TRAUMA UROGENITAL

UNOESTE Universidade do Oeste Paulista

TRAUMA RENAL
As leses renais ocorrem em cerca de 10% dos traumas abdominais, sendo o mecanismo de leso mais comum, o trauma fechado. Devido sua posio, protegido anteriormente pela costela e posteriormente pela exuberante musculatura paravertebral, para que haja leso renal, a fora de impacto deve ser grande, e ocorre portanto, em pacientes graves. So observadas leses de outros rgos em cerca de 80% dos casos e os ndices de mortalidade esto entre 8 e 29%. Deve-se compreender, portanto, que a leso renal quase sempre um dos aspectos a ser considerado de quadros clnicos complexos onde, muitas vezes existem leses de outros rgos cujo tratamento deve ser priorizado. bastante frequente, portanto, que estes pacientes necessitem ser encaminhados com urgncia ao procedimento cirrgico. O principal sinal de leso do trato urinrio em casos de traumatismo a presena de sangue na urina, que ocorre em cerca de 80% dos pacientes. . No entanto, o grau de hematria no se correlaciona com a severidade das leses renais. Traumas renais complexos podem no apresentar hematria, enquanto que hematria franca pode se observada em contuses renais simples. Outros achados frequentes so a presena de hematomas ou escoriaes na regio lateral do abdome (flanco) e fratura de arcos costais.

Hematomas em flanco
http://revisiondecirugia.blogspot.com.br/2012/05/signo-de-grey-turner-equimosis-de-los.html

Graus de leso renal

1. Contuso ou hematoma subcapsular no expansivo, ausncia de lacerao; 2. Hematoma perirrenal no expansivo, lacerao cortical com menos de 1cm de profundidade sem extravasamento; 3. Lacerao cortical > 1cm sem extravasamento urinrio; 4. Lacerao: atravs da juno corticomedular para o sistema coletor ou vascular: leso segmentar da artria ou veia renal com hematoma contido; 5. Lacerao: rompimento renal ou vascular: leso ou avulso do pedculo renal.

Graus de leso renal

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Diagnstico
Histria: momento e local do incidente, cirurgia renal pregressa, anormalidades renais conhecidas; Exame: para leses outras que no geniturinrias: Laboratoriais: hematria macroscpica, exame de urina com fita reagente, hematcrito seriado, creatinina srica basal; Seleo de pacientes: trauma fechado com hematria macroscpica ou microscpica e hipotenso, histria de leso com desacelerao rpida e/ou leses associadas significativas devem ser submetidos a avaliao radiogrfica. Qualquer grau de hematria aps trauma penetrante abdominal ou torcico necessita de exames de imagem urgentes.

Exames Complementares
Os quatros principais objetivos dos exames complementares no trauma renal so identicar o grau da leso, reconhecer patologias pr-existentes, documentar a funo do rim contralateral e identicar leses de outros rgos associadas. TC com contraste: o exame de escolha na avaliao de leses renais, mas s pode ser usada em pacientes hemodinamicamente estveis; Urograa excretora one-shot: utilizada em pacientes instveis encaminhados explorao cirrgica sem avaliao tomogrca (se os achados forem anormais, o rim pode ser explorado pra complementar o estadiamento e reconstruir qualquer leso encontrada);

 Arteriografia: utilizada para definir leses arteriais suspeitas na TC ou localizar sangramentos arteriais que podem ser controlados por embolizao; US: em mos experientes, fornece importantes informaes sobre o trauma renal, como a presena dos dois rins e a presena de hematoma retroperitoneal. Entretanto, ele no pode delinear claramente laceraes parenquimatosas, leses vasculares e leses do sistema coletor com extravasamento de urina.

Tratamento
H poucas indicaes absolutas para explorao cirrgica no trauma renal, sendo que 98% das leses renais podem ser tratadas conservadoramente atravs da internao hospitalar, repouso, seguimento clnico e exames de imagem de controle. Leses grau IV e V so vistas em apenas 5% dos traumas renais e necessitam, eventualmente, de tratamento cirrgico, mas mesmo tais leses de alto grau podem ser tratadas conservadoramente. Traumas penetrantes, contudo, exigem tratamento cirrgico na maioria dos casos, visto a necessidade de explorao da cavidade abdominal para pesquisa de leses associadas.

Indicaes absolutas para explorao cirrgica

Evidncia de sangramento renal persistente; Avulso do pedculo renal; e Hematoma perirrenal pulstil ou em expanso;

Indicaes relativas para explorao cirrgica

Extravasamento urinrio; Presena de tecido renal no vivel; Diagnstico tardio de leso de artria renal; Leso de artria segmentar; e Impossibilidade de estadiamento completo da leso. Obs.: o extravasamento urinrio isolado, que no resulta de leso uretral ou rotura plvica, no uma indicao absoluta para explorao cirrgica (se resolve espontaneamente em 76-87% dos casos).

Algoritmo Trauma Renal

http://www.revistas.usp.br/revistadc/article/viewFile/59077/62062

Trauma Ureteral
A leso ureteral causada, geralmente, por trauma penetrante. Leses viscerais associadas so comuns, acometendo principalmente o intestino delgado (39-65%), coln (28-33%) e rim (10-28%). A mortalidade chega a 33%. A leso por trauma fechado extremamente incomum e ocorre principalmente em crianas com anormalidades congnitas do trato urinrio, como hidronefrose secundria estenose da juno ureteropilica. Vale lembrar que as leses ureterais iatrognicas podem ocorrer aps diversos procedimentos cirrgicos, como a histerectomia (54%), a cirurgia colorretal (14%), a cirurgia plvica de ovrio e bexiga (8%), as cirurgias vasculares abdominais (6%) e as ureteroscopias (2%).

Achados clnicos
As manifestaes clnicas das leses ureterais variam com o tipo de leso e com o tempo decorrido at o seu diagnstico (em torno de 25 a 45% das leses penetrantes de ureter no apresentam, nem mesmo, hematria microscpica. Anria: casos de obstruo bilateral, secundria ligadura ou angulao dos ureteres; Dor em regio lombar e flanco ipsilateral, leo paraltico, nuseas, vmitos e febre ocorrem quando a obstruo unilateral; Peritonite ou tumorao e dor local: extravasamento de urina (em ambas as situaes pode haver febre);

Fstula urinria: exterioriza se pela cicatriz cirrgica ou pela vagina, nos casos de leso iatrognica durante procedimento cirrgico.

Classificao da leso
Grau I - hematoma: contuso ou hematoma, sem desvascularizao; Grau II - lacerao: < 50% de transeco; Grau III -lacerao: > 50% de transeco; Grau IV -lacerao: transeco completa com desvascularizao < 2cm; Grau V -lacerao: avulso com desvascularizao > 2cm.

Exames complementares
Pielografia retrgrada ou ascendente: padro OURO. Permite diagnosticar e quantificar a extenso da leso; Urografia excretora: um bom exame na avaliao do traumatismo de ureter, embora no tenha a mesma acurcia que a pielografia ascendente; Tomografia helicoidal: permite a avaliao das leses ureterais, constituindo o melhor exame para a avaliao do retroperitnio, identificando e quantificando hematomas e colees.

Urografia excretora
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Tratamento
Diagnstico precoce (no ato intra-operatrio ou no perodo ps-operatrio precoce): a correo cirrgica imediata a conduta mais adequada. Diagnstico tardio: o tratamento definitivo pode ser postergado (devido ao intenso processo inflamatrio, que pode predispor a leses ainda maiores do ureter).Nesses casos, o tratamento deve-se restringir ao alvio dos sintomas e preservao do parnquima renal, com derivaes urinrias temporrias (por exemplo, nefrostomia percutnea).

 As leses mnimas podem ser tratadas com cateter ureteral (duplo J) ou atravs da colocao de um cateter de nefrostomia. A leso ureteral com leso vascular controversa: a melhor evidncia salvar o rim atravs de reparo cuidadoso do ureter. Em leses completas o tipo de procedimento de reconstituio depende da natureza e do local da leso. As opes so: 1.Tero superior: uretero-ureterostomia. 2.Tero mdio: uretero-ureterostomia ou retalho de Boari e reimplante (em etapas, no realizar o procedimento na fase aguda). 3. Tero inferior: reimplante direto ou psoas hitch ou cistoplastia de Blandy.

4. Perda ureteral completa: interposio ileal (tardia) ou autotransplante(tardio). Inicialmente controlar os danos: ligar o ureter, realizar uma nefrostomia percutnea.

Trauma de bexiga
um trauma incomum devido localizao do orgo, que fica protegido pelo anel plvico. 55% dos casos ocorre na poro extraperitoneal, e o restante, na intraperitoneal. Na poro extraperitoneal, a principal causa decorre da fratura de bacia (85% dos traumas nessa poro esto relacionados a esse mecanismo). NO GERA DOR. Na poro intraperitoneal, a principal causa de trauma a exploso da cpula vesical, que ocorre geralmente quando a bexiga est distendida. Pode causar peritonite.

Classificao
1. Leses no-penetrantes, contusas ou fechadas: a) contuso; b) ruptura extraperitoneal; c) ruptura intraperitoneal; d) leso mista. 2. Leses penetrantes

Quadro clnico
O principal achado clnico a hematria macroscpica! (Fratura de bacia + hematria macroscpica: desconfiar de leso vesical).
Outros achados: Dor suprapbica;

Incapacidade de urinar;
Baixo volume urinrio; Grandes leses perineais;

Distenso abdominal;
leo paraltico.

Diagnstico
Cistografia retrgada o padro OURO (tem 85 100% de acurcia), apesar da cistotomografia vir suplantando este exame no diagnstico de leses vesicais.

Cistotomografia
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Tratamento
Contuso: Leve (micro-hematria): no h necessidade de tratamento (apenas orientar hidratao); Hematria intensa: sonda de Foley de trs vias e irrigao vesical contnua. Ruptura extraperitoneal: tratamento conservador atravs de sondagem vesical de demora por 10 dias, associada ao uso de antibiticos. O tratamento cirrgico fica reservado para casos especiais como, por exemplo, leses vesicais associadas presena de fragmentos sseos intravesicais, fraturas plvicas expostas, perfurao de reto ou quando o paciente for submetido a qualquer outro procedimento cirrgico, desde que no se encontre instvel hemodinamicamente.

 Ruptura intraperitoneal: O tratamento clssico para a ruptura intraperitoneal de bexiga o tratamento cirrgico. Geralmente a leso vesical encontra-se na cpula por ser esta a regio mais frgil do rgo.

Algoritmo - Trauma Vesical

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Trauma uretral
Esse tipo de leso muito mais comum em homens, ocorrendo em mulheres em menos de 2% dos casos. Pode ser dividido em dois nveis: uretra posterior (prosttica e membranosa) e anterior (bulbar e peniana). A uretra bulbar o segmento da uretra anterior mais comumente acometido e sua leso associa-se, em geral, aos traumas diretos do perneo, (trauma a cavaleiro). J a leso de uretra posterior, de forma semelhante leso de bexiga, est associada fratura de pelve.

Achados clnicos
Leses da uretra posterior: dor hipogstrica e dificuldade ou incapacidade de urinar. A presena de sangue no meato uretral o sinal mais importante de leso de uretra. O toque retal pode revelar um hematoma plvico com a prstata deslocada superiormente. O deslocamento superior no observado se os ligamentos puboprostticos e o diafragma urogenital permanecem ntegros. Leses de uretra anterior: em geral, existe uma histria de queda ou instrumentao uretral. Os pacientes se queixam de dor perineal e um hematoma perineal em asa de borboleta em geral est presente. Com o extravasamento de urina tambm pode ocorrer edema sbito do perneo.

Diagnstico
Uretrografia retrgada o padro OURO.

Leso completa de uretra bulbar aps queda a cavaleiro

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Algoritmo Trauma Uretral

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Trauma Peniano
A fratura de pnis (FP) definida como trauma peniano fechado com ruptura da tnica albugnea, camada de tecido fibroso que envolve os corpos cavernosos e esponjoso localizada logo abaixo da pele do pnis. Esta ruptura, em geral, ocorre durante atividade sexual, mas pode ocorrer tambm por:

Autopunio;
Ferimentos penetrantes; Mordidas de animais (raro).

Quadro clnico
Uretrorragia ou hematria microscpica, caso o rompimento tenha alcanado o corpo esponjoso (10 a 20% dos casos); Equimose/hematomas volumosos; Perda sbita da ereo.

Diagnstico
O diagnstico CLNICO! Mtodos de imagem so utilizados para localizar com preciso o ponto da leso. O ultra-som com doppler o mais utilizado, demonstrando o exato local da fratura. A RM o mtodo diagnstico "padro ouro.

Tratamento
O tratamento preconizado a abordagem cirrgica nas primeiras 48 horas, associado administrao de antiinflamatrios e resfriamento do pnis, nos casos de fratura; Hematoma subcutneo, sem ruptura da tnica cavernosa albugnea e sem detumescncia imediata do pnis ereto pode ser tratado com antiinflamatrios no esteroidais e compressas geladas.

Bibliografia
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010069912004000500003 http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/nucleoavancado-urologia/Paginas/trauma-urologico.aspx http://www.revistas.usp.br/revistadc/article/viewFile/59077/62062 FRATURA DE PNIS - ABC da Sade http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?512#ixzz2xJ1V7Foy