Nor Ubudiah Seti 030.08.

293

Pembimbing : Dr.Hastari Soekardi ,Sp S

Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 68 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Lenteng Agung ,RT/RW
05/013,Jagakarsa,Jakarta Selatan.
Masuk RS : 8 Juni 2014

Keluhan
Utama
Lengan kiri
dan tungkai
kiri lemas
secara
mendadak 12
jam smrs
Keluhan tambahan

Pingsan
Nyeri kepala
Jalan sempoyongan
Bicara cadel.


Riwayat Penyakit Sekarang


Jam 10 pagi saat
menjemur pakaian pasien
pusing,nyeri kepala ,jatuh
terduduk dan
pingsanberjalan
sempoyongansisi tubuh
sebelah kiri lemas.
Jam 10 mlm di
UGDlemas sisi tubuh
sebelah kiri makin
memberatbicara
cadelnyeri kepala
masih CT-Scan kepala
perdarahan
intraparenkimal dan
intraventrikel lateralis
kanan.

UGD: 5 Hari
-konsul bedah saraf
-pindah ICU tapi penuh
-Hipokalemiatunda
operasi
-pindah HCU: CT-Scan
ulangperdarahan
diresorbsi batal
operasi
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu tanpa
pengobatan rutin.
Penyakit jantung disangkal
DM disangkal
Alergi obat disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluarga pasien yang pernah
mengalami keadaan yang sama dengan pasien.
Tidak ada saudara pasien yang alergi obat

RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien jarang berolahraga
suka minum kopi kurang lebih 2 cangkir sehari.
Tidak kontrol makan


PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum (Tampak Sakit Sedang)
Kesadaran : Compos mentis; GCS :
E4M6V5 = 15
Sikap : Berbaring
Kooperasi : Kooperatif
Keadaan Gizi : Baik
Tekanan Darah : 220/110 (kiri),210/100(kanan)
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36.8
o
C
Pernapasan : 24 x/menit

Keadaan Lokal
Trauma : Tidak ada
Pulsasi A. Karotis : Reguler-Equal
Perdarahan Perifer : Kapillary refill < 2 detik
KGB : TTM, nyeri tekan tidak ada
Columna Vertebralis : lurus, di tengah. Nyeri
tekan tidak ada
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terliat
Palpasi: Ictus cordis teraba di ics VI linea midklavikula
sinistra
Perkusi: Batas kanan: ICS IV linea sternalis dekstra
Batas atas: ICS III linea sternalis kiri
Batas kiri: ICS V 2 jari medial linea midclavicula sinistra.
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur -, gallop

Pemeriksaan Paru
Inspeksi: Gerakan napas simetris statis-dinamis
Palpasi: Pergerakan dada dextra = sinistra; vokal fremitus dextra
= sinistra
Perkusi: Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi: Suara napas vesicular sinistra-dextra; Ronki -/-; Wh -
/-.

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: Datar
Palpasi: supel, nyeri tekan (-), tidak teraba hepar dan lien.
Perkusi: Timpani diseluruh lapangan abdomen
Auskultasi: BU (+).
Pemeriksaan Fisik Ekstremitas
Akral hangat +/+; oedema -/-, sianosis -/-; nyeri tekan -/-.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsangan Meningeal
Kaku kuduk : tidak ada
Laseque : >70
o
/ >70
o

Kernik: >135
o
/ >135
o

Brudzinski I : tidak ada/tidak ada
Brudzinski II : tidak ada/tidak ada

Peningkatan TIK
Nyeri kepala+,penurunan
kesadaran+

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
SARAF SARAF KRANIAL
N.I
Normosmia/normosmia
N.II
Acies Visus : OD=6/6;OS=6/6
Visus Campus : Baik kanan kiri
Funduskopi : tidak dilakukan
N. III,IV dan VI
Kedudukan bola mata :
Ortoposisi/ortoposisi
Pergerakan bola mata : Baik kesegala
arah
Eksoftalmus : tidak ada
Nistagmus : tidak ada
N. III,IV dan VI
Pupil
- Isokor, bulat,
3mm/3mm
- RCL +/+
- RCTL +/+
- Akomodasi +/+
- Konvergensi +/+

N. V
- Cab. Motorik
Baik D & S
- Cab. Sensorik
o Opthalmicus : baik
o Maksilaris : baik
o Mandibularis : baik
N.VII
Motorik orbitofrontal : Tidak ada paresis
kanan/kiri
Motorik orbikularis okuli : Tidak ada paresis
kanan/kiri
Motorik orbikularis oris : Parese sinistra
tipe sentral
Pengecapan lidah : Baik

N.VIII
Vestibular
- Vertigo : tidak ada
- Nistagmus : tidak ada
Koklearis
- Tuli konduktif : tidak ada
- Tuli perspektif : tidak ada

N.IX ; N.X
Motorik : Arcus faring simetris,
uvula di tengah
Sensorik : Baik
N.XI
Angkat bahu : Baik/baik
Menoleh : Baik/baik
N.XII
Pergerakan lidah: parese N.XII
Sinistra tipe Sentral (Perbaikan)
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)
Sistem Motorik
Ekstremitas atas proksimal-distal
: 5555/1111
Ekstremitas bawah proksimal-distal
:5555/1111

Sistem sensorik
Propioseptik : Baik
Ekstroseptik :Baik
Hipestesi sinistra

Gerakan Involunter
Tremor : tidak ada
Chorea : tidak ada
Atetose : tidak ada
Miokloni : tidak ada
Tics : tidak ada
Trofik Normotrofik
Tonus Normotonus

FUNGSI SEREBELAR
Ataxia : TVD
Jari-jari : TVD
Jari-hidung : TVD
Tumit-lutut : TVD
Rebound : Tidak ada
phenomenon
Hipotoni : Tidak ada
FUNGSI LUHUR
Astereognosia : Tidak
ada
Apraksia : Tidak
ada
Afasia : Tidak
ada
MMSE :Baik

FUNGSI OTONOM
Miksi : On kateter
Defekasi : Baik

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps : +2/+2
Triceps : +2/+2
Lutut : +2/+2
Achilles : +2/+2
REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman tromer : -/-
Babinski :-/-
Chaddok : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
Klonus lutut : -/-

KEADAAN PSIKIS
Intelegensia : Baik
Tanda regresi : Tidak ada
Demensia : Tidak ada
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil
Hematologi
Hemoglobin 11,7-15,5 g/dl 12,7
Hematokrit 31-45% 37
Leukosit 5,0-10,0 ribu/Ul 7,7
Trombosit 150-440 ribu/Ul 290
Eritrosit 3,80-5,20 juta/Ul 4,49
VER/HER/KHER/RDW
VER 80-100 fl 82,7
HER 26-34 pg 28,2
KHER 32-36 g/dl 34,1
RDW 11,5-14,5 % 14,4
Kimia Klinik
Fungsi Hati
SGOT 0-34 u/l 25
SGPT 0-40 u/l 12
Fungsi Ginjal
Ureum darah 20-40 mg/dl 17
Creatinin darah 0,6-1,5 mg/dl 0,5
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 70-140 mg/dl 136
Glukosa Darah Puasa 80-100 mg/dl 113
Glukosa 2 jam PP 80-145 mg/dl 121
Lemak
Trigliserida <150 mg/dl 88
Kolesterol Total <200 mg/dl 182
Kolesterol HDL 37-92 mg/dl 49
Kolesterol LDL <130 mg/dl 115
Elektrolit
Natrium 135-147 mmol/l 136
Kalium 3,10-5,10 mmol/l 2,78
Klorida 95-108 mmol/l 102
Radiologi
Ct-scan kepala pada tanggal 8 Juni 2014 :


tampak lesi hiperdens berdensitas
perdarahan di basal ganglia kanan sampai
periventrikel lateralis kanan yang disertai
perifokal edema disekitarnya.
tampak pula lesi hiperdens berdensitas
perdarahan yang mengisi ventrikel lateralis
kanan disertai midline shift sejauh +/- 0,8 cm
ke kiri.
Sulci menyempit dengan gyri mendatar.
differensiasi white dan grey matter masih
baik
ventrikel lateralis kiri iii dan iv
dan sistem sisterna tidak melebar
Tulang-tulang tak ditemukan garis fraktur.

Kesan:
-perdarahan intraparenkimal di basal ganglia
kanan sampai periventrikel lateralis kanan
dengan perifokal oedem disekitarnya.
-perdarahan intraventrikel lateralis kanan.
-Herniasi subfalcine sejauh +/- 0,8 cm ke kiri.
- Edema serebri

11 Juni 2014
tampak lesi hiperdens dengan densitas perdarahan
ukuran 3,02x4,8,4 cm(estimasi volume 30cc) di basal
ganglia kanan yang meluas ke periventrikel lateralis
kanan dan lobus frontoparietal kanan disertai perifokal
edema.
tampak lesi hiperdens dengan densitas perdarahan
intraventrikel lateralis kanan disertai dilatasi ventrikel.
tampak pula lesi hiperdens yang mengisi fissure
interhemisfer
sulci hemisfer kanan serebri menyempit dengan gyri
mendatar
sistem ventrikel lateralis kiri,iii dan iv tidak melebar
tampak pergeseran garis tengah ke sisi kiri minimal
+/- 3mm.
sereblum dan pons baik.

Kesan :
-perdarahan di basal ganglia kanan sudah mulai
diresorbsi,dengan ukuran perdarahan relative stqa
-perdarahan intraventrikel lateralis kanan relative stqa
-perdarahan subarachnoid di fissure interhemisfer
cerebri berkurang.
-tidak tampak perdarahan baru intraparenkimal
cerebri-cerebelli maupun intraventrikel.

Resume


Pasien perempuan,usia 68 tahun datang ke RS dengan keluhan lemas lengan
dan tungkai kiri secara mendadak sejak 12 jam smrs di saat pasien lagi
menjemur pakaian di teras.Pasien juga mengeluh penurunan
kesadaran,sefalgia ,gangguan cara berjalan dan disartria .Lemas di sisi tubuh
kiri dirasakan semakin memberat.Pasien punyai riwayat hipertensi sudah 3
tahun yang lalu tanpa pengobatan rutin.Pasien suka minum kopi 2 cangkir per
hari,jarang olahraga dan tidak kontrol makan.Pada pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan umum dalam batas normal.Tekanan darah kiri 220/110
kanan dan kiri 210/100 dengan hipertensi gred 2 dan kardiomegali.Pada
pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran compos mentis dengan GCS 15,
didapatkan parese N.VII sinistra tipe sentral dan parese N.XII sinistra sentral
perbaikan. Didapatkan hemiparese sinistra dengan hipestesi sinistra.Pada CT-
Scan didapatkan perdarahan intraparenkimal di basal ganglia kanan sampai
periventrikel lateralis kanan dengan perifokal oedem disekitarnya,
perdarahan intraventrikel lateralis kanan, herniasi subfalcine sejauh +/- 0,8 cm
ke kiri dan edema serebri. Pada rontgen toraks didapatkan kardiomegali
dengan elongasi aorta.Dari Hasil laboratorium didapatkan hipokalemi.

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis
Penurunan kesadaran,Peningkatan TIK,
Hemiparese Sinistra, Parase N.VII Sinistra Tipe
Sentral,Parase N.XII Sinistra Tipe Sentral,
Disartria,Hipertensi Gred 2,Kardiomegali
Diagnosis Etiologi
Stroke Hemoragik ec Perdarahan intraparenkimal
dibasal ganglia dan Intraventrikel lateralis kanan,
HHD
Diagnosis Topik
Subkorteks

Penatalaksanaan
Membebaskan jalan napas dan ventilasi adekuat.
Elevasi kepala, leher, bahu 30
Memantau tanda-tanda TIK
IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam
KCl 0,5 meq/kgBB diencer dgn NaCl 0,9% dalam 4 jam
Manitol 20% : loading 250 cc/4x125 cc(selanjutnya)
Asam traneksamat 250-500 mg 4x/24 jam
Vit C 2x1 amp
Vit K 2x1; 5-10 mg
Citicholin 3x250 mg
Laxadin 1x1 c
Ranitidin 2x1 amp
Paracetamol 3x500mg
Amlodipin 1x10 mg


RENCANA PEMERIKSAAN
Pemeriksaan CT-scan kepala ulang

PROGNOSA
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam