INTOXICACIN

POR
PARACETAMOL
DR. JORGE GUILLERMO PREZ
TUN JEFE DEL SERVICIO DE
TOXICOLOGA CLNICA

DR. RAYMUNDO MARTNEZ
CORNELIO R3 MEDICINA DE
URGENCIAS
HISTORIA
C. Richard, Acetaminophen
Poisoning: an Evidence-Based
Consensus, Clinical Toxicology,
44:118, 2006
Uso por primera vez en 1950 en USA
En ao 1966 se describe primer caso de
toxicidad por este medicamento
(Davidson DG, Eastham WN. Acute liver necrosis following
overdose of paracetamol. Br Med J 1966;5512:497-9)

1970 se acept su uso
1995 Bond & Novak, 15,000 adolescentes
y adultos, hospitalizados por 2.7 das, 250
mueren y 50 reciben transplante
Es el medicamento mas usado por sus
propiedades analgsicas y antipirticas
EPIDEMIOLOGA
C. Richard, Acetaminophen
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44:118, 2006
The American Association of Poison Control Centers,
100,000 llamadas por intoxicacin
1995 Bond & Novak, 30,000 a 40,000 intoxicaciones

2003 en USA, se reportaron 127,171 casos
38,989, menores de 6 aos
65,030, pacientes evaluados (51%)
327 murieron
34 (10.4%) exposiciones crnicas
46 (14.1%) crnico agudizado

Se estima que la mortalidad es mayor en una ingesta
crnica que ingesta aguda
The healthcare facility referral
threshold for acetaminophen
ingestion among US poison centers
ranges from 120 mg/kg to 201 mg/kg
of acetaminophen
FARMACOLOGA
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Actividad analgsica, 10g/mL
Actividad antipirtica, 4g/mL

90% es metabolizado por
Glucuronizacin
Sulfatiacin

5% metabolizado por CYP 450 2E1 a
N-acetil-p-quinoneimina (NAPQI)
Glutatin Cisteina y cido
mercaptoiprico

FARMACOCINTICA
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Absorcin
Oral tabletas 45 minutos (Biodisponibilidad 60 al 98%)
Oral gotas 30 minutos
Rectal 107-288 minutos (Biodisponibilidad 30 a 40%)
4 horas absorcin completa
Se retarda su absorcin con
Alimentos
Opioides
Anticolinrgicos
Dosis 20mg/Kg
Dosis Rectal 4.1 a 13.6mg/Kg
Unin a Protenas de 10 a 30% (no cambia en
sobredosis)
TOXICOCINTICA
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M
A
N
I
F
E
S
T
A
C
I
O
N
E
S

C
L

N
I
C
A
S

FASE I: Puede ser asintomtico, nuseas, vmito, palidez y
diaforesis
PFH normales, ACIDOSIS METABLICA
FASE II: 24 a 36 horas, Elevacin de la AST (8-12hr) [>1,000UI/L],
TP prolongado, Hiperbilirrubinemia, Hipoglucemia y Acidosis
metablica
FASE III: 72 a 96 horas, falla heptica fulminante y encefalopata,
coma y hemorragia. ALT>10,000UI/L a 100,000UI/L,
Hiperlactacidemia
FASE IV: 3 a 5 das, Hemorragia, SDRA, sepsis y Edema Cerebral,
falla renal (25% en sobredosis y 50% en falla Heptica fulminante
CONSIDERACIONES
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Fase de Resolucin (Fase IV)

No causa disfuncin heptica
crnica

5-7 das, el laboratorio, es normal

El tiempo de recuperacin
depende de cada paciente

Las alteraciones histolgicas
pueden permanecer por varios
meses
NOMOGRAMA DE RUMACK-
MATTHEW

AST y ALT >1000UI/L

Hepatotoxicidad o no

300g/mL a 50g/mL en 12 hr

T no fue factor para el
desarrollo del nomograma

4 hr absorcin completa

Se extrapola hasta 24 hr

Sin antdoto, 60% toxicidad

NAC tan pronto que sea
posible

NAPQI <10g/mL excluye el
diagnstico
Hoffman, Nelson. Goldfranks manual of
Toxicologic Emergencies Techniques Used
to Prevent Gastrointestinal Absorption
TRATAMIENTO
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INGESTIN EN MAYORES DE
6 AOS
4 a 7.8gr (75 a 80mg/Kg)
Nivel de evidencia 1b
Nomograma de Rumack-
Matthew
Nivel de evidencia 2b y 3b
3.25 a 10gr
Lesin Heptica importante
>12 gramos
TRATAMIENTO
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INGESTA SUPRATERAPUTICA
REPETITIVA EN >6 AOS
DOSIS RECOMENDADA 1gr cada 4
horas, sin exceder 4gr da
4, 6 y 8gr, no se asocian a
acumulacin de Acetaminofn
Aumento en la produccin de NAPQI
Disminucin en la Detoxificacin del NAPQI
Decremento de las reservas de Glutatin
TRATAMIENTO
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2.4 a 6 gramos, txico en alcohlicos y consumo de
antifmicos

Inductores primarios del CYP 2E1, INH, Acetona y
Etanol ( [ ] de Pacetamol)

Etanol, incrementa los niveles de NAPQI y
disminucin del Glutatin

La severidad del dao heptico es mayor
Se requieren ingestas menores de Acetaminofn

Nivel de evidencia IV
Rol de decremento en los niveles de Glutatin

TRATAMIENTO
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INGESTIN EN MENORES DE 6
AOS
Ingestin de 200mg/Kg, pueden ser
manejados en casa
Nivel de evidencia 2b, 3b y 4 (artculos)
Ingestin de 146 a 190mg/Kg dosis
txicas
Nivel de evidencia 4 (Reporte de casos)
Nivel de evidencia 2b (cohorte)
Nivel de evidencia 3b (casos y
controles)
Ingestin >150mg/Kg
TRATAMIENTO
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INGESTA DE DOSIS
SUPRATERAPUTICAS EN MENORES DE
6 AOS

20 a 600mg/Kg/da
Nivel de evidencia 4 (Reporte de
casos), 2b (cohortes)
120-174mg/Kg/da
60 a 420mg/Kg/da por 1 a 21 das
20 a 71mg/Kg/da

Nivel de evidencia 4

TRATAMIENTO
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JARABE DE IPECUACUANA
Nivel de evidencia 1b
Disminuye la absorcin del Paracetamol
en 66%
30 a 60 minutos
Aumento de la mortalidad y Toxicidad
Heptica severa posterior a las 6 horas
POSICIN CORPORAL
Decbito lateral izquierdo
Nivel de evidencia 1b
TRATAMIENTO
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Carbn Activado
Nivel de evidencia 1b
50 a 60gr
25 a 67%
1 hora
2-4 horas, se disminuye la efectividad
Reduccin de la concentracin al
23%
Jarabe de Ipecacuana con Carbn
activado
Nivel de evidencia 1b

TRATAMIENTO
INHIBICIN DEL METABOLISMO
DEL ACETAMINOFN
Cimetidina
Nivel de evidencia 1b
No hay beneficio >8 horas
DETOXIFICACIN DEL NAPQI
Acetilcistena
Nivel de evidencia 1b
Por 16 horas
94% de efectividad
18 a 19 dosis
>10 horas, poca eficacia
<24 horas, 80%
>24 horas, 78%

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INGESTION AGUDA DE
ACETAMINOFN
>6 AOS Y ADULTOS
10gr a 200mg/Kg/da
<8 horas (<24hr)
6gr a 150mg/Kg/hr/da
24 a 48 horas
<6 AOS
200mg/Kg
<8 a 24 horas

150mg/Kg
24 a 48 horas

100mg/Kg
48 a 72 horas



MUJERES EMBARAZADAS
Ingesta crnica de:
Alcohol
Isoniazida
4g 100mg/Kg/da
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RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON INGESTA
ACCIDENTAL
Con signos y sntomas de intoxicacin,
manejo en Urgencias
Recomendacin D

<6 aos, con ingesta de >200mg/Kg,
manejo en Urgencias
Recomendacin B

>6 aos y adultos, manejo en Urgencias
con dosis de 200mg/Kg 10gr se
desconoce la dosis
Recomendacin D

4 horas, tiempo ptimo de la ingestin a
la llegada a Urgencias
Recomendacin D

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RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON INGESTA
SUPRATERAPUTICA CRNICA
<6 aos, con ingesta:
200mg/Kg en 24 horas
150mg/Kg en 24 horas con 48
horas precedidas
100mg/Kg en 24 horas con 72
horas precedidas
Recomendacin C
>6 aos y adultos, con ingesta:
10gr 200mg/Kg en 24hr
6gr 150mg/Kg en 24hr con 48
horas precedidas
4gr 100mg/Kg (ingesta de
Alcohol e INH)
Recomendacin D
Cimetidina como uso antdoto
no est Recomendado
Nivel de Evidencia A
C. Richard, Acetaminophen
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N-ACETIL-CISTENA
Limita la formacin del NAPQI

Incrementa la detoxificacin del NAPQI

Precursor del Glutation

Ningn beneficio iniciada la lesin celular

Mayor beneficio <8 hr

Evita la oxidacin del NAPQI

IV y oral, misma efectividad

Mecanismo de 1er paso 20 a 30 veces < IV
Nuseas
Vmito
17% reaccin anafilctica

3 situaciones para uso de NAC IV:
Falla heptica fulminante
Incapacidad a la va oral
Intoxicacin en el embarazo
No atraviesa la Barrera placentaria

IV 20 horas, VO 72 horas
Hasta que las anomalas se resuelvan
AST <1000 UI/L
C. Richard, Acetaminophen
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N-ACETILCISTENA
IV lenta
Esquema estndar:
40 kg: 150 mg/kg diluidos en
200 ml de sol. 60 min
Seguidos de 50 mg/kg en
500 ml, 4 h
Seguidos de 100 mg/kg en
1000 ml, 16 h
20 - 40 kg: 150 mg/kg diluidos
en 100 ml sol. 60 min
Seguidos de 50 mg/kg en
250 ml, 4 h
Seguidos de 100 mg/kg en
500 ml, 16 h
< 20 kg: 150 mg/kg en 3 ml/kg de
sol. 60 min
Seguidos de 50 mg/kg en 7 ml/kg, 4
h
Seguidos de 100 mg/kg en 14 ml/kg,
16 h
Sol. compatibles: dextrosa 5% en
agua, ClNa 0,45% o agua para iny.

Esquema no estndar (48 h):
Diluir 20% de sol. 1:05 en dextrosa
5% y administrar durante ms de 1 h.
Dosis inicial 140 mg/kg, seguido de
70 mg/kg c/4 h para un total de 13
dosis.