse en las reas de la pantorrilla y lumbar . Esta fase de la enfermedad dura 5-7 das y, o bien retrocede a un perodo de tiempo relativamente asintomtica o progresa a una enfermedad ms grave . En la leptospirosis anictrica , la enfermedad aguda es seguido por 1-3 das sin fiebre y luego progresa a 4-30 das de la fase inmune ( retraso ) de la enfermedad .

Los hallazgos del examen fsico difieren dependiendo de la gravedad de la enfermedad y el tiempo desde el inicio de los sntomas.
Los pacientes pueden aparecer levemente enfermo o txicos. Al principio de la enfermedad , temperaturas tan altas como 40 C y la taquicardia son comunes . Hipotensin , oliguria, y la auscultacin de trax anormal de presentacin puede presagiar una enfermedad grave. Cuando la fiebre es grave y prolongada , tambin pueden producirse hipotensin y shock debido a la deplecin de volumen . La fiebre normalmente desaparece en 7 das. Al principio de la enfermedad, la piel est caliente y enrojecida . Los resultados adicionales de la piel incluyen una erupcin petequial transitoria que puede involucrar el paladar. Ms tarde en la enfermedad grave, la ictericia y la prpura se pueden desarrollar . El hallazgo clsico ocular de sufusin conjuntival se produce al principio independientemente de la gravedad de la enfermedad . Sufusin conjuntival se caracteriza por enrojecimiento de la conjuntiva que se asemeja a la conjuntivitis , pero eso no implica exudado inflamatorio .

Sensibilidad muscular puede ocurrir con la miositis de la infeccin temprana. Esto puede ser particularmente importante en los msculos paraespinales y la pantorrilla , pero puede afectar a cualquier msculo.
El examen neurolgico puede revelar signos de meningitis , incluyendo rigidez de cuello y rigidez y fotofobia. Al principio de la enfermedad, la rigidez en el examen del cuello puede ser confundido como de origen muscular , sin embargo , este sntoma puede llegar a representar meningismo temprano. Resultados de los exmenes pulmonares pueden ser normales en la enfermedad temprana o leve. En la enfermedad grave , signos de consolidacin debido a la hemorragia alveolar se pueden encontrar. La incidencia de afectacin pulmonar ha aumentado en los ltimos aos , que afecta hasta al 70 % de los pacientes. Hemorragia alveolar que se manifiesta como disnea y hemoptisis es la manifestacin pulmonar principal . Esta manifestacin clnica puede ser grave y puede ocurrir en ausencia de presentaciones tpicos de la enfermedad de Weil .

La miocarditis puede ocurrir en la enfermedad severa . Todos los hallazgos fsicos de insuficiencia cardiaca biventricular se puede encontrar, incluyendo pulsaciones elevadas yugular venosa ; un nuevo S3 galope , y arritmias , incluyendo fibrilacin auricular , bloqueos cardacos de diversa gravedad , y la ectopia ventricular. El examen abdominal puede revelar hepatomegalia y sensibilidad debido a la hepatitis. Colecistitis acalculosa , que puede ser sugerido por un signo de Murphy positivo , es un hallazgo de una profunda enfermedad sistmica . La pancreatitis tambin se ha descrito en los casos graves. Heces hemo - positivo e incluso sangre bruto se pueden encontrar en el examen rectal en pacientes con CID y hemorragia. En la enfermedad grave , delirio puede desarrollar ya sea como consecuencia de un choque o independiente de ella . El delirio puede ser un hallazgo temprano en la enfermedad severa.

Los estudios de laboratorio se utilizan para confirmar el diagnstico y determinar la extensin de la afectacin de rganos y gravedad de las complicaciones. La confirmacin de laboratorio de la leptospirosis se puede realizar de 2 maneras diferentes. El aislamiento de las leptospiras de tejidos o fluidos corporales humanos es el estndar de oro . La orina es el fluido corporal ms fiable de estudiar debido a la orina contiene leptospiras de la aparicin de los sntomas clnicos hasta la tercera semana de la infeccin. Otros fluidos corporales (por ejemplo , sangre, lquido cefalorraqudeo [ CSF ] ) contienen el organismo , pero la ventana de oportunidad para aislar ellos es ms corto . Los tejidos ( por ejemplo , hgado , msculo , rin , piel, ojos ) tambin son fuentes de identificacin de las leptospiras , pero son obviamente ms complicado de adquirir.

Ms a menudo , aparecen agudos y convalescientes muestras de suero que se utilizan para confirmar el diagnstico .

Una vez ms, este es un medio retardado de confirmacin debido a que el suero agudo se recogen 1-2 semanas despus del inicio de los sntomas , y los sueros de convalecientes se recogen 2 semanas despus.
Antileptospire anticuerpos en estas muestras se detectaron mediante la prueba de aglutinacin microscpica (MAT ). Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades ( CDC) de laboratorio en Atlanta , Georgia Enfermedades, realiza el MAT usando 23 antgenos leptospiras.

microscopio de campo oscuro en la prueba de aglutinacin microscpica de leptospira.

Se puede producir anemia significativa debido a la hemorragia pulmonar y gastrointestinal. El recuento de plaquetas puede verse disminuida como un componente de la CID .
Los niveles de nitrgeno de urea en sangre y la creatinina srica puede estar elevada profundamente en la fase oligrica o anuria . Nefritis tubulointersticial es la principal causa de lesin renal aguda en la enfermedad de Weil. Los niveles de bilirrubina en suero se elevan como parte de la enfermedad obstructiva por capilaritis en el hgado. Los niveles de transaminasas hepatocelulares estn elevados con menos frecuencia y menos significativamente ( generalmente < 200 U / l ) . La ictericia y bilirrubinemia desproporcionada al dao hepatocelular es comn en la leptospirosis ; niveles de fosfatasa alcalina pueden estar elevados de 10 veces . Los tiempos de coagulacin pueden ser elevados en pacientes con disfuncin heptica y / o DIC . Niveles de creatina quinasa en suero ( fraccin MM) a menudo son elevados en pacientes con afectacin muscular.

La leptospirosis es tratada principalmente con la terapia antimicrobiana. En las infecciones no complicadas que no requieren hospitalizacin , doxiciclina oral se ha demostrado que disminuye la duracin de la fiebre y la mayora de los sntomas. Los pacientes hospitalizados deben ser tratados con la terapia de la penicilina G intravenosa, el tratamiento de eleccin . Un ensayo clnico reciente demostr que las cefalosporinas de tercera generacin son tan eficaces como la doxiciclina y la penicilina en el tratamiento de la enfermedad aguda. Una revisin de los 7 ensayos clnicos aleatorios que compararon la penicilina con ningn tratamiento o placebo , as como la penicilina a otros agentes , dio apoyo concluyente a favor o en contra de la terapia con antibiticos , especialmente grave en la leptospirosis.

Los casos graves de leptospirosis puede afectar a cualquier sistema de rganos y puede llevar a una insuficiencia multiorgnica. Adems de los antimicrobianos, la terapia es de apoyo. Los pacientes deben ser manejados en un ambiente supervisado porque su condicin puede progresar rpidamente a colapso cardiovascular y shock. La funcin renal debe ser cuidadosamente evaluada y dilisis en cuenta en los casos de insuficiencia renal. En la mayora de los casos , el dao renal es reversible si el paciente sobrevive a la enfermedad aguda. El acceso a la ventilacin de las vas respiratorias y proteccin mecnica debe estar disponible en caso de compromiso respiratorio . Monitoreo cardaco continuo debe alcanzarse ; arritmias , incluyendo taquicardia ventricular y contracciones ventriculares prematuras , as como la fibrilacin auricular, flutter y taquicardia , pueden ocurrir .

DIETA
En los casos leves, los pacientes deben ser alentados a mantener una ingesta adecuada de lquidos para evitar la deplecin de volumen. En casos ms graves, las dietas adecuadas para el cuadro clnico se deben solicitar, por ejemplo, electrolitos y la restriccin de protenas en casos de insuficiencia renal. Los pacientes con hipotensin o shock clnico no deben ser alimentados por va enteral hasta que se restablezca la perfusin adecuada

ACTIVIDAD FISICA
Los pacientes con enfermedad grave deben ser colocados en reposo en cama hasta que reanimado y tratado adecuadamente. Las personas con enfermedad leve pueden continuar con su actividad segn la tolerancia.

Penicilina G (Pfizerpen, Permapen) Primera lnea de la terapia con antibiticos. Interfiere con la sntesis de la pared celular mucopptido durante la multiplicacin activa, lo que resulta en una actividad bactericida contra los microorganismos susceptibles.

La doxiciclina (Vibramycin, Doryx) Inhibe la sntesis de protenas, y por lo tanto el crecimiento de bacterias, mediante la unin a 30S y posiblemente subunidades ribosomales 50S de las bacterias susceptibles

Eritromicina (E.E.S., E-Mycin, Eryc) Inhibe el crecimiento bacteriano, posiblemente mediante el bloqueo de la disociacin del peptidil tRNA de los ribosomas, haciendo la sntesis de protenas dependiente de ARN a arresto. Amoxicilina (Amoxil, Trimox) La terapia alternativa. Interfiere con la sntesis de la pared celular de mucopptidos durante la multiplicacin activa, lo que resulta en la actividad bactericida contra las bacterias susceptibles. La cefotaxima (Claforan) Las detenciones bacteriana sntesis de la pared celular mediante la unin a una o ms de las protenas de unin a penicilina, que a su vez inhibe el crecimiento bacteriano. Se utiliza para el tratamiento de la septicemia y las infecciones ginecolgicas causadas por organismos susceptibles.

Ceftriaxona (Rocephin ) Cefalosporina de tercera generacin con un amplio espectro , la actividad gramnegativo; menor eficacia frente a microorganismos grampositivos , mayor eficacia frente a microorganismos resistentes. La actividad bactericida resulta de la inhibicin de sntesis de la pared celular mediante la unin a una o ms protenas de unin a penicilina . Ejerce efecto antimicrobiano al interferir con la sntesis de peptidoglicano , un componente estructural principal de la pared celular bacteriana . Bacterias finalmente lisis debido a la actividad continua de enzimas autolticos pared celular mientras que el conjunto de la pared celular es detenido .

Altamente estable en presencia de beta -lactamasas, tanto penicilinasa y cefalosporinasa , de las bacterias gram- negativas y gram-positivas.

Evitar o reducir el contacto con animales que puedan verse afectados y el suelo o agua contaminada es la disuasin ms eficaz. Las personas en riesgo de exposicin ocupacional deben usar ropa de proteccin , incluido el calzado , guantes y proteccin para los ojos.

Estricta atencin a la higiene y el saneamiento es importante, el control de roedores , la descontaminacin de las superficies afectadas, y el control de la infeccin por el ganado son algunos ejemplos.
Vacunas Leptospirosis se han investigado en los seres humanos y los animales , sin embargo , la respuesta ha sido decepcionante en la aplicacin clnica, y la bsqueda de una vacuna fiable sigue.

A nivel internacional, algunos trabajadores de alto riesgo , como los productores de arroz en Asia o mineros en Polonia , han utilizado vacunas que son especficos para los serotipos endmicos de la zona. La vacunacin de los seres humanos no se lleva a cabo en los Estados Unidos . Se lleva a cabo la inmunizacin del ganado y de los animales peridomsticos , ya sea para prevenir la propagacin de las leptospiras a otros animales o para la prevencin de las enfermedades humanas . La quimioprofilaxis ha demostrado ser eficaz en personas con riesgo potencial de exposicin, tales como las tropas militares que viajan a zonas endmicas o turistas que participan en la recreacin acutica. Doxiciclina 250 mg administrados por va oral una vez que se muestra a la semana para ser altamente eficaz. Sin embargo , no se recomienda en personas con largo plazo o la exposicin repetida .

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