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EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES QUEMADOS

Mónica Campano Bascuñán Docente Universidad Andrés Bello Facultad de Ciencias de la Salud 2008

RESPUESTA METABÓLICA A LAS TRAUMAS
LAS DOS FASES DE RESPUESTA METABÓLICA A TRAUMAS SE CARACTERIZAN POR FENÓMENOS MUY ESPECÍFICOS. LAS QUEMADURAS MUESTRAN CON TODA CLARIDAD ESTAS DOS FASES DESCRITAS POR CUTHBERTSON Y TILSTONE. La fase inicial es corta ; en algunas personas puede durar horas y en otras de 3 a 5 días desde el momento que se produjo la lesión. Luego se presenta la fase de transición a la fase de flujo donde se producen alteraciones hormonales con aumento de hormonas catabólicas como Catecolaminas, Glucocoricoides y Glucagón.

EN MENOS DE 24 HORAS SE AGOTAN LAS RESERVAS DE GLUCÓGENO Y COMIENZA LA NEOGLUCOGÉNESIS SECUNDARIA A LA DEGRADACIÓN DE LA MUSCULATURA ESQUELÉTICA. EL ORGANISMO INTENTA ENCONTRAR UNA FUENTE DE GLUCOSA PARA PROCEDER A LA CURACIÓN DE LA LESIÓN. LUEGO DE LA MOVILIZACIÓNDE RESERVAS GRASAS. . ESTIMULA LA GLUCOGENÓLISIS Y LA NEOGLUCOGÉNESIS.FASE DE FLUJO EN QUEMADOS EL AUMENTO DE LAS CATECOLAMINAS DESPUÉS DE UNA QUEMADURA TIENE UN EFECTO IMPORTANTE SOBRE EL GASTO ENERGÉTICO DE REPOSO (GER).

La reposición de volúmen en la etapa de atención inmediata al paciente severamente quemado es lo que marca la evolución posterior . El resultado es el restablecimiento de la hemodinámica cardiovascular. . Esto se realiza con líquidos endovenosos y electrólitos que contribuye a restaurar las pérdidas que se han producido.Evaluación Nutricional en pacientes Quemados. pulmonar y renal y una mejora en el aporte de oxígeno y nutrientes a la herida. Se produce también una alteración de las funciones inmunitarias pues los tejidos dañados y abiertos están predispuestos a invasión de microorganismos.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES QUEMADOS SE PRESENTA HIPERMETABOLISMO E HIPERCATABOLISMO QUE PROMUEVEN LOS CAMBIOS METABÓLICOS CARACTERÍSTICOS DE LAS QUEMADURAS GRAVES. El soporte nutricional precoz es beneficioso y atenúa el catabolismo. Puede disminuír las pérdidas proteicas hasta en un 50% mejorando la función inmunológica y la supervivencia. .

INMUNOLÓGICAS Y TERMORREGULADORAS A LA LESIÓN POR QUEMADURAS. PRESENTA UN HIPERMETABOLISMO. RESULTADO DE LAS RESPUESTAS NEUROENDOCRINAS.5 VECES EL GASTO ENERGÉTICO EN REPOSO SOBRE LA TASA METABÓLICA BASAL. .EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES QUEMADOS LA RESPUESTA METABÓLICA A LAS QUEMADURAS SE INCREMENTA DE 2 a 2.

Paciente con quemadura grave • Efectividad de una alimentación enteral precoz: . .Mantenimiento del peso corporal . .Disminución del catabolismo.Mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal.

Evita la traslocación bacteriana y el aumento de permeabilidad para las endotoxinas que puede llevar a: .Paciente con quemadura grave La Mantención del trofismo intestinal es esencial para: .una sepsis .Disfunción multiorgánica.La preservación de la función barrera intestinal .Hipermetabolismo . .

lo que conduce a una pérdida de energía por evaporación de 15 kcal/ % SCQ por día. .NECESIDADES NUTRICIONALES EN EL PACIENTE QUEMADO Pérdida de calor y agua se aceleran en las áreas quemadas. La pérdida de agua por evaporación al día es de 25ml/% SCQ.

REQUERIMIENTOS CALÓRICOS LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS SE DEBEN PARTIR DE: ENTRE 30 Y 35 CALORÍAS / Kg DE PESO / DÍA LA CALORIMETRÍA INDIRECTA ES LA TECNICA MEJOR AVALADA PARA ESTABLECER LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS EN ESTOS PACIENTES YA QUE ES ESPECÍFICA PARA CADA PACIENTE CONSIDERANDO LAS VARIABLES DE PESO CORPORAL. CAMBIOS DE VENDAJES Y APÓSITOS. ALZAS DE TEMPERATURA Y OTRAS CIRCUNSTANCIAS QUE DAN LUGAR A UN INCREMENTO DE LAS NECESIDADES CALÓRICAS QUE NO INCORPORA LA CALORIMETRÍA INDIRECTA. . EPISODIOS DE INFECCIÓN. SUPERFICIE CORPORAL AFECTADA. AL GER OBTENIDO SE DEBE AÑADIR UN FACTOR DE 20 – 30% PARA TENER EN CUENTA EL AUMENTO EN LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS DEBIDO A LA FISIOTERAPIA. SEXO. TAMAÑO DE LA LESIÓN.

CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PACIENTES QUEMADOS..2 a 1.Fórmula de Harris – Benedict subestima los requerimientos calóricos. sin corrección de la actividad ni del estrés. Para adultos:VCT = 25 kcal/kg de peso + 40 kcal / % SCQ Para niños según la edad: 0 – 1 año = kcal basales + 15 kcal / % SCQ 1 – 3 años = kcal basales + 25 kcal / % SCQ 3 – 15 años = kcal basales + 40 kcal / % SCQ .5 a 2.3 Factor de estrés: 1.1 2. 1.. Debe ajustarse por los factores siguientes: Factor de actividad: 1.Fórmula de Curreri sobreestima las necesidades calóricas.

5 g/dl o cuando existe evidencia de edemas se administra albúmina exógena para alcanzar o mantener valores de 2.5 g/dl Se aconseja administrar 23% al 25% de las Calorías totales como proteínas.DISTRIBUCIÓN CALÓRICA DE LOS MACRONUTRIENTES PROTEÍNAS: Generalmente se indican de 1.5 y 3.5 a 3 g/ kg de peso al día. RELACIÓN C/N: En pacientes quemados la relación Caloría – Nitrógeno: 80 a 100 kcal no proteicas por gramo de Nitrógeno es la que reduce el catabolismo llevando al máximo Anabolismo durante la fase de recuperación. Si los valores plasmáticos descienden por debajo de 1. . (factor 4 a 8). También se pueden determinar según el balance nitrogenado para anabolismo.

Producir diuresis osmótica. esteatosis y retención de dióxido de carbono. .DISTRIBUCIÓN CALÓRICA DE MACRONURIENTES HIDRATOS DE CARBONO: 60 AL 65% del VCT siempre que no se exceda de 5 mg/kg/ min que es la velocidad máxima de oxidación. que da lugar a deshidratación e hipovolemia. hiperglicemia. aumento de la lipogénesis. hiperosmolalidad. Por otro lado un aporte excesivo de H de C puede tener efectos dañinos como: . Un aporte abundante de Hidratos de Carbono favorece el uso de Nitrógeno para la curación de las heridas y suprime la neoglucogénesis. lo que producirá un incremento del esfuerzo respiratorio que impedirá que el paciente sea retirado del ventilador artificial.

aportando para ello el 50% de las grasas de TCL y el otro 50% de aceites de pescado o TCM El aporte adecuado de lípidos reduce al máximo el catabolismo proteico endógeno.DISTRIBUCIÓN CALÓRICA DE MACRONUTRIENTES GRASAS GRASAS: Se debe asegurar el aporte de ácidos grasos esenciales. Además los lípidos no estimulan la secreción de la Insulina como hormona anabólica ni tienen un efecto de preservación del nitrógeno como los Hidratos de Carbono. . Son componente esencial de la membrana celular y actúan como transportadores de las Vitaminas liposolubles. Por otra parte el exceso de lípidos está asociado con acumulación de grasa en la sangre e hígado y con alteraciones de la coagulación. Se aconseja administrar un 15% de las calorías totales en pacientes quemados.

INMUNOMODULACIÓN Inmunomodulación: Aportar inmunomoduladores como Glutamina. carnitina y ácidos grasos W3 . La Alanina y la glutamina son los aminoácidos más importantes liberados a partir de las proteínas funcionales y estructurales. como respuesta positiva al anabolismo. . Arginina. nucleótidos.

. 3.una pérdida excesiva de nitrógeno a través de la orina 2..Por intervención nutricional incorrecta. El estado de las proteínas puede verse alterado por: 1.por el exudado de la herida.AMINOÁCIDOS La magnitud de la liberación de aminoácidos viene determinada por la extensión de la quemadura... .incapacidad del hígado para producir proteínas de forma adecuada. 4.

4. LA FUNCIÓN Y LA ESTRUCTURA DEL INTESTINO.Regenera la mucosa intestinal 3.mejora la supervivencia ..Mantiene la función de la barrera intestinal 2.. Algunos beneficios de su administración: 1.AMINOÁCIDOS LA GLUTAMINA ES UN AMINOÁCIDO CONDICIONALMENTE ESENCIAL Y ES IMPORTANTE PARA EL MANTENIMIENTO DEL METABOLISMO.Regula el metabolismo del nitrógeno en los estados normales y catabólicos...

7 g/dl. parte del abdómen y región sacra.de linfocitos de 900 mm³. Es trasladado a Hospital a sala intensivo quirúrgico donde es atendido de urgencia. sexo masculino que sufre quemaduras de tercer grado en extremidades inferiores . Transferrina de 50 mg/dl Rec. Se le aporta por vía endovenosa suero fisiológico y electrolitos 1500 ml de inicio. .CASO CLÍNICO Paciente de 47 años. Se obtienen exámenes de laboratorio que muestran: Albúmina de 2. Glicemia de 234 mg. BUN de 80 g.

además qué vías de alimentación utilizaría para el apoyo nutricional que le daría.9 g/dl.continuación El paciente relata tener un peso usual de 88 Kg y una estatura de 167 cm. . Dinamometría de 20 Kgs.. el Diagnóstico nutricional y sus requerimientos como metas nutricionales. CB de 31 cm. Al evaluarlo nutricionalmente se obtienen algunas mediciones de Pliegue tricipital de 22 mm . Y una prealbúmina de 7 mg/dl Determine con estos parámetros nutricionales. Nuevamente se obtiene albúmina sérica cuyo resultado fue de 1.

. entre el percentil 5 y 10 5....Su IMC es de :32.6 Kg y su peso ajustado por fórmula es: 72.La CMB es de 24 cm..CB de 31 cm. 1. entre percentil 75 y 90.Pliegue Tricipital de 22 mm.AGB obtenida por fórmula es : 3031.Respuestas Por sus parámetros antropométricos. .AMB es de 4620 .6 Kg/ m² ( Obesidad grado I ) 2. Su Peso ideal según tabla peso/talla es 64. entre el percentil 25 y 50 4. entre el percentil 90 y 95 3. entre el percentil 5 y 10 5..08 Kgs.

. 3..Prealbúmina de 7 mg/dl demuestra desnutrición proteica visceral moderada...continuación Por sus indices Bioquímicos: 1.9 g/dl que demuestra desnutrición proteica visceral severa.El recuento de Linfocitos de 900 mm³ se encuentra con compromiso inmunológico moderado.Albúmina: 1. 2.

.DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL El Diagnóstico Nutricional es: Desnutrición Proteica visceral moderada a severa con compromiso muscular severo e inmunológico moderado.

65 g / Kg .5 = 2824 Cals Distribución de la Molécula Calórica: CHO = 65% = 459 g = 6. GER= 1569 x 1.REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Por Fórmula de Harris – Benedict.3 g / Kg peso ajustado P% = 20 % = 141 g = 1.2= 1883 Cals GET = 1883 x 1. se obtiene: GEB = 1569 Cals.9 g / Kg de peso ideal (ajustado) G% = 15 % = 47 g = 0.