miembro superior, permite a la mano que adopte la posicin optima para la prensin. Posee dos grados de libertad, con la pronosupinacin, rotacin del antebrazo en un eje longitudinal
Complejo articular El complejo articular de la mueca comporta en realidad dos articulaciones La articulacin radiocarpiana: articula la glenoide antebraquial con el cndilo carpiano La articulacin mediocarpiana: articula entre ellas las dos filas del carpo Movimientos de la mueca Los movimientos naturales de la mueca son movimientos combinados en torno a ejes oblicuos. Flexin/ aduccin Extensin/ abduccin Movimiento de abduccin aduccin La amplitud de los movimientos se mide a partir de la posicin anatmica. La amplitud del movimiento de abduccin o inclinacin radia no sobrepasa los 15 grados La amplitud de la aduccin o inclinacin cubital es de 45 grados Movimientos de flexoextensin Mueca alineada, cara dorsal de la mano en prolongacin de la cara posterior del antebrazo La amplitud de la flexin activa es de 90 grados La amplitud de extensin tambin es de 90 grados Movimiento de circunduccin Combinacin de los movimientos de flexoextensin con los movimientos de aduccin abduccin Cuando el movimiento de circunduccin alcanza su mxima amplitud, el eje de la mano describe una superficie cnica denominada cono de circunduccin Adems de la base de circonduccin puede apreciarse. El corte del cono por el plano frontal con la posicin de aduccin y de abduccin El corte del cono por el plano sagital con la posicin de flexin y la posicin de extensin Su ngulo de apertura es de 160 a 170 grados
El complejo articular de la mueca El complejo articular de la mueca incluye dos articulaciones : La articulacin radiocarpiana: entre la porcin inferior del radio y los huesos de la hilera superior carpo La articulacin mediocarpiana: entre la hilera superior y la hilera inferior del carpo Articulacin radiocarpiana Es una articulacin condlea, presenta dos curvas convexas: Una curva anteroposterior cuyo eje es sagital y corresponde a los movimientos de la flexoextensin Una curva transversal del radio mayor cuyo eje es anteroposterior y corresponde a los movimientos de aduccin - abduccin Ligamentos de la articulacin radiocarpiana Se organizan segn dos sistemas 1) ligamentos laterales El ligamento colateral radial del carpo, que se extiende desde las apfisis estiloides radial hasta el escafoides ligamento colateral cubital del carpo Se extiende desde las apfisis estiloides cubital del hueso piramidal y hueso pisiforme
2) ligamentos anterior y posterior Los ligamentos anteriores se insertan con el reborde anterior de la glenoide radial y del cuello del hueso grande Los ligamentos posteriores constituyen una cincha posterior Los dos sistemas ligamentosos anterior y posterior se fijan el los puntos de partida del eje de ABD y ADD
Durante la abduccin, el ligamento colateral radial se tensa y el ligamento colateral se distiende. Durante la aduccin, se produce el fenmeno inverso, el ligamento anterior, fijo aproxima al centro de rotacin, participa poco. En los movimientos de flexoextensin, son sobre todo los ligamentos anteriores y posteriores los que mas trabajan, partiendo de la posicin en reposo. El ligamento posterior se tensa durante la flexin. El ligamento anterior se tensa durante la extensin.
Las superficies articulares radiaocarpianas son: el epicondilo carpiano y el glenoide antebraquial. El cndilo carpiano esta formado por tres huesos, el escafoides, el semilunar y el piramidal La cara inferior del ligamento triangular es cncava e incrustada en el cartlago, su vrtice se inserta en es la apfisis estiloides cubital.
Articulacin mediocarpiana Esta situada entre las dos hileras de los huesos del carpo comprende 1) la superficie superior en una visn posteroinferior esta constituida de fuera adentro por: El escafoides con dos carillas inferiores ligeramente convexas una para el trapecio y otra para el trapezoide La carilla semilunar que se articula con el hueso grande La carilla piramidal que se articula con el hueso ganchoso
2) la superficie inferior: esta constituida de afuera hacia adentro por la carilla superior del trapecio y trapezoide Una parte externa formada por las carillas planas (trapecio y trapezoide sobre la base del escafoides) Una parte interna constituida por la parte convexa del hueso grande y hueso ganchoso Los ligamentos de la articulacin radiocarpiana y articulacin mediocarpiana Visin anterior Los dos ligamentos colaterales de la articulacin mediocarpiana Ligamento colateral cubital Ligamento triangular 1 Haz posterior (estilopiramidal)2 Haz anterior ( estilopisiforme)3 Ligamento colateral radial Haz posterior 4 Haz anterior 5
Ligamento anterior de la articulacion radiocarpiana Haz radiolunar anterior 6 Haz radiopiramidal 8 Ligamento de las articulaciones mediocarpianas Ligamento radiocapital 10 Ligamento lunarocapital 12 Ligamento triquetocapital 13 Ligamento trapezoescafoideo 15 Ligamento triquetoganchoso 17 Ligamento pisiganchoso 18 Ligamento pisimetacarpiano 19 Vista posterior El ligamento lateral externo de la articulacin radiocarpiana 4 Ligamento lateral interno de la articulacin radiocarpiana 2 Ligamento radiocarpiano dorsal de la articulacin mediocarpiana Haz radiolunar dorsal 20 Haz radiopiramidal dorsal 21 Tira del piramidal: salen dos cinchos transversales posteriores del carpo Cintilla de la primera hilera 23 Cintilla de la segunda hilera 26 Ligamneto triguetoganchoso Ligamneto dorsal escafo- trapezo-trapezoide Funcin Estabilizadora de los ligamentos Estabiliza al carpo en sus dos planos: Plano Frontal: Orientacin de la glenoide antero braquial : mira hacia abajo y hacia dentro en su plano oblicuo, arriba abajo y de dentro afuera, con la horizontal forma un ngulo de 25 a 30. En base a esto el carpo tiene a deslizarse hacia arriba y dentro.
Estas funciones es propia de los ligamentos radio piramidales anterior y posterior. Cincha ligamentosa, dirige el piramidal hacia arriba y hacia dentro.
Plano Sagital El cndilo carpiano tiende a escapar hacia arriba y adelante. Funcin de los ligamentos: Ligamentos posteriores: Distendidos Ligamentos anteriores: Tensin proporcional al grado de la extincin .
La Dinmica del Carpo
Columna del Semilunar: Depende la forma asimtrica del semilunar, mas abultado, mas grueso por delante que por detrs. La oblicuidad de la glenoide se combina con esta variacin de la distancia til
La asimetra del semilunar hace que la esttica del carpo sea muy sensible a su relacin relativa en la cadena articular La estabilidad del semilunar depende de la integridad de sus uniones con el escafoides y el triquetrum Columna escafoides: De esta depende la dinmica de la columna externa. Se inicia la anteposicin de la columna del pulgar en relacin al plano de la mano Posicin Neutra: Los ligamentos anteriores radioescafoideo y escafoides o trapezoide no esta ni tenso ni distendidos. Extensin: La tensin de los ligamentos anteriores limitan el movimiento Flexin 1.- Los puntos de contacto: Se desplazan sobre el glenoide radial y el escafoides . 2.- Los dimetros tiles en el escafoides. Son paralelos en la flexin y extensin. 3.- Desplazamiento del trapecio en relacin al radio.
Dinmica del escafoides Tiene 3 factores de la estabilidad: Solido ligamento radio capital Ligadura ligamentosa al trapecio Tendn del musculo palmar largo
La pareja escafoides y semilunar Movimientos de flexo extensor de la mueca distingue 4 sectores: 1.- Sector de adaptacin permante 2.-Sector de movilidad usual 3.- Alteracin fisiolgica mentoneana 4.- Sector de alteracin patolgica
Movimiento Bascula hacia delante Bascula hacia atrs
El carpo de goniometra variable El carpo es un conjunto de ocho huesos, de los que siete participan en la geometra de lo que se ha convenido denominar el macizo carpiano. La abduccin-aduccin Es en el transcurso de los movimientos de abduccin-aduccin que los cambios de forma son ms evidentes.
El trapecio y el trapezoide ascienden disminuyendo as el espacio til entre el trapecio y el radio, bajo el efecto de la compresin entre el trapecio y el radio, el escafoides pierde su altura "acostndose" por flexin en la articulacin radio-carpiana mientras que se extiende la articulacin mediocarpiana.
El hueso grande "desciende" incrementando el espacio til del semilunar; retenido por su frenillo anterior, de modo que puede bascular hacia atrs por flexin f en la articulacin ra-diocarpiana, presentando entonces su mayor grosor; simultneamente, el hueso grande se extiende en la articulacin mediocarpiana.
Dinmica de la aduccin-abduccin Durante el movimiento de abduccin muestra como el macizo carpiano gira bajo la glenoide ante braquial en torno a un centro de rotacin localizado aproximadamente entre el semilunar y el hueso grande.
Durante la abduccin, la hilera superior gira en pronacin-flexin, mientras que en la hilera inferior el movimiento es inverso, en supinacin-extensin equilibrando el primero.
El movimiento de la hilera superior hace avanzar ligeramente al escafoides, permitindole evitar el contacto con la apfisis estiloides radial, o al menos retardarlo. Esto aumenta sutilmente la amplitud de la abduccin.
Durante al aduccin, el movimiento es inverso: la hilera superior gira en supinacin-extensin, mientras que en la hilera inferior el movimiento es de pronacin-flexin, lo que anula el desplazamiento de la hilera superior.
Dinmica de flexoestensin En la posicin anatmica de flexoextensin: el radio, el semilunar, el hueso grande, el tercer metacarpiano estn perfectamente alineados sobre el eje longitudinal del radio.
La articulacion de la mueca contiene dos articulaciones sucecivas ,las articulaciones radiocarpianas y mediocarpiana En el caso de la articulacion radiocarpiana muy poco encajada,tipo condlea ,donde el condilo carpiano uede desplazarse con facilidad bajo la glenoide radial.
La transmision de la pareja de pronosupinacion
Es la contraccin muscular especialmente de los msculos flexores ,la que garantiza la cohesin del conjunto articular de la mueca
Nosiones sobre la patoliga traumtica
La tension del ligamento anular anterior del carpo junto con los ligamentos interoseos anteriores mantiene la citada concavidad
La abduccion forzada esta limitada por dos factores: la resistencia de los ligamentos que de insertan en el piramidal y la apoficis estiloides.el movimiento de extencion rompe las inserciones anteriores del hueso.
Los msculos motores de la mueca
Vision anterior de la mueca: msculo flexor radial del carpo. msculo palmar largo. m sculo flexor cubital del carpo.
Vision posterior de la mueca: m sculo extensor cubital. los dos musculos extensores radiales del carpo el corto y e largo.
Accion de los musculos motores de la mueca
Primer grupo:musculo flexor cubital del carpo,que flexiona simultaneamente la mueca. Segundo grupo:musculo extensor cubital del carpo,que extiende simultaneamente la mueca.
Tercer grupo:musculos flexor radial del carpo y el palmar largo,que flexionan la mueca alto situarse por delante del eje y abduce(por fuera del eje). Cuarto grupo:extensor radial largo del carpo y el musculo extensor radial corto del carpo,extiende la mueca.
Los musculos extensores de la mueca son sinergicos de los flexores de los dedos. La posicion neutral de la mueca corresponde a la maxima eficacia de los musculos motores de los dedosy especialmente de los musculos flexores.
Los musculos extensores de la mueca son sinergicos de los flexores de los dedos. La posicion neutral de la mueca corresponde a la maxima eficacia de los musculos motores de los dedos y especialmente de los musculos flexores.
LA MANO La mano del hombre es una herramienta maravillosa, capaz de ejecutar innumerables acciones gracias a su funcin principal: la prensin.
la mano no es slo un rgano de ejecucin, tambin es un receptor sensorial extremadamente sensible y preciso cuyos datos son imprescindibles para su propia accin. sin la mano nuestra visin del mundo sera plana y sin relieve.
La facultad de prensin de la mano La mano, en visin anterior, presenta su palma continuacin de la mueca y articulada con los cinco dedos. El hueco de la mano est bordeado lateralmente por dos eminencias prominencias convexas: por fuera, la ms voluminosa, la eminencia tenar 4, que constituye la base del pulgar, y, por dentro, la eminencia hipo tenar
El pliegue palmar inferior El pliegue palmar medio El pliegue palmar superior La descripcin de los pliegues no es gratuita ya que estos son referencias importantes de la palma de la mano, deprimidos por tractos
Los cinco dedos se reparten en dos grupos: cuatro dedos largos y uno corto, el pulgar El pliegue digital distal El pliegue digital proximal El pliegue digital-palmar El pulgar, dedo corto, nico y proximal se sita en la parte superior del borde radial (o externo) de la mano. Cuando la mano se prepara para coger un objeto (visin lateral externa), los dedos largos se erogan por la accin de los msculos extensores. La articulacin metacarpo falngica es ligeramente prominente, lo que no ocurre en el caso de la articulacin trapezometacarparpiana
La zona de las pinzas , compuesta por el dedo corazn y, principalmente, por el dedo ndice. La zona de los alcances, borde cubital de la mano, con los dedos anular y meique Arquitectura de la mano 1) En sentido transversal el arco carpiano 2) En sentido longitudinal, los arcos carpometacarpofalngicos 3) En sentido oblicuo, los arcos dc oposicin del pulgar
Cuando se deja que los dedos adoptan una posicin natural -posicin a partir de la cual se pueden llevar a cabo los movimientos dc separacin o aproximacin- estn ligeramente separados entre s, pero sus ejes no convergen todos en un nico punto.
Cuando se cierra el puo con las articulaciones interfalilngicas distales extendidas los ejes de las dos ltimas falanges de los cuatro ltimos dedos y el eje del pulgar, exceptuando su ltima falange, convergen en un punto situado en la parte inferior del conducto del pulso.
Constituye un surco de concavidad anterior, transformado en conducto por el ligamento anular anterior del carpo, que se extiende de borde a borde del surco El ahuecamiento palmar Cuando la mano est plana las cabezas de los cuatro ltimos metacarpianos estn alineadas en una misma recta AH;
Cuando la mano se ahueca, la cabeza de los tres ltimos metacarpianos "avanza" en flexin mano "de perfil") en A, tanto ms cuanto ms se aproxima al quinto metacarpiano.
Las articulaciones metacarpo falngicas Las articulaciones metacarpo falngicas son de tipo condleo. l. Flexo extensin 2. Inclinacin lateral 3. La cabeza del metacarpiano. 4. La base de la primera falange
A cada lado de la articulacin se extienden dos tipos de ligamentos colaterales: 1) Un ligamento metacarpo glenoideo ' 2) Un ligamento lateral
La amplitud de la flexin es prxima a los 90 la flexin aislada de un dedo (en este caso el dedo corazn) est limitada por la tensin del ligamento interdigital palmar. La amplitud de la extensin activa varasegn los individuos: puede alcanzar de 30 a 40; En la extensin de la articulacin metacarpo falngica los ligamentos laterales estn distendidos y equilibrados, lo que permite los movimientos de lateralidad uno se tensa mientras que el otro se distiende.
El aparato fibroso de las articulaciones metacarpo falngicas Los ligamentos laterales de la articulacin metacarpo falngica se integran en un aparato fibroso ms complejo que suspende y "centra" los tendones extensores y flexores.
La cpsula articular 1) Un haz metacarpo falngico 2) El haz metacarpo glenoideo 3) El haz falangoglenoideo
El ligamento transverso intermetacarpiano se inserta en los bordes adyacentes de los fibrocartlagos glenoideos vecinos, de tal forma que sus fibras se extienden de un borde a otro de la mano
Durante la flexin, la articulacin radio- carpiana es la que mayor amplitud tiene: 50 mientras que la articulacin mediocarpiana tiene 35.
Durante la extensin, ocurre a la inversa, ciertamente a causa del impacto ms rpido del margen posterior del radio contra el carpo: la articulacin mediocarpiana se extiende 50, mientras que la articulacin radiocarpiana se extiende 35.
La transmisin de la pareja de pronosupinacin En la cara anterior del carpo, los ligamentos cuya direccin general es oblicua hacia arriba y afuera van a dirigir el carpo hacia la supinacin o van a oponerse a la pronacin pasiva del carpo, debido a la resistencia.
En la cara posterior del carpo, la disposicin de los ligamentos de oblicuidad inversa va a oponerse a la supinacin pasiva y dirigir el carpo hacia pronacin.
Amplitud de los movimientos de las articulaciones metacarpofalngicas Flexin Es aproximadamente de 90; el dedo ndice alcanza justo los 90 y as aumenta progresivamente hasta el quinto dedo. Extensin activa Varia segn los individuos: puede alcanzar de 30 a 40 Extensin pasiva puede alcanzar los 90 en individuos con una gran laxitud ligamentosa. De todos los dedos excepto de el dedo pulgar, el dedo ndice es el que posee en la mayor amplitud de movimiento en el sentido lateral 30 El dedo ndice realiza movimientos de circunduccin. Articulaciones interfalngicas Son de tipo troclear: poseen un solo grao de libertad poseen un solo grado de libertad: La cabeza de la falange tiene forma de une polea posee un solo eje transversal en el cual acta sus movimientos de flexoextensin.
La amplitud de la flexin en las articulaciones interfalangicas proximales sobrepasa los 90; por consiguiente la falange 1 y 2 forman un ngulo agudo.
La amplitud de la flexion en las articulaciones interfalangicas distales es ligeramente inferior a 90; en el ngulo entre la falange 2 y 3 permanece obtuso.
La amplitud de la extensin activa en las articulaciones interfalangicas es: Inexistente en las articulaciones proximales Inexistente o muy pequea en las articulaciones distales.
Amplitud de movimientos
Articulaciones metacarpofalngicas del 2 al 5 dedo: Se desplazan en un plano sagital y se realizan en un eje transversal Flexin: 90 Extensin activa: 30-40 Extensin pasiva: 90 en sujetos con gran laxitud ligamentosa Lateralidad: 30
Articulacin metacarpofalngica del pulgar: Flexin activa: 60-70 Flexin pasiva: 80-90 Extensin: 60 70 Abduccin: 40-50 Aduccin: 40-50 Supinacin: 5-7 por contraccin de los sesamoideos internos. Pronacin: 20 por contraccin de los sesamoideos externos.
Oposicin: asocia la anteposicin, la flexin y la pronacin (30) Contraoposicin: asocia la retroposicin, extensin y supinacin. Articulacin interfalngica proximal del 2 al 5 dedo: Flexin: 90 aumentando progresivamente del 2 al 5 dedo para alcanzar los 135 en el meique. Extensin activa y pasiva: Inexistentes
Articulacin interfalngica distal del 2 al 5 dedo: Flexin: Inferior a los 90 aumentando progresivamente del 2 al 5 dedo hasta alcanzar esta amplitud. Extensin activa: 5 Extensin pasiva: 30
Articulacin interfalngica del pulgar: Flexin activa: 75-80 Flexin pasiva: 90 (La flexin interfalngica produce una pronacin de 5-10 desde la mxima extensin) Extensin activa: 5-10 Extensin pasiva: 30
Correderas y vainas de los tendones flexores
Correderas y vainas de los tendones flexores. Los tendones deben quedar sujetos al esqueleto mediante correderas fibrosas, ya que sino la tensin provocara que siguiera la cuerda del arco del esqueleto . Los tendones flexores quedan sujetos por tres poleas fibrosas en cada dedo: la polea
A1 ligeramente por encima de la cabeza metacarpiana, la polea A3 en la cara anterior de la segunda falange.
Entre las poleas de fibras transversales, la continuidad de la vaina fibrosa queda garantizada por poleas constituidas por un sistema de fibras tanto oblicuas como cruzadas que pasan banderola por delante de la articulacin , menos gruesa para adaptarse a los movimientos de la flexin de la falanges.
La polea A2, en la cara palmar de la articulacin metacarpofalangicas , y de la polea A4. Las vainas serosas permiten el deslizamiento de los tendones en el interior de la correderas, como si se tratase de las fundas de los cables de freno de una bicicleta. En la palma de la mano se deslizan por tres vainas carpianas que son, de fuera adentro. Vaina radiopalmar Vaina media Vaina cubitopalmar
La Vaina radiopalmar Vp, que envuelve el tendn del musculo flexor largo del pulgar y se continua con la vaina digital del pulgar con la que contacta ampliamente La Vaina media VI, anexionada al tendn del musculo flexor profundo del dedo ndice sin contactar con su vaina digital.
La Vaina cubitopalmar Va, cuyo fondo de saco superior asciende hasta la cara anterior de la mueca. No envuelve completamente los tendones y desplaza, entre los dos planos tendinosos. Por delante, el fondo de saco pretendinoso 8. Por detrs, el fondo de saco retrotendiniso 10; y entre los tendones superficiales y profundos, el fondo de saco intertendinoso 9.
Los tendones de los msculos flexores de los dedos Los tendones de los msculos flexores de los dedos Los msculos flexores de los dedos son muy potentes y por lo tanto voluminosos, se localizan en el compartimento anterior del antebrazo: Actan sobre la mano y los dedos mediante largos tendones, cuya insercin es bastante particular.
El tendn ms superficial es el msculo flexor superficial de los dedos (en azul) se inserta en la segunda falange, es decir proximal a la insercin del tendn del msculo flexor profundo de los dedos (en amarillo) el profundo perfora a el superficial. Tendones Flexores; Flexor Superficial de los dedos se inserta en la segunda falange, es flexor de la segunda falange Tendones Flexores El msculo flexor profundo de los dedos se inserta en la base de la tercera falange, es flexor de la tercera falange.
Pero esta flexin de F3 se asocia con la flexin de F2, puesto que no existe extensor selectivo de F2, capaz de oponerse a esta flexin. Flexor Profundo Tendones Flexores para explorar la fuerza del msculo flexor profundo de los dedos es necesario pues, mantener manualmente F2 en extensin.
Cuando F1 y F2 se colocan manualmente en flexin de 90, el msculo flexor profundo de los dedos es incapaz de flexionar F3. Su eficacia es mxima cuando la primera falange se mantiene en extensin por contraccin del msculo extensor de los dedos.
Los tendones de los msculos extensores de los dedos
Los tendones de los msculos extensores de los dedos, son msculos extrnsecos. La corredera osteofibrosa est constituida por la porcin inferior de los dos huesos del antebrazo y por el retinculo extensor.
1. Msculos extensor cubital del carpo. 2. Msculos extensor del dedo meique. 3. Msculos extensor de los dedos. 4. Musculo extensor largo del pulgar. 5. Musculo extensor radial largo del carpo 5 y musculo extensor radial corto del carpo. 6. Musculo extensor corto del pulgar 6 y del musculo abductor largo del pulgar.
Msculos interseos y lumbricales
Los msculos interseos poseen dos tipos de acciones sobre la articulacin metacarpofalangicas : accin de lateralidad y flexoextension. El sentido del movimiento de lateralidad esta regulado por la direccin del cuerpo muscular Cuando se dirige hacia el eje de la mano ( tercer dedo) es el caso de los msculos interseos dorsales el msculo ordena la separacin de los dedos. Los msculos interseos dorsales son mas voluminosos y por lo tanto mas potentes que los msculos interseos palmares.
El tendn del musculo interseo constituye una lamina fibrosa que pasando sobre la cara dorsal de F1 va a continuarse en su homloga contralateral.
Una tercera expansin del tendn del musculo interseos constituye una fina lengeta que se dirige en dos contingentes de fibras hacia el tendn musculo extensor de los dedos. La extensin de los dedos La extensin de los dedos la extensin de los dedos se debe a la accin combinada del msculo extensor de los dedos, de los msculos inter seos, de los msculos lumbricales e incluso del msculo flexor superficial de los dedos.
Todos estos msculos interviene en los nexos de sinergia antagonismo, variable segn la posicin de la articulacin metacarpofalangica y de la mueca. El ligamento retinacular coordina de forma pasiva la extensin de las dos ultimas falanges .
Los msculos interseos tiene dos tipos de acciones en la articulacin metacarpofalangicas , accin de lateralidad y flexo extensin. Son dos grupos, inter seos palmares, e inter seos dorsales mas voluminosos y potentes. Los msculos lumbricales son 4., y son flexores y extensores.
Msculos lubrcales Los cuatro msculos lumbricales, enumerados de fuera hacia adentro, se insertan en los bordes de los tendones flexores profundos. Son flexores de la primera falange , y extensores de la segunda y la tercer falange Su localizacin ms palmar, por delante del ligamento transverso intermetacarpiano,. Son los iniciadores de la flexin los msculos lumbricales facilitan la extensin de produciendo la distensin de la porcin distal de los tendones del FPD a en los que se localiza su insercin proximal
El ligamento retinacular La extensin de la articulacin interfalngica proximal tensa las fibras del ligamento y produce mecnicamente la extensin de la articulacin interfalngica distal en mitad de su recorrido pasando de una flexin de 80 a una flexin de 40 Actitudes patolgicas de la mano y de los dedos Entre las actitudes viciosas de los dedos debe conocerse: La ruptura de la aponeurosis dorsal La ruptura del tendn extensor La ruptura del tendn del musculo extensor de los dedos La ruptura o la insuficiencia del msculo Flexor Superficial de los Dedos La parlisis o la seccin del tendn del msculo Flexor profundo de los dedos La insuficiencia de los msculos interseos Esta actitud, denominada engarra o intrnseca menos, aparece principalmente en la parlisis del nervio cubital que inerva los msculos interseo La perdida de los extensores de la mueca y de los dedos, con frecuencia en el transcurso de una parlisis radial, determina una actitud caracterstica de mano cada con flexin acentuada de la mueca y flexin de las articulaciones metacarpofalngica, quedando las dos ltimas falanges extendidas por los msculos interseos La enfermedad de Volkmann se debe a la retraccin isqumica de los msculos flexores
Otra actitud en gancho obedece a la inflamacin de la vaina cubitocarpiana.
La actitud en rfaga cubital se caracteriza por la desviacin simultnea de loscuatro ltimos dedos hacia el borde interno de la mano Los msculos de la eminencia hipotenar Compuesta por tres msculos: El msculo nexor corto del dedo meique El msculo aductor del dedo meique El msculo oponente del dedo meique En el plano fisiolgico El msculo flexor corto del dedo meique 1 (flexiona la primera falange sobre el metacarpiano) El msculo aductor del dedo meique 2(flexiona la primera falange, extiende dos falanges) El pulgar El pulgar ocupa una posicin y desempea una funcin aparte en la mano puesto que es indispensable para realizar las pinzas pulgodigitales con cada uno de los restantes dedos El pulgar
La columna osteoarticular del pulgar contiene cinco piezas seas que constituyen el radio externo de la mano: 1) El escafoides E 2) El trapecio T que los embrilogos consideran el equivalente de un metacarpiano; 3) El primer metacarpiano M,; 4) La primera falange F,; 5) La segunda falange F,. La articulacin trapezometacarpiana Se localiza en la base de la columna mvil del pulgar y desempea un papel primordial puesto que garantiza su orientacin en el mecanismo de la oposicin articulacin por encajamiento reciproco Coaptacin La capsula de la articulacin trapezometacarpiana es conocida por su laxitud. La laxitud articular no tiene mas efecto en la practica que el desplazamiento de la superficie metacarpiana sobre el trapecio.
Los ligamentos de la articulacin trapezometacarpiana dirigen el movimiento y garantizan ,segn su grado de tensin la coaptacin en cada posicin.
En el transcurso de los movimientos de anteposicion y retropulsion de puede obsrvar: *1.En una vision anterior en anteposcion. *2.En una vision anterior en retroposicion.
funcion de los ligamentos
En la posicion intermedia todos los ligamentos estan distendidos . En la contra-oposicion,la tension casi aislada del LOAI es caoaz de producir cierto grado de supinacion de M1 sobre si eje longitudinal.
Geometria de las superficies
Las superficies sillares,en forma de silla de montar,poseen , una curva negativa,es decir que siendo convexas en un sentido y concavas en el otro,pueden cerrarse sobre si mismas. La rotacion sobre el eje longitudinal
Resulta imposible efectuar una flexion de 90 en el segundo eje de a articulacion trapezometacarpiana , materializado por el eje del cardan.
Los movimientos puros del primer metacarpiano
Los movimientos puros del primer metacarpiano: la retroposicion la anteposicion
Se denominara secundarioa un movimiento de flexoextencionn un plano FOE perpendicular al eje 2 y al plano precedente. la extencion. la flexion
Articulacin interfalangica distal Es de tipo trocelar, posee un eje transversal y fijo que pasa por el centro de la curva de los cndilos de la primera falange. Se efectan los movimientos de flexo extensin.
Flexin La flexin activa es de 75 a 80 grados, puede medirse con un gonimetro, pasiva alcanza los 90 grados. Extensin La extensin activa es de 5 a 10 grados, es especialmente notable con una hiperextensin pasiva La realidad es un tanto mas compleja ya que, a medida de que se flexiona, la segunda falange rota longitudinalmente de forma automtica en el sentido de la pronacin Msculos del pulgar El pulgar posee nueve msculos motores, sobrepasa con claridad a los dems dedos. Estos msculos se clasifican en dos grupos: 1) msculos extrnsecos 2)msculos intrnsecos Msculos extrnsecos, o msculos largos son cuatro y se localizan en el antebrazo. Tres son extensores y dos son abductores y se utilizan para relajar la presa, el ultimo es flexor y se utiliza para el bloqueo de las presas de fuerza. Los Msculos intrnsecos, incluidos en la eminencia tenar y el primer espacio interseo, son cinco. Participan en la realizacin de distintas presas y en articular en la oposicin. Su potencia es limitada ya que se trata mas bien de motores de precisin y coordinacin
Es necesario situar su recorrido en relacin de los ejes tericos de la articulacin trapezometacarpiana: el eje de la flexo extensin, paralela a los ejes de flexin de la articulacin metacarpofalngica y articulacin interfalangica y del eje de retroposicin delimitan entre ellos cuatro cuadrantes 1) un cuadrante ocupado por el tendn de un solo musculo, el musculo abductor del pulgar, que se localiza en la proximidad inmediata de este ultimo eje. La poca importancia de su componente de anteposicin y su fuerte accin de extensin sobre el primer metacarpiano 2) incluye dos tendones extensores El msculo extensor corto del pulgar El msculo extensor largo del pulgar 3) cuadrante: ocupado pos dos msculos situados en el primer espacio y que produce una retroposicin asociada a una ligera flexin de la articulacin trapezometacarpiana El msculo aductor del pulgar Msculo interseo palmar Estos dos msculos son aductores del primer metacarpiano 4 cuadrante: incluye los principales msculos de oposicin, ya que realizan a la vez una flexin y una anteposicin del primer metacarpiano El msculo oponente del pulgar Msculo flexor corto del pulgar
Dos ltimos msculos motores del pulgar Msculo flexor largo del pulgar Msculo flexor corto del pulgar Acciones de los msculos extrnsecos del pulgar Msculo abductor corto del pulgar: deslaza el primer metacarpiano hacia fuera y hacia delante. Por lo tanto no es solo abductor sino tambin antepulsor del metacarpiano
Musculo abductor largo del pulgar: extiende al metacarpiano, por delante y por fuera de la posicin a la oposicin
Msculo extensor corto del pulgar: posee dos acciones Extiende la primera falange sobre el metacarpiano Desplaza el primer metacarpiano y consiguiente al pulgar directamente hacia afuera
Msculo extensor largo del pulgar: tiene tres acciones Extiende la segunda falange sobre l primera Extiende la primera falange sobre el metacarpiano Desplaza el metacarpiano hacia adentro y hacia atrs La oposicin del pulgar La oposicin es el principal movimiento del pulgar: es la facultad de desplazar eI pulpejo del pulgar en contacto con el pulpejo de uno de los otros cuatro dedos para constituir una pinza pulgodigital. El trayecto mayor descrito a la perfeccin por Sterling Bunnell durante su clsico experimento de "las cerillas".
El trayecto menor , definido como sigue: "el primer metacarpiano realiza en un plano y de forma prcticamente lineal, un movimiento que desplaza progresivamente su cabeza por delante del segundo metacarpiano".
La anteposicin o proyeccin a es el movimiento que desplaza el pulgar por delante del plano de la palma de la mano, de modo que la eminencia tenar constituye entonces un cono en el ngulo superoexterno de la mano. La flexin desplaza toda la columna del pulgar hacia dentro, ste es el motivo por cl cual se le denomina aduccin en la terminologa clsica.
La pronacin, componente esencial de la oposicin del pulgar, merced a la cual los pulpejos pueden contactar lino con otro, se puede definir como el cambio de actitud de la ltima falange del pulgar que "mira" en direcciones diferentes segn su grado de rotacin sobre su eje longitudinal. El componente de pronacin La pronacin de la columna del pulgar proviene de dos contingentes de rotacin: La rotacin automtica producida por la accin de la articulacin trapezometacarpiana. 1) Rotacin en la articulacin trapezometacar- piana en torno al eje XX' de la pieza intermedia del cardn en el sentido de la anteposicin desplazando el primer metacarpiano de la posicin 1 a la posicin 2 y el eje Y.Y.' a YzYz.
2) Rotacin de la articulacin trapezometacar- piana del primer metacarpiano de la posicin 2 a la posicin 3 por flexin en torno al eje Y,Y,.
3) Flexin de la articulacin metacarpofalngica de la primera falange en torno al eje f.
4) Flexin de la articulacin interfalngica de la segunda falange en torno al eje f,.
La rotacin "aadida" que aparece con claridad tras haber fijado las cerillas de referencia transversales sobre los tres segmentos mviles del pulgar cuya posicin con la mxima oposicin. Se puede constatar entonces que la pronacin aproximada de 30 que se aade a la anterior se sita a dos niveles:
En la articulacin metacarpofalngicll donde una pronacin de 24 obedece a la accin de los msculos sesamoideos externos, musculo abductor corto del pulgar y msculo flexor corto del pulgar. Es una rotacin activa.
En la articulacin interfalngica donde una pronacin de 7, puramente automtica, obedece al fenmeno de rotacin conica.
La oposicin y la contraoposicin La articulacin trapezometacarpiana, que bien podra denominarse Ia reina" de la oposicin del pulgar; no queda ms que aadir que las articulaciones meta-carpofalngicas e interfalngicas permiten distribuir la oposicin sobre cada uno de los ltimos cuatro dedos.
En la oposicin pulgar-ndice pulpejo contra pulpejo, la articulacin metacarpofalngica se flexiona muy poco sin pronacin ni inclinacin radial.
En la oposicin pulgar-meique terminoterminal, la articulacin metacarpofalngiea se flexiona en inclinacin radial y pronacin, y la articulacin interfalngica se flexiona. La oposicin con los dedos intermedios, dedos corazn y anular, se elige gracias a una flexin, inclinacin radial, pronacin, en los estadios intermedios de estos casos extremos. Este movimiento lo definen tres componentes a partir de la oposicin: - Extensin. - Retroposicin. - Supinacin de la columna del pulgar.
Los motores de la contraoposicin son: - El msculo abductor largo del pulgar. - El msculo extensor corto del pulgar y sobre todo; - El msculo extensor largo del pulgar, nico capaz de desplazarlo en mxima retroposicin, en el plano de la palma de la mano.
Los nervios motores del pulgar son: - El nervio radial en el caso de la contraoposicin; - El nervio cubital e en el caso del cierre de las presas y, en especial, - El nervio mediano en el caso de la oposicin.
Las pruebas de movimientos son: - La extensin de la mueca y de las articulaciones metacarpofalngicas de los cuatro ltimos dedos, la extensin y separacin del pulgar para evaluar la integridad del nervio radial. - La extensin de las dos ltimas falanges de los dedos y su separacin y aproximacin para valorar la integridad el nervio cubital. - El cierre del puo y la oposicin del pulgar para evaluar la integridad el nervio mediano.
Tipos de prensin La compleja organizacin anatmica y funcional de la mano converge en la prensin; sin embargo, no existe un solo tipo de prensin, sino varios que se clasifican en tres grandes grupos: las presas propiamente dichas que tambin pueden denominarse pinzas, las presas con la gravedad y las presas con accin.
La prensin propiamente dicha Las presas o pinzas propiamente dichas se clasifican en tres grupos: las presas digitales, las presas palma-res, las presas entradas. No necesitan la participacin de la gravedad.
Las presas o pinzas digitales Las presas digitales se dividen a su vez en dos sub grupos: las pinzas bidigitales y las pinzas pluridigitales:
A. Las presas bidigitales constituyen la clsica pinza pulgodigital, generalmente pulgar- indice. Asimismo, son de tres tipos, dependiendo de que la oposicin sea terminal, subterminal o subterminolateral.
1) La presa por oposicin terminal o terminopulpejo es la ms fina y precisa. Permite sujetar un objeto de pequeo calibre o coger un objeto muy fino: una cerilla o una aguja.
2) La prensin por oposicin subterminal o del pulpejo es el tipo ms comn. Permite sujetar objetos relativamente ms gruesos: un lpiz o una hoja de papel: la prueba de eficacia de la prensin del pulpejo subterminal consiste en intentar arrancar una hoja de papel sujeto con firmeza por el pulgar y el dedo ndice. 3) La presa por oposicin subterminolateral o pul-polateral, como cuando se sujeta una moneda. Este tipo dc prensin puede suplir la oposicin terminal o la subterminal cuando se han amputado las dos ltimas falanges del dedo ndice: la presa es menos fina aunque sigue siendo slida.
4) Entre las presas digitales, existe una que no constituye una pinza pulgodigital, se trata de la prensin interdigital laterolateral : es un tipo de prensin accesoria: por ejemplo sujetar un cigarro o cualquier otro objeto pequeo. B. Las presas pluridigitales hacen intervenir, adems del pulgar, los otros dos, tres o cuatro dedos. Permiten una prensin mucho ms firme que la bidigital que persiste como presa de precisin. 1) Las presas tridigitales comprometen al pulgar, dedo ndice y dedo corazn y son las que se utilizan con mayor frecuencia.
2) Las presas tetradigitales se utilizan cuando sc trata de un objeto muy grueso que debe cogerse con mayor firmeza. La presa puede ser entonces:
Tetradigital del pulpejo cuando coge un objeto esfrico como una pelota de ping-pong.
Tetradigital pulpejo-lateral cuando se desenrosca una tapa.
Tetradigital del pulpejo pulgotridigital, como cuando se sostiene un carboncillo, un pincelo un lpiz: el pulpejo del pulgar dirige y mantene el objeto con fuerza contra el pulpejo del dedo ndice, del dedo corazn y del dedo anular casi en mxima extensin.
Las presas con gravedad Si la gravedad es nula; los msculos se atrofian Si es grave; los msculos deben de reforzarse En estas presas que la gravedad ayuda la mano sirve de soporte.
Gracias a la gravedad la mano puede comportarse como una cuchara que contiene granos. El hueco de la palma se prolonga por el de los dedos aducidos la mximo por la accin de los msculos interseos palmares apara evitar las posibles fugas.
La presa de una tasa con tres dedos utiliza la gravedad puesto que la circunferencia queda sujeta entre dos topes constituidos por el pulgar y le dedo corazn adems de un gancho formado por el dedo ndice.
Presas con accin
La mano igual es capaz de actuar cogiendo; es a lo que se denomina presas con accin (PCA). Algunas de estas acciones son elementales como lanzar una canica, lanzar una peonza, mediante la accin brusca la segunda falange del pulgar por accin del musculo extensor largo del pulgar. Las presas en forma de gancho con uno o varios dedos tambin utiliza la accin de gravedad, oponindose y necesitan tambin integridad de los msculos flexores y en especial de el musculo flexor profundo de los dedos. Presas con accin Accin refleja sobre si misma: Encender un mechero Apretar el resorte de un frasco de aerosol Cortar con tijeras Comer con palillos chinos Hacer nudos con una sola mano La mano izquierda de un violinista
Las percusiones-el contacto-la expresin gestual La percusin puede utilizarse en : Una maquina de calcular: accin coordinada por los msculos interseos y msculos flexores de los dedos Maquina de escribir Lucha de los golpes los Propina el puo El contacto de la mano en el caso de una caricia
La expresin gestual es: un atributo irremplazable de la mano. se lleva acabo en la estrecha colaboracin de la cara y la mano, depende de centros subcorticales. Este leguaje de la mano y de la cara esta codificado para la comunicacin de los sordomudos pero la gesticulacin intensiva corresponde al segundo lenguaje.
Posiciones funcionales y de inmovilizacin Posicin de relajacin o posicin de reposo; posicin de la mano antialgica o de la mano lesionada: antebrazo en pronacin mueca flexionada, pulgar en aduccin, comisura cerrada, dedos extendidos.
Posicion funcional: antebrazo en semipronacion, mueca en extension de 30 y aduccion del pulgar.
Posicin de inmovilizacin temporal denominada de (Proteccin) Antebrazo en semiflexion, pronacin, codo flexionado 100 Mueca en extensin de 20 Dedos cuanto mas flexionados cuanto mas internos Articulaciones metacarpofalngicas flexionadas entre 50 y 80 Articulaciones interfalangicas moderadamente flexionadas. Las posiciones de inmovilizacin funcionales denominadas de fijacin Depende de cada caso Se inmoviliza el antebrazo en pronacin Articulaciones metacarpofalngicas en flexin varia de 35 a 50 Articulaciones interfalangicas proximales flexin de 40 a 60 Posiciones funcionales de inmovilizacin temporal- posiciones de relajacin parcial. Solo se justifican en el periodo de tiempo mas corto posible para tener una mayor estabilidad en un foco de fractura o una relajacion en una sutura tendinosa o nerviosa. Manos amputadas y manos-ficcin Permiten una mejor comprensin de las razones arquitectnicas de la mano. Las manos asimtricas derivan de la mano normal por reduccin o incremento de dedos o por la inversin de la simetra. Incremento de numero de dedos Reduccin del numero de dedos a cuatro o tres. Mano con tres dedos 296. mano con dos dedos 297. Lesin del dedo meique por enfermedad de Dupuytren. Mano simtrica con tres dedos 301. Mono simtrica con dos o tres dedos corazones 303.
Motricidad y sensibilidad Nervio Axilar Procede de las 5-6 y 7' races cervicales. Sensibilidad de la regin deltoides. Nervio motor del msculo deltoides, y por lo tanto de la abduccin. Motricidad y sensibilidad Nervio Musculocutneo Procede de las 5 y 6" races cervicales. Sensibilidad de la cara anterior del brazo y de parte del antebrazo. Nervio motor del msculo bceps braquial y del msculo braquial, es decir de la flexin del codo Motricidad y sensibilidad Nervio Mediano Procede de las ltimas races cervicales y de la primera raz dorsal. Sensibilidad de la cara palmar y dorsal de la mano y de los dedos y de parte del antebrazo. Nervio motor de los msculos flexores de los dedos y de la mueca, y motor de la oposicin del pulgar. Motricidad y sensibilidad Nervio Radial Procede de las ltimas raices cervicales y de la primera raz dorsal. Sensibilidad de la cara posterior del brazo y del antebrazo. Nervio motor de la extensin de codo, de la mueca y de los dedos, al igual que de la abduccin del pulgar.
Motricidad y sensibilidad Nervio Cubital Procede de las ltimas races cervicales y de la primera raz dorsal. Sensibilidad de la cara palmar y dorsal de la mano y de los dedos y de parte del antebrazo. Nervio motor de los msculos interseos de los dedos y de los msculos tenares internos. Pruebas motoras y territorios sensitivos del miembro superior El pulpejo de los dedos Las pruebas de actividad de los principales nervios motores permiten determinar si un tronco nervioso est interrumpido o paralizado: La prueba del nervio mediano consiste en el cierre del puo; La prueba del nervio cubital consiste en la separacin Y la aproximacin de los dedos en extensin La prueba del nervio radial consiste en la extensin activa de la mueca, la extensin y separacin del pulgar. La prueba del nervio radial asociada al nervio cubital se diferencia de la anterior por la posibilidad de extender simultneamente las articulaciones interfalngica Tres pruebas motoras de la mano El signo de Wartenberg se advierte en las parlisis cubitales globales, pero, sobre todo, es interesante para reconocer las parlisis distales del nervio, por ejemplo en el conducto de Guyon. El signo de Froment se observa cuando se le pide al sujeto que sujete una hoja de papel entre el pulgar y el dedo indice: el dedo indice y el pulgar adoptan normalmente la forma de anillo, la presa no es capaz de sujetarlo, lo que no es posible si el nervio est normal. El signo del gancho cubital fallido recientemente Normalmente, cuando se flexionan con fuerza los dos ltimos dedos en la palma, el evaluador no puede "desenganchar" La mano del hombre La mono del hombre no ha cambiado. Los monos tambin poseen una mano parecida al del hombre con el pulgar oponible la diferencia es la forma que utiliza la mano dirigida por el cerebro