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Caso Clnico
Enfermedad actual Mujer de 79 aos de edad, residente en Santander, que ingresa por dolor lumbar tras cada accidental. Hace aproximadamente 4 meses present una cada hacia atrs con traumatismo sobre la columna tras la cual tuvo dolor que cedi espontneamente. Hace 3 meses mientras hacia la cama present dolor brusco en regin lumbar baja que permanece desde entonces.
Caso Clnico
Enfermedad actual
El dolor se lateraliza a la izquierda sin irradiacin a EEII y predomina por las maanas. No dificulta el sueo y empeora con los movimientos. No presenta fiebre ni clnica sensitiva referida. Tiene urgencia urinaria que ya presentaba previamente al traumatismo.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
No alergia medicamentosas conocidas No hbito txicos HTA Histerectoma(40 aos) Vrtigos frecuentes
TRATAMIENTO HABITUAL
Hidrocloriazida 25 mg 1-0-0 Serc 8 mg 1-1-1 Citalopram 20 0-1-0 Paracetamol 650 1-1-1 Zaldiar 1-1-1
Soltera Padre fallecido de IAM Madre fallecida por cncer de mama Hermana fallecida por complicacin quirrgica
Anamnesis
En los pacientes que presentan dolor lumbar deben hacerse tres preguntas: Dnde es el dolor? El dolor de espalda es agudo o crnico? El dolor es o no mecnico?
Dnde es el dolor? I
Localizacin e irradiacin
Lo ms frecuente es que el dolor aparezca a nivel lumbar (suele ser banal). Sin embargo, el dolor a nivel de la columna torcica suele ser de etiologa ms grave. El dolor de localizacin muy baja lleva a pensar en la posibilidad de alteracin sacra (Ej., sacroiletis).
Dnde es el dolor? II
Localizacin e irradiacin Ante cualquier etiologa, y en particular en caso de fractura vertebral, es comn que el dolor tenga cierta irradiacin hacia delante, sin que ello implique una verdadera alteracin radicular. Asimismo, en las lesiones a nivel lumbar el dolor puede irradiarse hacia las nalgas y parte superior de muslo. Sin embargo, la irradiacin por debajo de la rodilla suele implicar lesin radicular. La irradiacin hacia la regin inguinal sugiere causa nefroureteral.
En nuestra paciente el dolor se localiza en regin lumbar baja y se lateraliza a la izquierda sin irradiacin a EEII.
b.
La paciente comienza con un dolor agudo que despus tiene una evolucin crnica de 3 meses.
El dolor es o no mecnico?
Muchas alteraciones locales (espinales) de dolor de espalda son mecnicas, es decir, estn sintomticamente referidas a la funcin mecnica de la columna lumbar. Es importante reconocerlos porque el diagnstico y la aproximacin teraputica se simplifican.
Dolor mecnico
Son debidos a alteraciones de la columna o de las estructuras paraespinales. Integran la gran mayora de enfermedades de los discos intervertebrales, articulaciones espinales, ligamentos o musculatura paraespinal solos o combinados.
Signos de alarma
Comienzo agudo en <20 aos o >55 aos Aparicin tras traumatismo intenso Dolor en regin torcica Dolor constante muy intenso, progresivo o persistente ms de 6 semanas. Dolor que no se alivia en decbito lateral con ligera flexin Fiebre, sudoracin o prdida de peso Alteracin neurolgica Antecedentes de infeccin, inmunosupresin o cncer Claudicacin intermitente, ausencia de pulsos en miembros inferiores o soplo o masa abdominal
Signos de alarma
Comienzo agudo en <20 aos o >55 aos Aparicin tras traumatismo intenso Dolor en regin torcica Dolor constante muy intenso, progresivo o persistente ms de 6 semanas. Dolor que no se alivia en decbito lateral con ligera flexin Fiebre, sudoracin o prdida de peso Alteracin neurolgica Antecedentes de infeccin, inmunosupresin o cncer Claudicacin intermitente, ausencia de pulsos en miembros inferiores o soplo o masa abdominal
Situaciones urgentes
Dolor agudo, junto a ausencia de pulsos, masa abdominal, hipotensin o hipertensin grave deben hacer pensar en aneurisma o diseccin de aorta. La prdida de fuerza en ambas piernas, el Babinski, la incontinencia, la retencin urinaria y el estreimiento reciente obligan a descartar compresin medular o sndrome de cola de caballo.
La paciente presentaba urgencia urinaria antes del traumatismo, pero no tiene otros sntomas para sospechar compresin medular o sd. de cola de caballo
El dolor de nuestra paciente no se irradia a extremidades inferiores, por lo que parece poco probable que tenga este tipo de dolor
Edad
Las lesiones msculotendinosas agudas predominan en sujetos de edad media. As como la aparicin de dolor lumbar agudo por primera vez en jvenes (< 20 aos) o en personas de edad avanzada (> 55) es ms sospechosa de que puede existir una alteracin estructural ms grave.
La paciente tiene 79 aos por lo que tenemos que descartar la existencia de una enfermedad ms grave.
Desencadenantes
Traumatismos
Infecciones
Esfuerzos
La paciente haba sufrido un traumatismo por cada hacia atrs y el dolor constante aparece mientrs haca la cama.
Factores modificadores
Movimientos Maniobras de Valsalva, tos o estornudos Reposo Flexin tronco hacia delante Maniobras de estiramiento o traccin
Su dolor aumenta con los movimientos indicativo de que puede tener patologa a nivel esqueltico. Aunque no refiere dolor durante la noche no podemos descartar patologa grave tipo neoplasia.
Sntomas y signos
Prdida de peso, astenia o algunos signos como hepatomegalia, adenopatas, etc. Fiebre La presencia de sntomas o signos de lesin neurolgica
No parece presentar ninguno de estos sntomas o signos.
EXPLORACIN FSICA
TA 120/70 T :365 C Fc: 88 Sat O2 : 95%
Cyo X 3 BEG Obesa Eupneica
Cabeza y Cuello: temporales + simtricas. No aumento de la PVY .No soplos carotdeos. Auscultacin cardiaca: rtmica y sin soplos Auscultacin respiratoria: normal Abdomen: sin alteraciones patolgicas EEII: Pedios +. No edemas ni signos de TVP Neurolgico: sin focalidad Locomotor:
Dolor a la palpacin de la apfisis espinosas lumbares. Marcha es normal. Fuerza 5/5 en EEII. Sensibilidad grosera normal. ROT vivos generalizados (++ en EESS y +++ en EEII). RCP flexor bilateral.
Exploracin Fsica
Observacin Amplitud de movimientos Palpacin de las estructuras espinales y paraespinales Maniobras de traccin Examen neurolgico: reflejos de la rodilla y tobillo, babinski, prueba sensorial grosera del perin, prueba motora de dorsiflexin, eversin e inversin del pie y dorsiflexin del dedo gordo.
Lo ms destacado de la exploracin fsica es el dolor a la palpacin de las apfisis espinosas a nivel de L4.
Resumiendo...
Los datos mas destacados de la anamnesis y exploracin:
Dolor localizado en regin lumbar baja que se lateraliza a la izquierda sin irradiacin a EEII. 3 meses Signos de alarma:
Comienzo agudo > 55 aos Traumatismo intenso Dolor constante, muy intenso, progresivo o persistente de ms de 6 semanas
79 aos de edad Desencadenantes: cada hacia atrs y aparece mientras hacia la cama EF: dolor aumenta con los movimientos y dolor a la palpacin de las apfisis espinosas.
Resumiendo...
Descartamos dolor de tipo radicular por la ausencia de irradiacin y por exploracin neurolgica anodina. El dolor mecnico simple parece demasiado banal para la historia de esta paciente.
Por lo tanto, nos quedamos con aquellas patologas ms graves, pero tendremos que esperar a las pruebas complementarias para poder llegar a un diagnstico definitivo.
Artritis
Espondilosis Artropata de carillas o sacroiliaca autoinmunitarias
Neoplasias Metablicas
Osteoporosis Osteoesclerosis Osteomielitis vertebral Absceso epidural espinal Sepsis discal Meningitis Aracnoiditis lumbar Dolor irradiado de afeccin de vsceras Posturales Psiquitricas Diseccin de arteria vertebral
Fracturas
Infeccin o inflamacin
Otras
Secundaria a traumatismo
Secundaria a neoplasia
Secundaria a infeccin
Secundaria a traumatismo
Los traumatismos violentos, especialmente los directos, pueden provocar una fractura en pacientes con indemnidad morfolgica de la columna vertebral
Ca serico
Osteoporosis
Osteomalacia Enfermedad de Paget
P serico
FA
N
N
N
N
Primaria
Posmenopusica tipo I- (50-65 aos) La prdida de estrgenos provoca una elevacin de interleucina-6 y otras citoninas en suero que provocan la activacin de los precursores de los osteoclastos en el tejido esponjoso (trabecular) que producen un incremento de la resorcin sea. Las fracturas predominantes en este tipo de osteoporosis son la que se producen en el hueso trabecular: fractura de la parte distal del radio (Colles) aplastamiento vertebral. En la osteoporosis posmenopusica la resorcin sea est aumentada
Coagulacin act. protrombina: 96 % Bioqumica Protenas totales: 6.2g/dl Albmina: 3.9 g/dl GOT: 21 U/L GPT: 30 U/L GAMMA-GT: 21U/L Bilirrubina total: 0.5 mg/dl FA: 83 U/L Calcio 10 mg/dl Glucosa 110 mg/dl
Hormonas T4: 1.11 ng/dl TSH: 1.626 mIU/L Orina elemental densidad: 1015 pH: 5.5 Protenas: Glucosa: CC: Bilirrubina: Hemoglobina: Nitritos: Urobilinogeno:-
Secundaria a traumatismo
Secundaria a neoplasia
Secundaria a infeccin
Secundaria a infeccin
Discitis pigena
Etiologa: mbolos spticos, infeccin primaria (va urinaria, respiratorio, piel) varones inmunodeprimidos dolor insidioso nocturno, fiebre, en columna cervical lo mas frecuente VSG, PCR (han de estar )
Discitis especifica
En casos excepcionales, la osteomielitis vertebral se manifiesta inicialmente como fractura vertebral sin signos radiolgicos sugestivos de afectacin del espacio discal. Esta circunstancia se observa sobre todo en pacientes de edad avanzada.
Secundaria a infeccin
Discitis especifica Etiologa Brucela Prueba rosa de Bengala: negativo Tuberculosis Mal de Pott VSG, PCR N Mantoux: -
Secundaria a neoplasia
La columna vertebral, en especial las regiones lumbar y dorsal, es la zona del esqueleto que se afecta con mayor frecuencia cuando existe diseminacin sea metastsica. Ante metstasis se ve comprometido con mayor frecuencia el cuerpo vertebral que los elementos del arco posterior
Secundaria a neoplasia
Malignas Metstasis Mama Rin Pulmn Tiroides Hematolgicas: mieloma mltiple Primaria Osteosarcoma Condrosarcoma angiosarcoma Benignas Hemangioma Granuloma eosinfilo Tumor de clulas gigantes Quiste seo aneurismtico
Secundaria a neoplasia
Marcadores tumorales
Alfa-fetoproteina: 2.5 ng/ml CEA: 1.2 ng/ml CA 15.30: 10.2 U/ml CA 19.9: 29.3 U/ml CA 125: 2.8U/ml
Secundaria a neoplasia
Marcadores tumorales
Alfa-fetoproteina: 2.5 ng/ml CEA: 1.2 ng/ml CA 15.30: 10.2 U/ml CA 19.9: 29.3 U/ml CA 125: 2.8U/ml
qu puede tener?
Osteoporosis
Dolor intenso al principio que cede con los das Estado general normal Afectacin NRL VSG: N
Neoplasia
Dolor intensidad creciente rebelde a la analgesia Afectacin +/ VSG: /N
Fractura 2 traumatismo
qu puede tener?
Osteoporosis
Dolor intenso al principio que cede con los das Estado general normal Afectacin NRL VSG: N
Neoplasia
Dolor intensidad creciente rebelde a la analgesia Afectacin +/ VSG: /N
Fractura 2 traumatismo
qu puede tener?
Osteoporosis
Dolor intenso al principio que cede con los das Estado general normal Afectacin NRL VSG: N
Neoplasia
Dolor intensidad creciente rebelde a la analgesia (tramadol) Afectacin +/ VSG: /N
Fractura 2 traumatismo
Pruebas de imagen: RM
Fractura con hundimiento del platillo superior hiperintensidad extendida por los pedculos y arco posterior. Tras la administracin de contraste se demuestra un aumento de seal, tanto en L1 como pedculos y articulaciones. Tambin las partes blandas perivertebrales
Pruebas de imagen: RM
En el cuerpo vertebral T5, llama la atencin la existencia de una lesin osteoltica de bordes bien delimitados. Compatible con hemangioma
SOH: -
hemangioma
Tratamiento
Cifoplastia
Mas segura Sospecha de afectacin de la lnea media Mas cara
Vertebroplastia
Menos segura Para dolores de larga evolucin muy intensos No existe afectacin de la lnea media
Cifoplastia
A) vrtebra fracturada B) Un globo hinchable desplaza las trabculas vertebrales y eleva la placa terminal superior, permitiendo la restauracin de la altura C) Tras la retirada del globo se inyecta metilmetacrilato en el espacio vaco.