Arthritis gout

kronis
Pembimbing : dr Haryono
Sp.PD
Muhammad Syafiq
11 2011 265
Identitas
Nama lengkap : Tn .Su
Jenis kelamin : laki-laki
Tempat / tanggal lahir : 11 September 1942
Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Agama : Katholik
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan : Tidak ada
Alamat : Bumi Jaya Candi
Puro
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara
autoanamnesis dan alloanamnesis pada
hari Sabtu, tanggal 10 November 2012,
pukul 1200 WIB.

Keluhan Utama:
Nyeri perut 3 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:
3 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri perut terus
menerus, nyeri perut timbul mendadak, tidak
menyebar. Pasien mengatakan nyeri perut timbul
setelah makan mangga masam. Pasien
mengatakan ada mual tetapi tidak muntah. Tidak
ada demam. Nafsu makan menurun. BAB dan BAK
lancar. Pasien tidak ada mengambil obat tahan
sakit.

1 minggu SMRS, Pasien mengatakan nyeri perut
tidak berkurang. Masih ada mual tetapi tidak
muntah. Pasien juga mengatakan BAB nya
berwarna hitam. Tidak ada nyeri saat BAB. BAK
lancar. Pasien juga mengatakan ada lemas dan
lesu.

1 hari SMRS. Pasien mengatakan semakin sakit
perutnya. Badan bertambah lesu. Tidak ada selera
makan karena rasa mual. Demam tidak ada. Ada
pusing. BAB masih berwarna hitam. BAK lancar.
Pasien mengatakan menderita penyakit gout sejak
25 tahun yang lalu tetapi tidak pernah berobat
secara teratur ke dokter.

Riwayat penyakit dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria
( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri
( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan ( - ) TifuAbdominalis
( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skirofula
( - ) Diabetes
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - )
Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore
( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duode
( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - )
Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu Lain-lain:
( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat penyakit keluarga
Kakek meninggal
Nenek meninggal
Ayah meninggal
Ibu meninggal
Saudara meninggal
Anak 2 orang

Ibu kepada pasien pernah menderita arthritis
Anamnesa sistem
Pasien merasa mual tanpa muntah, nyeri
perut, BAB berdarah, BAB berwarna hitam
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :
49 kg
Berat tertinggi Kg) : 50 kg
Berat badan sekarang (Kg) :
48 kg

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2x/hari
Jumlah / Hari : 1 porsi
Variasi / Hari : variasi
Nafsu makan : baik

Pemeriksaan jasmani
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 49 kg
Indek massa tubuh : 20,7
Tekanan darah : 180/70
Nadi : 92x /
menit, isi cukup, regular, ekual
Suhu : 37,4
o
C

Pernapasn (Frekuensi dan tipe) : 24x / menit ;
abdominotorakal
Keadaan gizi : Normal

Kesadaran : compos mentis
Sianosis : Tidak
ada
Udema umum : Tidak
ada
Habitus :
Atletikus
Cara berjalan : normal
Mobilitas (Aktif / Pasif) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan
usia sebenarnya

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah /
tenang / hipoaktif / hiperaktif.
Alam perasaan : biasa /
sedih / gembira / cemas / takut / marah.
Proses pikir : wajar / cepat /
gangguan waham / fobia / obsesi.

Warna : sawo matang
Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata
Pembuluh darah : teraba pulsasi
Suhu raba : hangat
Lembab / kering : kering

Keringat Umum : (+)
Turgor : normal
Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : merata
Edema : tidak ada
Lain-lain : spider nevi (-), palmar eritem (-),
caput medusa (-),

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : wajar
Simetri muka : Simetri
Rambut : hitam dan beruban, merata
Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : tidak ada
Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : normal
Lensa : normal
Konjungtiva : anemis -/-
Visus : normal
Sklera : ikterik -/-
Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjungae : tidak ada
Nystagmus : tidak ada
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5 2 cmH
2
O
Kelenjar Tiroid : : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak

Inspeksi
Kiri
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Kanan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi
Kiri
- Tidak ada penonjolan iga
- Fremitus taktil simetris
Fremitus taktil simetris
Kanan
- Tidak ada penonjolan iga
- Fremitus taktil simetris
Fremitus taktil simetris


Perkusi
Kiri
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Kanan
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi
Kiri
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)

Inpeksi
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
Ictus cordis teraba pada sela iga V linea
midclavicula kiri

Perkusi
Batas kanan jantung
Sela iga V linea sternalis kanan
Batas kiri jantung
Sela iga V linea midclavicula kiri
Batas atas jantung
Sela iga 2 linea parasternal kiri

Auskultasi
Katup aorta
- A2 > A1 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)
Katup pulmonal
- P2 > P1 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)

Katup mitral
- M1 > M2 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)
Katup trikuspid
- T1 > T2 reguler murni
- Murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi
- Simetris
- Jaringan parut (-)
- Vena kolateral (-)
Palpasi
Dinding perut
Supel
Hati
Tidak teraba membesar
Limpa
Tidak teraba membesar

Ginjal
- Ballotement (-)
- Nyeri ketok costovertebral (-)
Perkusi
Shifting dullness (-)
Auskultasi
Bising usus (+) normal

Anggota gerak
Lengan
Kanan normotonus, massa normal gerakan aktif
Kiri - normotonus, massa normal gerakan aktif
Sendi Normal kekuatan +5
Lain lain tophus pada siku kanan


Tungkai dan Kaki
Kanan
Kiri
Luka
Tidak ada
Tidak ada
Varises
Tidak ada
Tidak ada

Otot
Tonus
Normotonus
Normotonus
Massa
Normal
Normal

Gerakan
Kanan - Aktif
Kiri - Aktif
Sendi
Kanan - Normal
Kiri - Normal
Kekuatan
Kanan - +5
Kiri - +5

Edema
Kanan - Ada
Kiri - Ada
Lain lain
Kanan - Tophus (+)
Kiri - Tophus (+)


Diagnosis klinis
Anemia ec melena
Melena ec susp gastritis
Chronic tophus gouty athritis
Hipertensi

Diagnosis diferensial
-Melena e.c varices esofagus
-Melena e.c ulkus peptik
-Melena e.c ulkus gastrik
-penyakit koagulopati

Pemeriksaan Lab
diperiksa tanggal 7 Nov 2012 jam 10:18 WIB
Hb : 2,9 (14 18 g/dl)
Ht : 10% (37-54%)
Trombosit : 256 ribu/uL (150.000 450.000 /ul)
Lekosit : 6200 /uL(4800 10.800 /uL)
Segmen : 76 (50 70%)
Limfosit : 15 (20 40%)
Monosit : 8 (2 8%)

Gula darah sewaktu : 131 (< 200 mg/dl)
SGOT : 44 (15-37 UI/L)
SGPT : 36 (30-65 UI/L)
Urea : 249.5 (10 50 mg/dl)
BUN : 116.58 (5-20 mg/dl)
Creatinin : 1.45 (0,5 1,2 mg/menit)
Asam Urat : 12.22mg/dl

USG Ginjal
Pada pemeriksaan USG didapatkan multiple lesion
and multiple nefrolithiasis kesan ,hepatomegali
dengan echostructur meningkat, multiple
cholelythiasis tanpa tanda cholecystitis. Kesan
Chronic liver disease.

Ringkasan
Seorang laki laki usia 70 tahun datang dengan
keluhan nyeri perut terus menerus sejak 3 minggu
SMRS. Ada mual tetapi tidak muntah. Dikatakan
nyeri perutnya muncul setelah makan mangga
asam. Tidak ada demam. Nafsu makan menurun. 1
minggu SMRS, BAB nya berwarna hitam dan pasien
merasa lemas dan lesu. Ada pusing. Pasien
mengatakan menderita gout sejak 25 tahun yang
lalu dan tidak pernah berobat teratur ke dokter.

Pemeriksaan jasmani
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 180/70 mmHg,
nadi 92x.menit, pernafasan 24x/ menit, suhu 37,4
o
C. pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva
anemis.

Pemeriksaan penunjang
Hb : 2,9 g/dl, Ht : 10 %, trombosit : 256 ribu/uL, SGOT
: 44 U/L, Urea : 249.5 mg/dl , BUN : 116.58 mg/dl,
Asam Urat : 12.22 mg/dl.

Pada pemeriksaan USG didapatkan multiple lesion
and multiple nefrolithiasis kesan ,hepatomegali
dengan echostructur meningkat, multiple
cholelythiasis tanpa tanda cholecystitis. Kesan
Chronic liver disease.

Diagnosis kerja

melena e.c gastritis
Dasar : BAB warna hitam, konjungtiva anemis, Hb
2,9 g/dl, Ht 10 %.
Gout kronik dengan tophus
Dasar : Tophus pada siku kanan, lutut kanan, dan
kedua kaki. Asam urat 12.22 mg/dl
Gagal ginjal kronik
Dasar : Urea 249.5 mg /dl
Hipertensi
Dasar : tekanan darah 180/70 mmHg

Diagnosis Banding
Diagnosis diferensial
-melena e.c pecahnya varises esofagus
-Melena e.c ulkus peptik
-Melena e.c gastritis erosiva
-Melena e.c ulkus gastrik
-Kelainan koagulasi

Pemeriksaan yang dianjurkan
Monitoring tanda-tanda vital.
Pemantauan Hemoglobin

setiap hari.
Pemeriksaan endoskopi EGD : untuk mencari sumber
perdarahan dengan lebih tepat.
Pemeriksaan Fungsi Ginjal Creatinin Clearance Test
USG ginjal.


Rencana pengelolaan
Transfusi PRC hingga Hb 10 g / dL
Allupurinol tab 1 x 100 mg
Lanzoprazol tab 1 x 30 mg
Dicantec 3 x 1
Neurobion tab
Bicnat 3 x 1
Asam Folat 3 x 1
Calqiuc 1 amp
Dexamethason 3 x 5 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Captopril 1 x 5 mg

Pencegahan
Primer :
konsumsi makanan rendah garam.
Konsumsi makanan rendah protein,
purin dan lemak
Sekunder :
Propranolol 3x10 mg untuk menurunkan tekanan
porta dan mencegah perdarahan gastropati
hipertensi portal
Konsumsi obat allupurinol untuk menjaga kadar
asam urat dalam darah.

Tersier : Transfusi PRC sampai Hb > 10 gr%

Prognosis
ad vitam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad malam
ad sanasionam : dubia ad malam