Nefropatia indusa de substante de contrast

Nefropatia la substante de contrast

Substante de contrast iodate
Proprietati
• • • • • solubile in apa osmolalitate > plasma stabile in solutie se elimina prin filtrare glomerulara clearance renal similar cu cel al inulinei

Nefropatia la substante de contrast

Definitie
Cresterea valorilor creatininei serice • cu ≥ 25% din valoarea initiala sau > 0,5 mg/dL ( 44 µ mol/L ) • care survine in primele 48 de ore de la administrarea substantei de contrast • se mentine 2 – 5 zile

Nefropatia la substante de contrast
SUBSTANTA DE CONTRAST
↑Adenosina ↑Endotelina ↓ PGE2 ↓ PGI2 ↓ NO ↑ sarcina osmotica in TCD ↑viscozitatea sang Hipoxemie sistemica ↑ Prot TH

↓ fluxul sangiun

↑ consumul O2

↓ livrarae O2

Toxicitate tubulara directa

Hipoxia medularei renale

Obstructie tubulara

Nefropatia la substante de contrast

Factori de risc
1. Disfunctie renala preexistenta 2. Proteinurie 3. Tulburari metabolice
• • • DZ Hiperuricemie Hipercalcemie

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Scaderea volumului intravascular Hipotensiune: ACEI, diuretice Hipertensiune Sepsis Medicamente: AINS, aminoglicozide Virsta avansata Osmolaritatea substantei de contrast

Nefropatia la substante de contrast

Manifestari
Clinic: spectru foarte larg Examen urina
• • • Celule epiteliale tubulare, cilindri granulosi Osm urinara < 400 mosm/kgc FE Na < 0,5 %

Imagistic: nefrograma persista > 24 ore

Nefropatia la substante de contrast

Diagnostic diferential
1. Sindr. microemboliei lipidice multiple 2. Alte cauze de IRA

Nefropatia la substante de contrast

Profilaxie
Monitorizarea clinica si biologica a pacientului

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Evitarea utilizarii: indicatie adecvata Diminuarea factorilor de risc Utilizarea agentilor cu osmolaritate scazuta Expansiune volemica Medicamente Epurare extrarenala

Nefropatia la substante de contrast 1. Hidratare iv – singura cu beneficiu dovedit
Sol. Salina 0,45% sau 0,9% pev cu 1 ml/kg/h Incepe cu 6–12 h inainte si continua 12–24 h Volum administrat in functie de:
- balanta hidrica - status cardiovascular

1. Diuretice
• • Manitol Furosemid

1. Dopamina
3 – 5 µ g/ kgc/min

Nefropatia la substante de contrast

4. Teofilina: : inhibitor nespecific de adenosina
2,5 – 5 mg/kgc bolus iv cu 30 – 45min inainte Nitrendipina 20 mg in ziua precedenta Donor de NO Eficient la pacientii non - diabetici

5. Blocante ale canalelor de calciu 6. Arginina

7. ANP +/- Solutie salina

Nefropatia la substante de contrast

8. Prostaglandina E1 ( Alprostadil )
• Alprostadil 10 – 20 ng/kgc/min iv cu 1 h inainte si continuat timp de 6 ore Monitorizare TA

9. Antagonisti ai receptorilor de endotelina ETA
SB 209670: Pacienti cu afectare renala : scade de la 28% la 15% Pacienti cu DZ: creste de la 39% la 67% Persistenta in circulatie Cresterea nivelului ET

Nefropatia la substante de contrast

10. Acetilcisteina
1200 mg/zi din ziua premergatoare administrarii

9. Epurarea extra-renala
HD – reducerea sarcinii osmotice

Afectarea renala in mielomul multiplu

Afectarea renala in MM
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nefropatia cu cilindri Amiloidoza tip AL Boala depozitelor cu lanturi usoare Boala depozitelor cu lanturi grele Insuficienta tubulara Insuficienta renala secundara prin
- Hipercalcemie - hiperuricemie - hipervascozitete

7. 8. 9.

GN membranoproliferativa sec crioglobulinemiei Infiltrare cu plasmocite tumorale Pielonefrita / stare septica

Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

• Apare la 30% pacientii cu MM • Mecanism: exces de lanturi de usoare libere - normal: 0.9 g/zi policlonale - MM: 85 g/zi monoclonale

Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri
Lanturi usoare libere in exces

Tubi proximali Acumulare in lizozomi Atrofie celulara Insuficienta tubulara

Tubi distali Concentrare in TCD si TC Agregare, co-precipitare cu pTH Ruptura MBT Extravazare in interstitiu

Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Histologie - MO • Cilindri hialini in TCD, TC – cel mai frecvent lanturi λ • Celule tubulare: atrofie, modificari degenerative • Macrofage inconjoara cilindrii • Interstitiu: infiltrat inflamator, fibroza

Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Histologie - MO

Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Histologie - MO

Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Histologie - ME

Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Manifestari clinice • Insuficienta renala • Proteinurie < 3 g/24 h (≠ amiloidoza, depozite lanturi usoare)

Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Tratament suportiv • Hidratare • Tratamentul hipercalcemiei, hiperuricemiei • Plasmafereza – in sindrom de hipervascozitate • Substitutia functiei renale

Afectarea renala in MM
Nefropatia cu cilindri

Tratament specific • Chemoterapie: cure MP, VAD • Suport autolog Celule Stem Periferice Sanguine / MO • Transplant alogenic CSPS / MO • Terapii recente: Thalidomida, Bortezomib

Afectarea renala in MM
Amiloidoza AL

• Apare la 15% pacienti cu MM • Depunerea de fibrile insolubile provenite din lanturi usoare

Afectarea renala in MM
Amiloidoza AL

Histologie - MO • Depozite de material fibrilar amorf hialin (difuz/nodular)
• • • • • • mezangiu MBG anse capilare MBT interstitiu artere mici

• Coloratie specifica; rosu de Congo

Afectarea renala in MM
Amiloidoza AL

Manifestari clinice • Sindrom nefrotic • Insuficienta renala progresiva • Afectarea altor organe: ficat, splina, cord, SN periferic

Afectarea renala in MM
Amiloidoza AL

Tratament • Chemoterapie in doze mari – reducerea sintezei de lanturi usoare • Tratament suportiv • Prognostic prost: supravietuire 5 – 18 luni

Afectarea renala in MM
Boala depozitelor de lanturi usoare

• Depozite non-fibrilare de lanturi usoare/ fragmente • Afecteaza diverse organe: rinichi, ficat, cord, plaman, intestin, piele

Afectarea renala in MM
Boala depozitelor de lanturi usoare

Histologie • Depozite de material non-fibrilar amorf PAS pozitiv
• mezangiu • MBG • MBT – in special TCD, AH

• Glomeruloscleroza nodulara (asemanatoare cu DZ)

Afectarea renala in MM
Boala depozitelor de lanturi usoare

Manifestari clinice • Proteinurie > 1 g/24h - 80% • Sindrom nefrotic - 40% • Insuficienta renala progresiva • Afectarea altor organe

Afectarea renala in MM
Boala depozitelor de lanturi usoare

Tratament • Chemoterapie in doze mari + suport celule stem • Tratament de substitutie renala • Prognostic variabil: supravietuire 1 luna – 10 ani

NTI cronice. Nefropatia endemica balcanica
Epidemiologie
- Zone din Romania, Serbia, Bosnia si Herzegovina, de-a lungul afluentilor Dunarii - Arii de campie sau dealuri, cu umiditate mare si ploi

NTI cronice. Nefropatia endemica balcanica
Patogenie
- Ochratoxina
- micotoxina produsa de specii de Aspergillus si Penicillunum - contamineaza cerealele

- Minerale

NTI cronice. Nefropatia endemica balcanica
Tablou clinic
- Rezidenta in arie de endemie - Agricultori - Insuficienta renala progresiva - Microproteinurie de tip tubular - Sediment urinar sarac - Rinichi mici, atrofici - Tumori de uroteliu

Conduita
- Parasirea zonei - Tratamentul suportiv al IRC