ANAMNESIS

Mujer de 58 aos ingresa el 10/03/14 a medicina.

T.E.: 8 das

S/S principales:
Dolor
Cambio de coloracin
Aumento de temperatura local. MMMII izquierdo.
Sensacin de Alza Trmica.
Aumento de volumen.

Antecedentes: HTA (losartan, enalapril), Celulitis(2000)



Examen Fsico
Signos de flogosis indurado,
en miembro inferior
izquierdo.
Hiperpigmentacin en anillo
en tercio distal de miembro
inferior derecho.
Onicomicosis.

Signos Vitales:
FC: 90x.
FR: 20x.
T: 37C.
PA: 130/80 mmHg.





Paciente Obesa
Peso: 121.300 Kg.
Talla: 1.62.
IMC: 46.2



Funciones Biolgicas:
Apetito: Disminuido.
Sed: Aumentada.
Deposiciones: 1v/2d.
Diuresis: Amarillo Claro
Sueo: 8 horas.

Diagnostico:
1. Celulitis de miembro inferior izquierdo.
2. Hipertensin arterial por historia clnica.
3. Obesidad Mrbida tipo III.
4. D/C Diabetes Mellitus.
Tratamiento:
1. Dieta blanda, hipoglucida, hiposdica, hipocalrica.
VT:1500cc.
2. Ceftriaxona 2gr EV c/24h. (6)
3. Clindamicina 600mg EV c/8h. (6)
4. Losartan 50mg VO c/12h.
5. Amlodipino 5mg VO c/24h.
6. Omeprazol 20mg VO c/24h.
7. Ketoprofeno 100mg EV c/12h.
8. Tramadol 50mg SC c/12h.
9. HGT c/8horas.
10. Insulina escala mvil.
11. CFV + BHE.

Exmenes de Laboratorio
Hemograma 10/03 12/03 17/03
Hb 12.8 10.9 11.3
Hto 38% 34% 33%
Plaquetas 704000 626000 800000
Leucocitos 16400 16110 11500
Abastonados 0 11% 0
linfocitos 16% 19% 18%
Exmenes de Laboratorio
Bioqumica 10/03 12/03 17/03
Glucosa 209 115 138
Urea 22 Acido rico 4.7
Creatinina 0.77 Prot. Totales 6.8
TGO 21 Albumina 2.5 2.8
TGP 41 C. Total 138 GGT:92 GGT: 90
PCR 10.98 C. HDL 36
Na 140 C. LDL 85 139
K 4.2 Triglicridos 87 4.5
P 3.4 TGO 12
Procalcitonina 0.56 TGP 18
Examen de Orina
10/03/14
Protenas 2+
Sangre 2+
Leucocitos 1-2 x C
Hemates 2-4 x C
Grmenes 1+
HGT
11/03 12/03 13/03 14/03 15/03
132 120 113 120 120
106 132 110 117 116
116 110 106 133 127
Hemoglobina
glicosilada
8.9
REVISION DE TEMA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN OBESIDAD MORBIDA
CELULITIS
La celulitis es una
infeccin aguda pigena
de la piel y los tejidos
blandos que produce
gran morbilidad y graves
gastos al sistema de salud
en todo el mundo.
Etiologa CELULITIS
Estreptococo BH Grupo A (El ms frecuente)
Stafilococo aureus
Estreptococo BH Grupo C y G
Estreptococo BH Grupo B (Neonatos)
Aeromonas hidrophilia (celulitis en traumas inmersin de agua dulce).
Vibrin vulnificus (celulitis en traumas inmersin de agua salada).
Especies de serratia, proteus, enterobacterias, hongos( celulitis en pacientes
inmunocomprometidos o granulocitopnicos).

Factores de Riesgo
- Generales:
No modificables: embarazo, raza blanca
Modificables: insuficiencia venosa (la ms frecuente), edema
linftico; enfermedad arterial perifrica, inmunosupresin,
diabetes.

- Locales
No modificables: traumatismos, mordeduras de animales y
picaduras de insectos, tatuajes
Modificables: lceras, eczema, pie de atleta, quemaduras,
onicomicosis.
Celulitis
El dolor, eritema, edema local, asociado a fiebres o escalofros
son las caractersticas ms frecuentes de la infeccin de
tejidos blandos.

Es frecuente la linfadenopata regional y puede evolucionar a
bacteremia, abscesos y necrosis.

La celulitis tiene tendencia a diseminarse a travs de los
linfticos y el torrente sanguneo en los ancianos. Puede
complicarse asocindose a tromboflebitis

Tratamiento
Oxacilina 2gr IV c/4h por 7 das
Cefalotina 1gr IV c/8h por 7 das

Alternativas:
Clindamicina 600mg IV c/8h por 7 das
Ampicilina sulbactam 1.5 gr IV c/6 h por 7 das

Celulitis complicada:
Oxacilina 2 gr IV c/4h por 7 das + Ciprofloxacina 400mg IV c/12h por
7 das
Cefepime 1 gr IV c/12h por 7 das

Alternativas:
Vancomicina 1 gr IV c/12 h por 7 das
Tratamiento
Embarazo:
Cefalotina 1gr IV c/8h por 7 das

Alternativa:
Ampicilina sulbactam
Clindamicina

Forma complicada: Cefepime 1gr IV c/12h por 7 das.

Criterios de Hospitalizacin
Sntomas sistmicos de toxicidad
Fiebre o hipotermia
Taquicardia (FC >100 por min)
Hipotensin (PAS: <90mmHg o 20 mmHg por debajo de la lnea
de base).

Aumento de los niveles de creatinina.
CPK (2-3 veces por encima del lmite normal).
Marcada desviacin a la izquierda o PCR >13 mg/dL.
TRATAMIENTO SAMR
Celulitis Purulenta de Manejo Ambulatorio:
Celulitis asociada a drenaje purulento o exudado, no asociada a
un Absceso de Piel: se recomienda tratamiento para SAMR.

Celulitis No Purulenta de Manejo Ambulatorio:
No se recomienda inicialmente tratamiento para SAMR sino
para Streptococcus pyogenes.

En caso de falta de respuesta a betalactamicos o en presencia de
sntomas y signos de toxicidad sistmicos: se recomienda
tratamiento para SAMR.

C Liu. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of
Methicillin-Resistant Staphilococcus Aureus Infection in Adults and Children. CID Enero de 2011.
Tratamientos Empricos Iniciales
Ambulatorios
Antibiticos para tratamiento emprico ambulatorio de infeccin por SAMR:
Clindamicina (AII).
Trimetoprima + Sulfametoxazol (AII).
Tetraciclinas: minociclina y doxiciclina (AII).
Linezolid (AII).
No se recomienda la asociacin con Rifampicina ya que no hay evidencias
de beneficios.

Antibiticos para tratamiento emprico ambulatorio de infeccin por SAMR y
S. pyogenes:
Clindamicina (AII).
Trimetoprima + Sulfametoxazol o una Tetraciclina en combinacin con un
betalactamico como Amoxicilina (AII).
Linezolid (AII).

C Liu. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of
Methicillin-Resistant Staphilococcus Aureus Infection in Adults and Children. CID Enero de 2011.
Tratamientos Antibiticos Empricos
Iniciales en Hospitalizacin SAMR
Evidencia A-I:
Vancomicina EV.
Linezolid Oral o EV: 600 mg cada 12 hs.
Daptomicina EV: 4 mg/kg/dia. Una dosis diaria.
Telavancina EV: 10 mg/kg/dia. Una dosis diaria.

Evidencia A-III:
Clindamicina oral o EV: 600 mg cada 8 hs (A-III).

Se recomienda una duracin de tratamientos de 7 a 14 das,
pero deben ser individualizados segn la respuesta clnica.

C Liu. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of
Methicillin-Resistant Staphilococcus Aureus Infection in Adults and Children. CID Enero de 2011.


FARMACOS Y OBESIDAD
Desde 1980 la obesidad en
el mundo se ha duplicado.

Composicin corporal
Alto porcentaje de grasa
corporal
Bajo porcentaje de agua
Bajo porcentaje tejido
magro.
(WHO Nota descriptiva 311, Mayo 2012
FARMACOS Y OBESIDAD
Distribucin y su
depuracin de
frmacos.
Composicin corporal.
Flujo sanguneo regional
Afinidad de la droga por
las protenas
plasmticas y/o
componentes tisulares.
(WHO Nota descriptiva 311, Mayo 2012
OBESIDAD Y FARMACOS
Los individuos obesos tienen una mayor masa corporal magra
absoluta (MM) y masa grasa que los individuos sanos
normales de la misma edad, gnero y estatura.

Los componentes magros del cuerpo van del 20-40% del peso
corporal. Sin embargo, el porcentaje del tejido magro
calculado por kg del peso corporal total es reducido, mientras
que el de la grasa es aproximadamente el doble.
Paciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y
anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13
Clasificacin de la Obesidad
Paciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y
anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13
Dosificacin de Medicamentos
Dependiendo del tipo de medicamento, la dosis se
establece teniendo en cuenta:
La dosis estndar, o bien
La dosis mxima recomendada, o bien,
La dosis segn el peso del paciente, que puede ser:
Peso corporal total (PT)
Peso ideal (PI)
Peso ajustado (PA)

Paciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y
anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13
Paciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y
anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13
Frmacos y Obesidad
Estudios con frmacos que se unen a la albmina no muestran
cambios significativos en paciente obesos.

La concentracin de la glicoprotena 1 cida (AAG) se
encuentra ligeramente aumentada en pacientes obesos, esta
glicoprotena est relacionada con el trasporte de frmacos,
pero sus efectos clnicos no han sido valorados.

Paciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y
anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13
Frmacos y Obesidad
El hgado de los individuos obesos presenta infiltracin
grasa, que altera la actividad metablica del hgado.

La filtracin glomerular en pacientes obesos es mayor,
por lo que los frmacos eliminados por esta va tienen
una depuracin mayor.


Paciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y
anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13
Frmacos y Obesidad
Con los frmacos hidrofilicos generalmente no cambia el
volumen de distribucin (Vd) en los pacientes obesos.
Estos frmacos tienen una distribucin limitada en el
tejido graso y no requieren una dosis mayor.

En general las drogas liposolubles o lipoflicos tienen un
mayor volumen de distribucin, con algunas excepciones
(fluoxetina), esto conlleva a una vida media mayor
(fenitoina).

Paciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y
anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13
Medicamentos
Penicilinas EV

Dosis mximas a todos los
frmacos del grupo. Otros
autores recomiendan
dosificar en funcin PA con
c=0,3
Carbapenems
EV
Dosis mximas a todos los
frmacos del grupo, excepto
Ertapenem.
Dosis estndar de 1g/da
EV de ertapenem. Se prefiere
utilizar meropenem debido al
riesgo de convulsiones al utilizar
dosis elevadas de Imipenem
Cefalosporinas
EV

Dosis mximas a todos los
frmacos del grupo. Otros
autores recomiendan
dosificar en funcin PA con
c=0,3
Ceftriaxona 2g/da EV.
En profilaxis quirrgica,
se recomiendan 2g de
cefazolina IV
Quinolonas EV Dosis mximas recomendadas.
Otros autores recomiendan
dosificar en funcin PA con
c=0,45
Se utiliz en un paciente de 226 Kg
una dosis de 800mg/12h de
ciprofloxacino EV, consiguiendo
concentraciones Teraputicas
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