Estudio de la Pareja Infrtil y

Tratamiento de Alta Complejidad

Interna Chiara Baldan
Tutor: Alberto Glavic
FEBRERO 2012

Estadsticas vitales. Informe anual 2007. INE.


Estadsticas vitales. Informe anual 2007. INE.

Fecundidad de tipo tardo
(25 29 aos)

Estadsticas vitales. Informe anual 2007. INE.


Fecundidad en Chile. Situacin reciente. 2007. INE.

Infertilidad
Inhabilidad de una pareja para lograr la
concepcin o llevar un embarazo a trmino
despus de un ao o ms de actividad sexual
no protegida por un mtodo anticonceptivo
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Cundo comenzar antes el estudio?
Mujer > 35 aos.
Factor evidente de anovulacin (SOP).
Antecedente familiar de endometriosis
severa.
Hombre no pudo tener hijos con pareja
anterior.
Tipos de
Infertilidad
Primaria
Parejas sin
embarazos
anteriores
Secundaria
Parejas con
antecedentes de
embarazos previos
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Esterilidad
Parejas con causas definitivas de
infertilidad
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Subfertilidad
Falla de una pareja para concebir que
no ha sido probada estril.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Fecundabilidad
Probabilidad de lograr un embarazo en
un ciclo menstrual.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Infertilidad
8 10%
Causa femenina
30 40%
Causa masculina
10 30%
Causa mixta
15 30%
Sin explicacin
5 10%
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Factores determinantes de la
fertilidad
Proporcin de mujeres casadas o convivientes
Infecundabilidad post-parto
Anticoncepcin
Aborto inducido

FERTILIDAD NATURAL 15,3 nacimientos por mujer.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Fertilidad en el humano
Nivel educacional
Poblacin urbano rural
Edad de la mujer (> 35 aos)
ETS (asintomticas) y EIP.
Tabaco
Alcohol
Malnutricin
Estrs
Ejercicio exagerado
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.

Causas ms frecuentes
(26%) Factor masculino
(21%) Disfuncin ovulatoria
(14%) Dao tubario
(6%) Endometriosis
(6%) Problemas coitales
(3%) Factor cervical
(28%) Inexplicado
Overview of infertility. Uptodate. 12 de febrero 2012.

En Chile
1. Factor masculino
2. Factor tubo peritoneal
3. Factor ovulatorio
Enfrentamiento de la Pareja Infrtil
Anamnesis
Examen
fsico
Enfrentamiento de la Pareja
Anamnesis
Edad
Duracin de la infertilidad
Historia menstrual
Historia ginecolgica: Vida sexual, ETS,
anticoncepcin.
Historia obsttrica.
Otros sntomas: Cambios de peso, bocio, hirsutismo,
acn, alopecia, galactorrea.
Antecedentes personales y familiares.
Hbitos: tabaco, alcohol, drogas, actividad fsica.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Enfrentamiento de la Pareja
Examen fsico
General: Peso, talla, IMC, PA.
Tiroides
Mamas
Vello corporal
Piel: Acn, acantosis, alopecia.
Genitales: Externos, vagina, tero y ovarios.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Enfrentamiento inicial
Pareja que consulta por infertilidad sin ningn
factor orientador claro:
Espermiograma.
Prolactina + TSH.
Progesterona en da 23.
Ecografa tv.
Factor masculino Espermiograma
Factor ovulatorio Seguimiento folicular
por US
Factor cervical Test Post Coital
Factor uterino y
tubario
Histerosalpingografa
Factor
Tuboperitoneal y
endometriosis
Laparoscopia
Factor femenino

Etiologas: Factor femenino
Factor tubo-peritoneal (35%)
Factor ovulatorio (20%)
Factor uterino
Factor cervical
Sin causa aparente
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Etiologas: Factor femenino
(OMS) Estudio de 8500 parejas infrtiles
37% Factor femenino

(25%) Desrdenes ovulatorios
(15%) Endometriosis
(12%) Adhesiones plvicas
(11%) Bloqueo tubario
(11%) Otras anomalas tubarias
(7%) Hiperprolactinemia
Causes of female infertility. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Factor tubo peritoneal y uterino
Una de las principales causas de infertilidad
femenina.

Causas
infecciosas
Causas
postquirrgicas
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Factor tubo peritoneal y uterino
Tuboperitoneal
EIP crnica + Hidrosalpinx
EIP de origen
intraabdominal
Adherencias post-
quirrgicas.
Salpingitis stmica nodosa
Endometriosis
Embarazo tubario


Uterino
- Leiomiomatosis
- Anomalas uterinas
- Defectos de la fase
ltea.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Factor tubo peritoneal y uterino
Ultrasonografa Plvica
TRANSVAGINAL
Evaluacin seriada
Tamao, morfologa y malformaciones uterina.
Alteraciones endometriales: Miomas, sinequias,
tabiques, plipos.
Caractersticas endometriales: Atrfico,
hipertrfico.
Caractersticas de los ovarios.
Trompas generalmente no visibles.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Histerosonografa
Se distiende la cavidad endometrial con un
medio lquido lo que permite visualizar
defectos del endometrio mediante US
transvaginal
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Sonosalpingografa
Observacin de la cavidad endometrial a travs
de su distensin con un medio lquido y la
observacin del paso del lquido a las
trompas o su acumulacin dentro de las
mismas o en el fondo de saco de Douglas
mediante US

Determinacin de la permeabilidad tubaria,
pero NO de la morfologa.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Histerosalpingografa
Observacin de la cavidad uterina y las trompas
de Falopio mediante el estudio fluroscpico
con medio de contraste

Componente obligado de la evaluacin inicial.
Observacin de crvix, cavidad uterina y
permeabilidad tubaria.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.

Histerosalpingografa
Se obtienen 4 placas.
Placa inicial: Previa a la inyeccin del medio de
contraste. Detecta defectos pre-existentes.
Placa temprana: Llenado uterino inicial (2 3 mL).
Visin del relieve de la cavidad uterina.
Placa tarda: Morfologa interna de las trompas.
Placa final (Prueba de Cotte): 10 20 min post
procedimiento. Paso de medio a peritoneo o
retencin en trompas.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.


Histerosalpingografa
Sensibilidad para obstruccin tubaria: 65%
Especificidad para obstruccin tubaria: 83%

NO muestra 20 30% de las anormalidades
tubarias identificables por Laparoscopia.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Histerosalpingografa
CONTRAINDICACIONES
Embarazo
Metrorragia
Infeccin del tracto genital inferior
EIP aguda
Alergia a medios de contraste
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Histerosalpingografa
Complicaciones
Infecciones
Sangrado cervical o endometrial
Alergia al medio de contraste
Reflejo vagal por estimulacin cervical
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Endoscopia ginecolgica
Laparoscopia
Histeroscopia
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Laparoscopia
Evaluacin de permeabilidad tubaria
Estado de las fimbrias
Ndulos, adherencias, implantes
endometrisicos.
Relacin fimbria-ovario.
Malformaciones uterinas
Sd. adherencial.
Endometriosis
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Histeroscopia
Indicada en casos de sospecha de patologa
uterina o endometrial por exmenes o
antecedentes.
Evaluacin del canal cervical, paredes uterinas
y ostium tubarios.
Dg. De mioma submucoso, plipo
endometrial, sinequia endometrial y septum
uterino.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Factor Ovulatorio
CAUSAS
- Oligo-ovulacin
- Anovulacin


Disfuncin Ovulatoria: Etiologas
Disfuncin hipotalmica
SOP
Hiperprolactinemia
Hiperandrogenemia
Falla ovrica prematura
Rotura folicular prematura
Fase ltea insuficiente
Falla ovrica oculta
Sd. de folculo luteinizado no roto
Mtodos directos de estudio
Observacin del proceso de ruptura
folicular a travs de US o
Laparoscopa
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Mtodos directos de estudio
Seguimiento folicular Ultrasonogrfico
Examen US seriado por va TV.
Seguimiento del desarrollo folicular a travs del
ciclo menstrual + observacin endometrial.
Inicio da 7 9 del ciclo (identificacin de folculos
dominantes), repetir cada 24 48 h hasta
ovulacin.
Ovulacin
Reduccin brusca del tamao folicular
Lquido libre en fondo de saco de Douglas
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Mtodos indirectos de estudio
Basados en la medicin de
hormonas hipofisiarias y ovricas en
sangre o en la evaluacin de sus
efectos biolgicos
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Mtodos indirectos de estudio
Progesterona plasmtica en da 23:
> 5 ng/mL en fase ltea media demuestra ovulacin y > 10
ng/mL la confirma.
Medir 7 8 das despus de la deteccin de ruptura
folicular por US. ES LO QUE SE USA EN HBLT.

LH urinario:
Bajo costo. Programacin de actividad sexual dirigida.
Valores > 25 mU/mL.

Biopsia endometrial:
Aspirativa. Das 20 24. del ciclo. Estudio histolgico. En
faso o fuera de fase.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Factor cervical
CAUSAS
Malformacin cervical
congnita
Trauma cervical
Alteraciones del moco
cervical
Alteraciones
interaccin moco -
semen
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Test Post-Coital o de Sims Huhner
Evaluacin de la interaccin moco espermtica
in vivo, luego de un coito normal el da previo a
la ovulacin
Coito en da peri-ovulatorios despus de 2 3
das de abstinencia.
Muestra de moco cervical 2 12 h post coito.
Se deposita en portaobjetos.
Se evala: Cantidad, filancia, viscosidad,
cristalizacin y celularidad.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Test Post-Coital o de Sims Huhner
INTERPRETACIN
Test post-coital (+): > 10 espermatozoides
mtiles / campo.
Test post coital (-): < 10 espermatozoides
mtiles /campo.

Test (-) + Moco poco estrogenizado F. cervical
Test (-) + Moco estrogenizado F. masculino
Factor masculino

Etiologas: Factor Masculino
(1 2%) Hipogonadismo secundario.
(30 40%) Defecto testicular.
(10 20%) Defecto post testicular.
(40 50%) Idioptico.
Causes of male infertility. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Espermiograma
Examen que proporciona informacin sobre
las caractersticas fsicas de los
espermatozoides (nmero, morfologa y
motilidad) y el funcionamiento de las
glndulas accesorias
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Espermiograma: Valores normales
(OMS 2010)
Volumen 2 5 mL
pH 7,2 7,8
Recuento espermtico > 15 x 10
6
clulas/mL
Recuento espermtico
total
> 30 x 10
6
clulas
Motilidad progresiva > 32%
Morfologa > 4% formas normales
Leucocitos o clulas
redondas
< 1 x 10
6
clulas/mL
Espermiograma: Alteraciones
VOLUMEN
Bajo volumen y ausencia de espermatozoides:
Ausencia de vesculas seminales. Obstruccin de
conductos eyaculadores.
Bajo volumen con espermatozoides: Disfuncin
pituitaria o de cl. Intersticiales (Gonadotrofinas y
andrgenos).
Bajo volumen y aumento de leucocitos: Disfuncin
prosttica.
Alto volumen: Hiperactividad de Gl. Accesorias o
abstinencia prolongada.
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Espermiograma: Alteraciones
PH
- pH: Enfermedades inflamatorias agudas de
Gl. accesorias o epiddimo.
- pH: Agenesia de vesculas seminales.

Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Espermiograma: Alteraciones
CANTIDAD
- Azoospermia: Ausencia de espermatozoides.
- Oligospermia: < 30 millones en total.

MORFOLOGA
- Teratospermia: < 4% de formas normales.

MOVILIDAD
- Astenospermia: < 32% de espermatozoides con movilidad
progresiva. Infeccin del tracto reproductor.


Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Infertilidad Inexplicada
Infertilidad sin causa definible a pesar de una
evaluacin exhaustiva, con documentacin
de:
- Ovulacin
- Permeabilidad tubaria
- Cavidad uterina normal
- Espermiograma normal
- Reserva ovrica de ovocitos adecuada
Ginecologa. Alfredo Prez Snchez. Tercera Edicin. 2003.
Tratamiento


Tratamiento del Factor Tubo-peritoneal
Reparacin del dao anatmico por microciruga y
laparoscopa.

Salpingoplasta
Procedimientos sobre porcin mpulo-fmbrica de la
trompa.
Fimbrioplasta: Tasas de embarazo 30 70%
Salpingoneostoma: Tasas de embarazo 16 80%.

Salpingooforolisis
Trata las adherencias peritubarias y periovricas.
Tasa de embarazo: 60 70%.
Tratamiento del Factor Tubo-peritoneal
Reanostomosis tubaria
Reversin de esterilizacin quirrgica
Pronstico depende de zona a reparar y longitud
de la trompa remanente.
Resultados:
60 80% de embarazos uterinos.
3 4% de embarazos tubarios.
Tratamiento del factor ovulatorio
Induccin de la ovulacin con Clomifeno
Modulador selectivo de los R. de estrgeno que
liberacin de Gonadotropinas.
50 150 mg/da por 5 10 das. (Mx. 250 mg/da).
Seguimiento folicular US para demostrar ovulacin.
Mximo 6 ciclos (< 12 segn ACOG).
Resultados: Ovulacin en 60 85% y concepcin en
30 40%.

RIESGOS
Embarazo mltiple
Sd. de hiperestimulacin ovrica (aumento de
permeabilidad vascular por estrgenos).
Tratamiento del factor cervical
Tcnica de inseminacin intrauterina
Tcnicas de reproduccin asistida
Inseminacin Intrauterina
Procedimiento en el cual espermatozoides
mviles, procesados y concentrados, son
ubicados directamente en la cavidad uterina

TIPOS
Inseminacin homloga
Inseminacin con semen de donante
Super-ovulacin controlada
Procedure for intrauterine insemination. Uptodate. 12 de Febrero 2012.

Inseminacin Intrauterina
INDICACIONES
Disfuncin eyaculatoria
Vaginismo severo
Infertilidad por factor cervical
Infertilidad por factor masculino
Infertilidad inexplicada
Endometriosis
Procedure for intrauterine insemination. Uptodate. 12 de Febrero 2012.

Inseminacin Intrauterina
Procedimiento con ciclo natural y
documentacin de la ovulacin (seguimiento
folicular o LH en orina)
Hiper-estimulacin ovrica controlada.
Clomifeno: Inicio das 3 5 del ciclo + seguimiento
foliculardesde das 10 12. IIU a las 24h. Inducir
ovulacin con HCG cuando folculos miden 22 mm.
Gonadotrofinas inyectables: Inicio da 2 del ciclo +
seguimiento folicular con US hasta 15 18 mm.
Anlogo GnRH para impedir peak LH endgeno. Dar
HCG im o sc para gatillar ovulacin. IIU a las 36 h.

Procedure for intrauterine insemination. Uptodate. 12 de Febrero 2012.

Inseminacin Intrauterina
TCNICA
Muestra de semen fresca o congelada
Mujer en posicin de litotoma
Aspirar muestra de semen en jeringa de 1 cc
Unir jeringa con catter de inseminacin
Insertar espculo
Insertar catter por OCE
Inyectar esperma y retirar catter
Reposo en decbito supino por 10 min.

Inseminacin Intrauterina
RESULTADOS
5 20% de embarazos.
Mejores resultados con induccin ovrica.
Peores resultados: Infertilidad de larga duracin,
mujer > 40 aos o factor masculino severo.
Procedure for intrauterine insemination. Uptodate. 12 de Febrero 2012.

Fertilizacin In Vitro
Proceso en el cual se estimulan los ovarios
mediante frmacos y luego se aspiran uno o ms
ovocitos de los folculos ovricos, stos son
fertilizados en el laboratorio y luego uno o ms
embriones son transferidos a la cavidad uterina

TIPOS
TET: Transferencia embrionaria tubaria
GIFT: Transferencia intratubaria de gametos
ZIFT: Transferencia intratubaria de zigotos
In vitro fertilization. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Fertilizacin In Vitro
INDICACIONES
Factor tubular incorregible.
Disfuncin ovulatoria.
Reserva ovrica disminuida.
Endometriosis.
Factor masculino severo.
Falla ovrica.
Factor uterino.
Infertilidad inexplicada.
In vitro fertilization. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Fertilizacin In Vitro
Hiper-estimulacin ovrica controlada
Aspiracin folicular tv guiada por US
Obtencin ovocitos.
Fertilizacin in vitro.
Transferencia del embrin despus de 72 h o
5 da (blastocisto) en tero o trompas.
In vitro fertilization. Uptodate. 12 de Febrero 2012.

In vitro fertilization. Uptodate. 12 de Febrero 2012.

Fertilizacin in Vitro
RESULTADOS
Dependen de la causa de la Infertilidad, mejor en
mujeres con disfuncin ovulatoria y peor en
mujeres con reserva ovrica disminuida.
Nacimientos vivos por ciclo: 30%
In vitro fertilization. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
ICSI
Inyeccin intracitoplasmtica de esperma.

Tcnica en la cual un espermatozoide se
inyecta directamente en el citoplasma de un
ovocito maduro como parte de una FIV.

Se usa en infertilidad por factor masculino con
parmetros de semen sub-ptimos o ante
fracaso de la FIV.

Intracytoplasmic sperm injection. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
ICSI
Indicaciones
Factor masculino
< 2 millones de espermatozoides mviles / eyaculacin
Anticuerpos ati-espermticos
Falla de FIV standard
Esperma congelada limitada en nmero u calidad
Obstruccin del tracto reproductivo
> 95% de espermatozoides con morfologa anormal
Otros
Pocos ovocitos disponibles

Intracytoplasmic sperm injection. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Os mediante pip

-Obtencin de ovocitos
por aspirado folicular.

- Introduccin de
espermatozoides
inmovilizados mediante
pipeta en el centro del
ovocito.

- Cultivo de ovocito
como FIV tradicional.

- Inseminacin en
cavidad uterina o
trompa.
ICSI
Resultados
Porcentaje de fertilizacin post ICSI: 50 80%.
Embriones con menos potencial de implantacin.
Nacimientos vivos por ciclo: 30%
Mayor riesgo de embarazos gemelares
monocorinicos.
Pequeo aumento de riesgo de MF congnitas
mayores.
Intracytoplasmic sperm injection. Uptodate. 12 de Febrero 2012.

GRACIAS!