EVALUACIN NUTRICIONAL EN PACIENTES QUEMADOS

Mnica Campano Bascun Docente Universidad Andrs Bello Facultad de Ciencias de la Salud 2008

RESPUESTA METABLICA A LAS TRAUMAS

LAS DOS FASES DE RESPUESTA METABLICA A TRAUMAS SE CARACTERIZAN POR FENMENOS MUY ESPECFICOS. LAS QUEMADURAS MUESTRAN CON TODA CLARIDAD ESTAS DOS FASES DESCRITAS POR CUTHBERTSON Y TILSTONE. La fase inicial es corta ; en algunas personas puede durar horas y en otras de 3 a 5 das desde el momento que se produjo la lesin. Luego se presenta la fase de transicin a la fase de flujo donde se producen alteraciones hormonales con aumento de hormonas catablicas como Catecolaminas, Glucocoricoides y Glucagn.

FASE DE FLUJO EN QUEMADOS

EL AUMENTO DE LAS CATECOLAMINAS DESPUS DE UNA QUEMADURA TIENE UN EFECTO IMPORTANTE SOBRE EL GASTO ENERGTICO DE REPOSO (GER). LUEGO DE LA MOVILIZACINDE RESERVAS GRASAS, EL ORGANISMO INTENTA ENCONTRAR UNA FUENTE DE GLUCOSA PARA PROCEDER A LA CURACIN DE LA LESIN. ESTIMULA LA GLUCOGENLISIS Y LA NEOGLUCOGNESIS. EN MENOS DE 24 HORAS SE AGOTAN LAS RESERVAS DE GLUCGENO Y COMIENZA LA NEOGLUCOGNESIS SECUNDARIA A LA DEGRADACIN DE LA MUSCULATURA ESQUELTICA.

Evaluacin Nutricional en pacientes Quemados. La reposicin de volmen en la etapa de atencin inmediata al paciente severamente quemado es lo que marca la evolucin posterior . Esto se realiza con lquidos endovenosos y electrlitos que contribuye a restaurar las prdidas que se han producido. El resultado es el restablecimiento de la hemodinmica cardiovascular, pulmonar y renal y una mejora en el aporte de oxgeno y nutrientes a la herida. Se produce tambin una alteracin de las funciones inmunitarias pues los tejidos daados y abiertos estn predispuestos a invasin de microorganismos.

EVALUACIN NUTRICIONAL EN PACIENTES QUEMADOS SE PRESENTA HIPERMETABOLISMO E HIPERCATABOLISMO QUE PROMUEVEN LOS CAMBIOS METABLICOS CARACTERSTICOS DE LAS QUEMADURAS GRAVES.

El soporte nutricional precoz es beneficioso y atena el catabolismo. Puede disminur las prdidas proteicas hasta en un 50% mejorando la funcin inmunolgica y la supervivencia.

EVALUACIN NUTRICIONAL EN PACIENTES QUEMADOS

LA RESPUESTA METABLICA A LAS QUEMADURAS SE INCREMENTA DE 2 a 2,5 VECES EL GASTO ENERGTICO EN REPOSO SOBRE LA TASA METABLICA BASAL.
PRESENTA UN HIPERMETABOLISMO, RESULTADO DE LAS RESPUESTAS NEUROENDOCRINAS, INMUNOLGICAS Y TERMORREGULADORAS A LA LESIN POR QUEMADURAS.

Paciente con quemadura grave Efectividad de una alimentacin enteral precoz: - Disminucin del catabolismo. - Mantenimiento del peso corporal - Mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal.

Paciente con quemadura grave

La Mantencin del trofismo intestinal es esencial para: - La preservacin de la funcin barrera intestinal - Evita la traslocacin bacteriana y el aumento de permeabilidad para las endotoxinas que puede llevar a: - una sepsis - Hipermetabolismo - Disfuncin multiorgnica.

NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL PACIENTE QUEMADO

Prdida de calor y agua se aceleran en las reas quemadas. La prdida de agua por evaporacin al da es de 25ml/% SCQ, lo que conduce a una prdida de energa por evaporacin de 15 kcal/ % SCQ por da.

REQUERIMIENTOS CALRICOS
LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS SE DEBEN PARTIR DE: ENTRE 30 Y 35 CALORAS / Kg DE PESO / DA LA CALORIMETRA INDIRECTA ES LA TECNICA MEJOR AVALADA PARA ESTABLECER LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS EN ESTOS PACIENTES YA QUE ES ESPECFICA PARA CADA PACIENTE CONSIDERANDO LAS VARIABLES DE PESO CORPORAL, SEXO, TAMAO DE LA LESIN, SUPERFICIE CORPORAL AFECTADA, EPISODIOS DE INFECCIN. AL GER OBTENIDO SE DEBE AADIR UN FACTOR DE 20 30% PARA TENER EN CUENTA EL AUMENTO EN LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS DEBIDO A LA FISIOTERAPIA, CAMBIOS DE VENDAJES Y APSITOS, ALZAS DE TEMPERATURA Y OTRAS CIRCUNSTANCIAS QUE DAN LUGAR A UN INCREMENTO DE LAS NECESIDADES CALRICAS QUE NO INCORPORA LA CALORIMETRA INDIRECTA.

CLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PACIENTES QUEMADOS.

1.- Frmula de Harris Benedict subestima los requerimientos

calricos, sin correccin de la actividad ni del estrs. Debe ajustarse por los factores siguientes: Factor de actividad: 1,2 a 1,3 Factor de estrs: 1,5 a 2,1
2.- Frmula de Curreri sobreestima las necesidades calricas. Para adultos:VCT = 25 kcal/kg de peso + 40 kcal / % SCQ Para nios segn la edad: 0 1 ao = kcal basales + 15 kcal / % SCQ 1 3 aos = kcal basales + 25 kcal / % SCQ 3 15 aos = kcal basales + 40 kcal / % SCQ

DISTRIBUCIN CALRICA DE LOS MACRONUTRIENTES

PROTENAS: Generalmente se indican de 1,5 a 3 g/ kg de peso al da. Tambin se pueden determinar segn el balance nitrogenado para anabolismo. (factor 4 a 8). Si los valores plasmticos descienden por debajo de 1,5 g/dl o cuando existe evidencia de edemas se administra albmina exgena para alcanzar o mantener valores de 2,5 y 3,5 g/dl Se aconseja administrar 23% al 25% de las Caloras totales como protenas. RELACIN C/N: En pacientes quemados la relacin Calora Nitrgeno: 80 a 100 kcal no proteicas por gramo de Nitrgeno es la que reduce el catabolismo llevando al mximo Anabolismo durante la fase de recuperacin.

DISTRIBUCIN CALRICA DE MACRONURIENTES

HIDRATOS DE CARBONO: 60 AL 65% del VCT siempre que no se exceda de 5 mg/kg/ min que es la velocidad mxima de oxidacin. Un aporte abundante de Hidratos de Carbono favorece el uso de Nitrgeno para la curacin de las heridas y suprime la neoglucognesis. Por otro lado un aporte excesivo de H de C puede tener efectos dainos como: - Producir diuresis osmtica, que da lugar a deshidratacin e hipovolemia, hiperglicemia, hiperosmolalidad, aumento de la lipognesis, esteatosis y retencin de dixido de carbono, lo que producir un incremento del esfuerzo respiratorio que impedir que el paciente sea retirado del ventilador artificial.

DISTRIBUCIN CALRICA DE MACRONUTRIENTES GRASAS

GRASAS: Se debe asegurar el aporte de cidos grasos esenciales, aportando para ello el 50% de las grasas de TCL y el otro 50% de aceites de pescado o TCM El aporte adecuado de lpidos reduce al mximo el catabolismo proteico endgeno. Son componente esencial de la membrana celular y actan como transportadores de las Vitaminas liposolubles. Por otra parte el exceso de lpidos est asociado con acumulacin de grasa en la sangre e hgado y con alteraciones de la coagulacin. Adems los lpidos no estimulan la secrecin de la Insulina como hormona anablica ni tienen un efecto de preservacin del nitrgeno como los Hidratos de Carbono.

Se aconseja administrar un 15% de las caloras totales en pacientes quemados.

INMUNOMODULACIN

Inmunomodulacin:
Aportar inmunomoduladores como Glutamina, Arginina, nucletidos, carnitina y cidos grasos W3 , como respuesta positiva al anabolismo. La Alanina y la glutamina son los aminocidos ms importantes liberados a partir de las protenas funcionales y estructurales.

AMINOCIDOS La magnitud de la liberacin de aminocidos viene determinada por la extensin de la quemadura. El estado de las protenas puede verse alterado por: 1.- una prdida excesiva de nitrgeno a travs de la orina 2.- por el exudado de la herida. 3.- incapacidad del hgado para producir protenas de forma adecuada. 4.- Por intervencin nutricional incorrecta.

AMINOCIDOS
LA GLUTAMINA ES UN AMINOCIDO CONDICIONALMENTE ESENCIAL Y ES IMPORTANTE PARA EL MANTENIMIENTO DEL METABOLISMO, LA FUNCIN Y LA ESTRUCTURA DEL INTESTINO. Algunos beneficios de su administracin: 1.- Mantiene la funcin de la barrera intestinal 2.- Regenera la mucosa intestinal 3.- Regula el metabolismo del nitrgeno en los estados normales y catablicos. 4.- mejora la supervivencia

CASO CLNICO Paciente de 47 aos, sexo masculino que sufre quemaduras de tercer grado en extremidades inferiores , parte del abdmen y regin sacra. Es trasladado a Hospital a sala intensivo quirrgico donde es atendido de urgencia. Se le aporta por va endovenosa suero fisiolgico y electrolitos 1500 ml de inicio. Se obtienen exmenes de laboratorio que muestran: Albmina de 2.7 g/dl, Transferrina de 50 mg/dl Rec.de linfocitos de 900 mm, Glicemia de 234 mg, BUN de 80 g.

continuacin
El paciente relata tener un peso usual de 88 Kg y una estatura de 167 cm. Al evaluarlo nutricionalmente se obtienen algunas mediciones de Pliegue tricipital de 22 mm , CB de 31 cm., Dinamometra de 20 Kgs. Nuevamente se obtiene albmina srica cuyo resultado fue de 1.9 g/dl. Y una prealbmina de 7 mg/dl Determine con estos parmetros nutricionales, el Diagnstico nutricional y sus requerimientos como metas nutricionales. adems qu vas de alimentacin utilizara para el apoyo nutricional que le dara.

Respuestas

Por sus parmetros antropomtricos. 1.- Su IMC es de :32,6 Kg/ m ( Obesidad grado I ) 2.- Pliegue Tricipital de 22 mm, entre el percentil 90 y 95 3.- CB de 31 cm, entre el percentil 25 y 50 4.- La CMB es de 24 cm, entre el percentil 5 y 10 5.- AMB es de 4620 , entre el percentil 5 y 10 5.- AGB obtenida por frmula es : 3031, entre percentil 75 y 90. Su Peso ideal segn tabla peso/talla es 64.6 Kg y su peso ajustado por frmula es: 72.08 Kgs.

continuacin
Por sus indices Bioqumicos: 1.- Albmina: 1,9 g/dl que demuestra desnutricin proteica visceral severa. 2.- Prealbmina de 7 mg/dl demuestra desnutricin proteica visceral moderada. 3.- El recuento de Linfocitos de 900 mm se encuentra con compromiso inmunolgico moderado.

DIAGNSTICO NUTRICIONAL
El Diagnstico Nutricional es: Desnutricin Proteica visceral moderada a severa con compromiso muscular severo e inmunolgico moderado.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Por Frmula de Harris Benedict, se obtiene: GEB = 1569 Cals. GER= 1569 x 1,2= 1883 Cals GET = 1883 x 1,5 = 2824 Cals Distribucin de la Molcula Calrica: CHO = 65% = 459 g = 6,3 g / Kg peso ajustado P% = 20 % = 141 g = 1.9 g / Kg de peso ideal (ajustado) G% = 15 % = 47 g = 0,65 g / Kg