Pemeriksaan petanda tumor

Dr Farida Amin SpPK

PENGERTIAN
Dalam istilah lama : tumor marker atau petanda
tumor adalah substansi yang dihasilkan oleh sel
kanker atau sel jinak yang dapat dideteksi dalam
darah atau cairan tubuh lain sebagai respons
terhadap adanya keganasan.

Dalam perkembangan selanjutnya pengertian
petanda tumor ini mencakup pula berbagai
substansi molekuler yang terdapat pada permukaan
sel maupun intraseluler yang dikenal sebagai
biomarker keganasan.
Dapat dibedakan :
1. petanda ganas serologik (ekstraseluler)
2. petanda ganas seluler
3. petanda ganas molekuler.

Pembahasan disini dibatasi pada petanda ganas
seluler.
Penggolongan Petanda Tumor
berdasarkan Jenisnya
Antigen onkofetal : misalnya Carcinoembryonic
antigen (CEA), Alpha-fetoprotein (AFP), Cancer
antigen 125 (CA 125) , Ca 19-9, CA 15-3, Prostate-
specific antigen (PSA), Tissue polypeptide
antigen (TPA).

Protein-protein plasenta : HCG

Enzim dan isoenzim : Prostatic Acid Phosphatase
(PAP), Neuron specificenolase (NSE), Lactate-
dehidrogenase isoenzyme (LDI)

Hormon : HCG, kalsitonin, ACTH

(Serotonin) immunoglobulin : IgG, IgA, IgM,
IgD, IgD, kappa dan lambda light chains

Steroid receptors : Estrogen dan progestero
receptors (ER dan PR), Androgen receptors,
corticosteroid receptors dll

Persyaratan petanda tumor
yang ideal:
sensitif (peka, dapat mendeteksi kanker yang
kecil),
spesifik (khas, dapat membedakan kanker
yang satu dari kanker lain dan kelainan bukan
kanker), kuantitatif (dapat diukur dan
dinyatakan dengan angka), ekonomis, aman,
tepat guna, relevan dan penting untuk
pengobatan .

Hingga saat ini belum ada petanda tumor yang
memenuhi persyaratan tersebut (sensitivitas
100%, spesifisitas 100%).

Karena spesifisitas dan sensitivitasnya rendah,
sebagian besar petanda ganas ekstraseluler
tidak dapat digunakan untuk skrining
penderita yang asimptomatik dan sangat
sedikit yang dapat digunakan untuk diagnosis.
Manfaat Petanda Tumor
Pemeriksaan petanda tumor merupakan
bagian dari penatalaksanaan kanker.

Pemeriksaan petanda tumor tidak dapat
dipakai untuk skrining pada pasien
asimptomatis, kecuali pada kelompok risiko
tinggi, misalnya AFP pada penderita sirosis
hati, PSA pada laki2 usia lebih dari 50 tahun
dengan adenoma prostate

Manfaat utama :

Menilai efektivitas terapi

Memantau perjalanan penyakit
Misalnya pada pasien pasca operasi tumor
kolorektal pengukuran CEA merupakan cara
monitoring yang lebih sensitif daripada
endoskopi, CT scan ataupun ultrasonografi.

Untuk identifikasi adanya metastasis atau menilai
kekambuhan sebelum gejala klinik manifest.


Identifikasi residual tumor

Kadar petanda tumor yang tidak menurun
secara adekuat setelah operasi menunjukkan
kemungkinan pengangkatan tumor yang tidak
komplit atau adanya tumor yang multipel.

Deteksi dini tumor-tumor tertentu
Mis. pengukuran AFP untuk deteksi dini
karsinoma hepatoseluler primer pada pasien
sirosis hepatis, PSA untuk deteksi karsinoma
prostate pada pasien dengan adenoma
prostate.

Menentukan prognosis pada tumor-tumor
tertentu, misalnya pada mieloma multipel
dimana prognosis akan menentukan
pemilihan terapi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi
konsentrasi petanda tumor
Invivo
Produksi, ekskresi, katabolisme dan suplai darah ke
tumor.
Gagal ginjal, gangguan fungsi hati terutama kolestasis
dapat meningkatkan kadar petanda tumor.
Iatrogenik.
PSA nilainya meningkat setelah tindakan-tindakan
seperti digital rectal examination (DRE), sistoskopi,
biopsi prostat, kateterisasi urin, infark prostat
Sebaiknya pemeriksaan PSA dilakukan sebelum
tindakan-tindakan tersebut diatas.
Merokok. Meningkatkan CEA 10-20 ng/ml
In Vitro
Pemisahan serum.
Penundaan lebih dari 60 menit dapat
meningkatkan kadar NSE
Hemolisis dan ikterus.
Kadar NSE meningkat pada serum yang hemolisis.
Kadar PSA meningkat pada serum yang ikterik
Kontak sampel dengan kulit : meningkatkan
kadar SCC (Squamous cell carcinoma antigen)
Kontaminasi sampel dengan saliva terutama
meningkatkan SCC, CA 19-9, sedikit CEA
Interaksi obat : PSA akan meningkat palsu akibat
konsentrasi tinggi purin, indole, analog guanidine
(misalnya isosorbid dinitrate), vitamin C

Waktu pemeriksaan petanda tumor
Sebelum terapi pertama (operasi, kemoterapi, terapi hormon
atau radioterapi)

Setelah operasi
Dianjurkan 2-10 hari setelah terapi,setiap 3 bulan selama 2
tahun pertama, selanjutnya tiap 6 bulan selama 3 tahun
berikutnya. Petanda tumor juga perlu diperiksa bila akan
dilakukan perubahan terapi.

Bila ada dugaan kekambuhan atau metastasis

Saat penentuan kembali stadium penyakit (restaging)

2-4minggu setelah peningkatan bermakna petanda tumor
Cara pemeriksaan petanda tumor
Petanda tumor ekstraseluler digunakan serum
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara :
Radioimmunoassay (RIA)
Enzyme-linked Immunosorbent Assay ( ELISA),
Immunonephelometric assay (INA)
Immunoturbidimetric Assay (ITA)
Immunochemilunescence Assay (ICA).
ER dan PR : cara imunohistokimia dari biopsi
jaringan (PA)




Interpretasi Hasil - 1
Sebagian petanda ganas serologik juga diproduksi
sel jinak : selain nilai rujukan perlu suatu decision
value yang dapat membedakan kanker dari lesi
jinak.

Decision value yang optimal dipilih dengan
menggunakan kurva ROC ( receiver operating
characteristic), yang menggambarkan sensitivitas,
spesifisitas petanda tumor atau menunjukkan
positif benar atau positif palsu .
Interpretasi Hasil - 2
Pedoman dalam pemantauan kinetik petanda
ganas :
kadar harus turun bila terjadi regresi
meningkat bila kanker menjadi progresif dan
menetap pada keadaan stabil.
Masa paruh masing2 petanda tumor
memperhitungkan berapa lama kadar suatu
petanda tumor akan menurun setelah terapi yang
berhasil.
Tabel 1. BEBERAPA PETANDA TUMOR UTAMA (2,3,4)
Petanda tumor
Nilai
Rujukan
Indikasi utama
Peningkatan tidak
Spesifik/Indikasi lain/ kombinasi
dgn petanda lain
CEA < 3 ng/ml Kolorectal, gaster, tiroid,
Esofagus, payudara,
bronkhuspankreas, paru
Meningkat : merokok ( 7-10ng/mL) ,
alkohol
AFP < 15 ng/ml Hati, tumor sel germinal Peny. Hati & empedu, kelainan Janin,
kehamilan .
PSA <3,7 ng/ml Prostat Meningkat : Iatrogenik, kelainan prostat
jinak
CA 15-3 <28 U/ml Payudara Kombinasi dengan CEA
CA 19-9 <37 U/ml Pankreas, sal empedu Pilihan ke-2 pd kolon-rektum
CA 12-5 <35 U/ml Ovarium Kehamilan, peny kandungan
NSE <12,5 ng/ml Paru, neuroblastoma Kombinasi dgn CEA pada paru
HCG <5 U/ml (laki2) ChorioCa, tumor sel germinal,
molahidatifom
Kehamilan, kista ovarium, endometriosis
Kalsitonin <100pg/ml Paru, tiroid
CA 72-4 <3 U/ml Lambung, ovarium Komb dgn CEA pada lambung Pilihan ke-2
pada ovarium
Beta-2 mikro
globulin
1.2-2.5 mg/l Mieloma multipel, limfoma non
Hodgkins
SCC < 2.5 ng/ml Paru, THT
CYFRA 21-1 < 3,3 ng/ml Paru (NSCLC), kandung kemih Meningkat : peny hati lanjut, gagal ginjal,
kontaminasi saliva
Tiroglobulin <60 ng/ml Tiroid Penyakit tiroid jinak
TPA <80 U/ml Kandung kemih Meningkat : lambung,ovarium, bronkhus,
hati, paru, ginjal
PSA
Monitoring perjalanan penyakit & respons
terapi Ca prostat
PSA : organ spesific tapi tidak tumor spesifik -
karena meningkat juga pada :
- Hipertopi prostat
- Inflamasi prostat
- Tindakan : DRE, sistoskopi, endoskopi, biopsi
prostat, kateterisasi urin
Kelemahan PSA tidak dapat membedakan
kelainan jinak dengan Ca prostat, terutama pada
penderita dengan nilai PSA pada grey area ( mis.
4-10 ng/mL)
3 bentuk PSA : bebas, terikat ke alfa1-
antikimotripsin dan terikat ke alfa2-
makroglobulin.
Untuk meningkatkan kemampuan diagnosis :
Rasio Free PSA thdp total PSA rasio F/T PSA
Penelitian : rasio F/T PSA < pada pasien dengan
Ca prostat dibandingkan dengan pasien prostat
tidak ganas.
Tabel 2. INDIKASI PENGUKURAN PETANDA TUMOR (3)
PETANDA
TUMOR
SKRINING DIAGNOSIS PEMANTAUAN PROGNOSIS
CEA Kelompok
Risiko tinggi
C-cell
carcinoma
Kolon, payudara, paru, C-
cell ca
Kolon
AFP Risiko tinggi Hepatoma,
germ cells
Hepatoma, germ cell Germ cell
CA 19-9 Pankreas Pankreas, duktus biliaris
CA 72-4 Lambung, ovarium
CA 125 Ovarium
CA 15-3 Payudara
NSE Paru (small
cells)
Small cell, neuroblastoma
SCC Kanker serviks, kanker THT,
esofagus
CYFRA 21-1 Paru (non small cell),
kandung kemih
HCG Risiko tinggi Germ cell
trophoblastic
tumor
Germ cell trophoblstic
tumor
Germ cell
trophoblastic
tumor
PSA Laki-laki usia
>50 tahun
Prostat Prostat
TPA Kandung kemih
Calsitonin Risiko tinggi C-cell C-cell C-cell
Beta-2 -
microglobulin
Mieloma multipel
Petanda tumor pada Ca paru (update)
Negara industri : Ca paru paling banyak ter D/ & penyebab
utama kematian akibat kanker
Survival : - tipe histologis & stadium tumor
Sub tipe :
1. Small cell lung cancer (SCLC)
Rapid growth, agresif, sensitif kemoterapi
dan radioterapi
2. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)
3 tipe (adenoca, squamous cell ca, large cells lung
ca).
Terapi : surgery. Radioterapi ( paliatif), kemoterapi (debatable)

Petanda tumor paru utama yang sering
digunakan mendukung diagnosis
Tiga petanda utama :
NSCLC : SCC, CYFRA 21-1, CEA
SCLC : ProGRP (Progastrin Releasing peptide), NSE dan CEA / CYFRA 21-1

Interpretasi : SCC, ProGRP, NSE
SCC abnormal ( > 2 ng/mL) NSCLC (prob. 99%)
NSE & ProGRP meningkat ( cutoff 35-45 ng/mL dan 150-200 pg/mL)
SCLC

CEA & CYFRA 21-1 lebih sensitif pada NSCLC dp SCLC
False positif :
- renal failure : ProGRP meningkat ( kreatinin masuk panel pemeriksaan
petanda tumor).
- NSE meningkat pada keganasan lain : pankreas, gaster



Contoh kasus :

Wanita, 37 thn, perokok. Klinis : asma. Masuk RS karena
peningkatan petanda tumor pada cek rutin.

Marker Hasil Nilai Normal
SCC 33 ng/mL < 2
ProGRP 8 pg/mL <50
NSE 14 ng/mL < 25
CYFRA 21-1 1.2 ng/mL <3.3
CEA 39 ng/mL < 5
CA 125 373 U/mL < 35
CA 19-9 135 U/mL < 37
Kreatinin 1 mg/dL < 1.3
DIAGNOSIS : NSCLC ( Squamous lung cancer)
Keterangan :
CEA ,SCC meningkat jelas squamous lung Ca
Petanda SCLC (ProGRP & NSE) : negatif pd NSCLC
Petanda yg sering meningkat pd lung Ca :
* CEA & CA 125 : pd NSCLC (adeno Ca)
* SCC : pada squamous tumors
* CA 125 & CA 19-9 tinggi menunjang lung
Ca
Biomarker Ca ovarium
Insiden cukup rendah ( 45/100.000 wanita
menopause ) , mortalitas cukup tinggi ( 75%).
CA 125 :
- Kurang sensitif pada stadium awal, kurang
spesifik pd wanita premenopause
- Meningkat pd penyakit jinak ginekologis dan non
ginekologis
- Pd Kemoterapi : meramalkan respons terapi dan
deteksi dini kekambuhan
Skrining : bila CA 125 meningkat lanjut USG

Human epididymis (HE) 4

Glikoprotein dengan BM 11 kDa
Ekspresi HE4 pd Ca ovarium tinggi, sedang pd
jar normal rendah .
Ekspresi tinggi pd jar normal : trakhea, kel liur.
Meningkat pd > 50% Ca ovarium dan tidak
meningkat pd peny. jinak ginekologis
Komb CA 125 dan HE4 : sensitifitas paling
tinggi dibanding komb dgn marker lain