HIPEREMESIS GRAVIDICA

Presentado por LILIANA ARRIETA MESTRA CORPORACIN UNIVERSITARIA RAFAEL NUEZ MEDICINA VIII SEMESTRE CONSULTA EXTERNA

DEFINICIN
Vmitos continuos e intensos que impiden la alimentacin de la embarazada ocasionando su deshidratacin y un trastorno metablico ms o menos grave.
Emesis gravdica: Nuseas y vmitos espordicos, preferentemente matutinos, que molestan a la gestante, pero que no impiden su correcta alimentacin.

Bajo A JM, MD. Melchor M JC , MD. Et al Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 1ra Ed. (Madrid) Grupo ENE Publicidad, S.A (2007) Cap. 61(pp 515-520)

EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia: 3-5 por cada 1000 embarazos Se relaciona con la Nuliparidad, siendo mas frecuente en embarazos mltiples

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ETIOLOGIA
DESCONOCIDA, PARECE TRATARSE DE UN SNDROME AL QUE CONTRIBUYEN VARIOS FACTORES PREDISPONENTES

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FACTORES PREDISPONENTES
Hormonales
-HCG: El perodo en que la hiperemesis es ms frecuente (612 semanas) -ACTH: Dficit hormonal, durante el embarazo o bien a una escasa respuesta del eje adrenal ante el aumento de la demanda hormonal durante la gestacin -ESTRGENOS: su alta produccin, produce un enlentecimiento del trnsito intestinal, con el consiguiente acumul de fluidos gastrointestinales -PROGESTERONA: niveles elevados producen emesis e hiperemesis gravdica
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 Gastrointestinales
Tanto los estrgenos como la progesterona actan como mediadores de las siguientes alteraciones:

-La

relajacin del msculo liso modifica la motilidad del esfago, estmago e intestino, enlenteciendo el trnsito. La disminucin del tono del esfnter esofgico causa sobre todo pirosis, pero tambin favorece el vmito. El retraso del vaciado gstrico durante el embarazo contribuye significativamente a la sensacin nauseosa y al vmito.
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Inmune: correlacin positiva entre niveles de HCG y de IL-6, Otros Factores

Ig G e Ig M, y TNF, por lo que parecen tener relacin con la patogenia

Psicolgicos

-Trastorno de conversin . -Anomalas hepticas: -Sntoma de histeria, neurosis Alteraciones son consecuencia de o depresin. los vmitos, de la hipovolemia, de la malnutricin y de la acidosis -Estrs psicosocial de lctica. conflictos o maritales
Alteraciones metabolismo lipdico Cambios en el funcionamiento del Sistema Nervioso Autnomo para adaptarse a gestacin. Dficit de vitaminas, como la B6, o de oligoelementos (Zn, Cu).

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FISIOPATOLOGIA

Desequilibrio Hidroelectrolticosticos prdida del contenido gstrico H2O, HCl y electrolitos Deshidratacin Iso-hipotnica, alcalosis metablica por prdida de H+ y CL Posteriormente la Na+llega a ser la caracterstica manifiesta Por ltimo, la K+ produce la perturbacin grave del equilibrio electroltico

La prdida de K+ no se debe a eliminacin el lquido gstrico, sino a mecanismos compensatorios a nivel renal debidos a la alcalosis metablica
La hipokalemia mantiene la alcalosis por producir aumento de la reabsorcin de HCO- a nivel renal y porque se intercambia con H+ a nivel celular

DIAGNOSTICO
Es clnico y se establece en presencia de vmitos persistentes y graves y durante el embarazo. Al principio la sintomatologa es tolerable pero despus aparece deshidratacin, cambios en los

electrolitos y prdida gradual de peso.

Otros sntomas frecuentes son sialorrea, sensibilidad aumentada para determinados olores y alteraciones en el sentido del gusto . El sntoma ms llamativo de la exploracin es la deshidratacin, pudiendo aparecer taquicardia e hipotensin arterial.

En casos graves la lengua presenta un aspecto seco y rugoso y la respiracin tiene un fuerte olor a acetona. Excepcionalmente aparece ictericia.
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ENFLAQUESIMIENTO

VOMITOS SIMPLES
MAS FRECUENTES

DURACION

DESHIDRATACION

PERDIDA DE PESO
ALTERACION MATERNA

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TAQUICARDIA
Intolerancia gstrica Deshidratacin Oliguria
Pulso 90-120 lat/min Perdida de peso acentuada

Aumento de hematocrito
Densidad urinaria Cetonuria Perdida de iones Electrocardiograma alterado

Hipotensin
Debilidad muscular

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FENOMENOS NERVIOSOS
Neuritis perifrica con disminucin de los reflejos profundos Aparece solo cuando no ha sido tratada la hipermesis

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PRUEBAS DE LABORATORIO
Aumento de la densidad de la orina y cetonuria, elevacin del nitrgeno ureico y hematocrito (hemoconcentracin), disminucin de Na, K, Cl (15-30% de los casos); elevacin de las transaminasas y de la bilirrubina total (15-50%). Hipoproteinemia, acidosis metablica. Son frecuentes tambin alteraciones de la funcin tiroidea: T4 y supresin de TSH (60%). Solicitar: Sangre: Hemoglobina, Hematocrito, glucemia, cuerpos cetnicos, bilirrubina, bicarbonato, nitrgeno residual, reserva alcalina, sodio y potasio, creatinina y cido rico. Orina: cantidad diaria, peso especfico, sodio, potasio, acetona, pigmentos biliares.
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TRATAMIENTO
Emesis Gravdica:
Medidas generales

-Comidas pequeas y frecuentes. -Dar preferencia a los alimentos fros y slidos; evitar los lquidos y calientes. -Condimentacin sencilla (evitar alimentos fritos y grasientos) -Desayunar en la cama y esperar 5 minutos antes de levantarse.

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Hiperemesis Gravdica
Medidas generales Analizar el ambiente familiar (estmulos que provoquen vmitos) Permitir que la gestante no se ajuste al horario de comida habitual y aconsejar que tome cualquier alimento que le parezca aceptable cuando lo desee. Vitaminas B6 y B1; sedantes ligeros); antihistamnicos H2.

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Tratamiento Farmacolgico

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CRITERIOS DE INGRESO
1. Cuerpos cetnicos sanguneos > 200 mg/100 ml; bicarbonato < 20 meq/l (acidosis progresiva). 2. Bicarbonato > 40-50 mEq/l o Cl < 60 mEq/l y pH entre 7.4-7.7 (alcalosis hipoclormica = alcalosis metablica descompensada). 3. Diuresis escasa (< 750 ml/da) con un peso especfico relativamente bajo (sndrome de prdida de sal). 4. Si el estado general es malo a pesar de que los controles analticos sean normales (taquicardia, fiebre) Sentar mal pronstico si aumentan cifras de nitrgeno residual en sangre, creatinina y cido rico, o si disminuyen de forma
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Tratamiento Inicial
1) Internacin y reposo absoluto 2) Prohibicin de ingesta por 48horas 3) Reposicin hidroelectrolitica

4) Antiemticos parenterales

Dextrosa <= 2500ml Cl-Na-K

Clorhidrato de prometazina 25mg IM Proclorperazina 25mg supositorio

Tratamiento de Sostn
Metoclopramida: 10 mg. 3-4 veces por da, por va oral. Antiemtico. Proclorperazina: 25 mg. 1-2 veces por da, por va rectal. Antiemtico.

Vitamina B6 (piridoxina): 25 mg. 3 veces por da, por va oral.

 Corticoides (cuando la medicacin habitual no calma los vmitos): prednisolona, 5 mg. por da; su efecto es lento. Ondansetron: 4-8 mg. por da, 2-3 veces por da, por va oral; bloquea la serotonina. Doxilamina: 25 mg a la noche y 12,5 mg a la maana; se da con vitamina B6, por va oral; acta como antihistamnico.

G R A C I A S