Ayu Ratnasari

Novianty
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2014
Laporan Kasus
Identifikasi
Nama : Tn. DS
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Deni Efendi RT/ RW
54/05 sukarami palembang
Pekerjaan : Buruh
Agama : Katolik
MRS : 25 Mei 2014
Anamnesis
Keluhan utama
Sesak nafas semakin hebat sejak 1 hari SMRS
Cont.
Riwayat perjalanan penyakit
3 bulan SMRS os mengeluh sesak nafas yang
dipengaruhi aktivitas sehari hari yaitu bila berjalan
ke toilet, tidak dipengaruhi cuaca dan emosi dan tidak
diikuti suara mengi. Sesak berkurang bila duduk dan
atau istirahat. Os sering terbangun di malam hari
karena sesak. Os lebih nyaman tidur menggunakan 3
bantal. Nyeri dada (-), palpitasi (+), batuk (-), dahak (-
), demam (-), mual (-), muntah (-), bengkak pada
kedua tungkai (+), nyeri sendi (-). BAB dan BAK tidak
ada keluhan dan os lalu berobat ke RS Siti Khodijah
tetapi tidak ada perubahan, lalu os berobat ke RSMH
(rawat jalan).
Cont.
Riwayat perjalanan penyakit
1 hari SMRS os mengeluh sesak nafas makin
hebat, sesak saat beraktivitas ringan seperti berjalan ke
toilet, sesak hilang saat istirahat, sesak tidak
dipengaruhi cuaca dan emosi. Os sering terbangun
malam hari karena sesak. Os lebih nyaman dengan
posisi duduk. Batuk (+), dahak (+), palpitasi (+),
nyeri sendi (-), demam (+) hilang timbul, mual (+),
muntah (-), sembab pada mata (-), bengkak pada
kedua tungkai (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Kemudian os berobat ke IGD RSMH dan dirawat.

Cont.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat hipertensi (+) baru diketahui sejak tahun 2013
tapi tidak teratur minum obat.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat asma disangkal.
Riwayat sakit jantung disangkal.
Riwayat sakit ginjal disangkal.
Riwayat kulit berwarna biru saat bayi disangkal.
Riwayat minum obat yang menyebabkan BAK merah
disangkal.
Cont.
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal.
Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal.
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam
keluarga disangkal.

Riwayat kebiasaan
Riwayat merokok (-)
Riwayat minum minuman beralkohol (-)

Riwayat penyakit keluarga

Penderita tinggal bersama istri dan memiliki 4
orang anak. Penderita bekerja sebagai buruh dan istri
bekerja sebagai tukang cuci baju. Penderita membiayai
kedua anaknya untuk sekolah. Penghasilan per bulan
tidak tentu Rp 2.000.000/ bulan, cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari. Tingkat ekonomi
tergolong menengah ke bawah.
Cont.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 92x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Temperatur : 36.7 C
RR : 40x/m
Dehidrasi : tidak ada
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 157 cm
IMT : 20.3
Status gizi : normoweight

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, scar tidak ada, pigmentasi
dalam batas normal, ikterus pada kulit tidak ada, kulit lembab,
keringat umum ada, keringat setempat tidak ada, pucat pada telapak
tangan dan kaki tidak ada, sianosis tidak ada, lapisan lemak cukup.

Kelenjar getah bening
Pembesaran kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan
inguinal tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk normochepali, rambut rontok ada, deformitas tidak ada,
perdarahan temporal tidak ada, dan nyeri tekan tidak ada.

Mata
Eksopthalmus dan endopthalmus tidak ada, edema palpebra tidak
ada, konjungtiva palpebra kedua mata pucat tidak ada, sklera ikterik
tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya baik, penglihatan kabur pada
kedua mata tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah dan simetris,
lapangan penglihatan baik.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang perabaan
baik. Selaput lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya
penyumbatan dan perdarahan. Pernafasan cuping hidung tidak ada.

Telinga
Liang telinga tidak ada kelainan, nyeri tekan procesus mastoideus
tidak ada, selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Mulut
Pembesaran tonsil tidak ada, pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil
tidak ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, bau pernafasan
yang khas tidak ada.

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid
tidak ada, JVP (5+2) cmH
2
O, hipertrofi m. sternocleidomastoideus
tidak dijumpai.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Thoraks
Bentuk thoraks normal simetris kanan dan kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi dinding thoraks tidak ada, ginekomastia tidak ada, tidak
ditemukan venektasi dan spider nevi.

Pulmo
I : Statis simetris, dinamis pergerakan tidak ada yang tertinggal
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor (+) di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) pada kedua basal paru,
wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Cor
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba
P : Batas jantung atas ICS II linea sternalis sinistra
Batas jantung kanan ICS V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra
A : HR = 92 x/menit, ireguler, murmur (+), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Abdomen
I : Cembung, venektasi (-), caput medusae (-)
P : Lemas, hepar teraba 2 jari bawah arcus costae tepi tumpul, permukaan
rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba, nyeri tekan (+)
P : Shifting dullness (-), timpani
A : Bising usus (+) normal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Ekstremitas atas
Kedua ekstremitas atas tidak tampak pucat, palmar eritema tidak
ada, nyeri otot dan sendi tidak ada, gerakan ke segala arah,
kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak
ada, jari tabuh tidak ada, eutoni, eutropi, tremor tidak ada, edema
pada kedua lengan dan tangan tidak ada, telapak tangan hangat.

Ekstremitas bawah
Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan
sendi tidak ada, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks
patologis tidak ada, eutoni, eutrophi, varises tidak dijumpai,
jaringan parut tidak ada, pigmentasi dalam batas normal, jari tabuh
tidak ada, turgor cukup, edema pretibial minimal (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (25 Mei 2014)


Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hb 13,1 g/dl 12 16 g/dl
Leukosit 13.300 / mm3 5.000-10.000/mm3
Hematokrit 36% 43-49%
Trombosit 231.000/mm3 200.000-500.000/mm3
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (25 Mei 2014)


Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 5 1-3%
Batang 1 2-6%
Segmen 79 50-70%
Limfosit 10 20-40%
Monosit 5 2-8%
Cont.
Electrocardiography (17 mei 2014)











Cont.

Interpretasi : sinus rythm, axis normal, HR 106 x/m, gel.
P normal, PR interval 0,06 detik, R/S di V1 < 1, S di V1 +
R di V5/V6 > 35, ST-T change (-)

Kesan : Sinus takikardi + LVH

Cont
Rontgen Thoraks PA (25 Mei 2014)

Interpretasi :
Kondisi foto baik
Simetris kanan sama dengan kiri
Trakea terletak di tengah
Sela iga tidak melebar
Sudut kostofrenikus tajam
Diafragma tenting (-)
CTR > 50%
Pinggang jantung menghilang
Corakan bronkovaskular tidak meningkat

Kesan : Kardiomegali
Diagnosis
Diagnosis Sementara
- CHF ec HHD


Diagnosis Banding
- CHF ec Cardiomiopati
- CHF ec ASHD

Penatalaksanaan
Non Farmakologis :
Istirahat
O
2
3 L/menit
Edukasi
Farmakologis :
IVFD D5% gtt x/m
(mikro)
Inj. Furosemid
1 x 20 mg (iv)
Aspilet 1x80 mg
Omeprazol 1x20 mg
Laxadine syr 3x1 c
Rencana Pemeriksaan
Echocardiograhy
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Terima Kasih
Tanggal 26 Mei 2014
S Sesak nafas
O : Keadaan
umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Paru-paru

Tampak sakit sedang
Compos mentis
110/60 mmHg
88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
28 x/menit
36,7
0
C

Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)
JVP (5+2) cmH
2
O, pembesaran KGB (-)

Vesikuler (+) normal kanan = kiri, ronkhi basah halus (+) pada
kedua basal paru, wheezing (-)
Jantung




Abdomen


Ekstremitas

I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba, thrill (-)
P : Batas jantung atas ICS II linea sternalis sinistra,
kanan ICS V linea parasternalis dextra, kiri ICS VI linea
axillaris anterior sinistra
A :HR = 88 x/menit, reguler, murmur sistolik (+),
gallop(-)
Datar, lemas, nyeri tekan (+) di epigastrium, hepar teraba 2 jari
di bawah arcus costae, tepi tumpul, permukaan rata,
konsistensi kenyal, lien tidak teraba, shiftting dullness (-),
timpani, bruit (-), bising usus (+) normal
Edema pretibial (+), akral pucat (-), palmar eritem (-)

A CHF ec HHD
P - Istirahat, posisi duduk
- O
2
3 liter/menit, via kanul nasal
- Diet jantung II
- Balance cairan negatif
- IVFD D5% gtt X/menit (mikro)
- Furosemid 1 x 20 mg (IV)
- Aspilet 1 x 80 mg tablet
- Omeprazole 1 x 20 mg capsule
- Laxadine syr 3x1 c
Tanggal 28 Mei 2014
S Sesak nafas
O : Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Temperatur
Keadaan spesifik
Kepala
Leher
Thorax:
Paru-paru

Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/70 mmHg
80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
26 x/menit
36,7
0
C

Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)
JVP (5+2) cmH
2
O, pembesaran KGB (-)

Vesikuler (+) normal kanan = kiri, ronkhi basah halus (+)
pada kedua basal paru, wheezing (-)

Jantung




Abdomen


Ekstremitas

I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba, thrill (-)
P : Batas jantung atas ICS II linea sternalis sinistra,
kanan ICS V linea parasternalis dextra, kiri ICS VI linea
axillaris anterior sinistra
A :HR = 80 x/menit, reguler, murmur sistolik (+),
gallop(-)
Datar, lemas, nyeri tekan (+) di epigastrium, hepar teraba 2 jari
di bawah arcus costae, tepi tumpul, permukaan rata,
konsistensi kenyal, lien tidak teraba, shiftting dullness (-),
timpani, bruit (-), bising usus (+) normal
Edema pretibial (+), akral pucat (-), palmar eritem (-)

A CHF ec HHD
P - Istirahat, posisi duduk
- O
2
3 liter/menit, via kanul nasal
- Diet jantung II
- Balance cairan negatif
- IVFD D5% gtt X/menit (mikro)
- Furosemid 1 x 20 mg (IV)
- Aspilet 1 x 80 mg tablet
- Omeprazole 1 x 20 mg capsule
- Laxadine syr 3x1 c
Resume
3 bulan SMRS os mengeluh sesak nafas, sesak dipengaruhi aktivitas
sehari hari yaitu bila berjalan ke toilet, tidak dipengaruhi cuaca dan
emosi dan tidak diikuti suara mengi. Sesak berkurang bila duduk dan atau
istirahat. Os sering terbangun di malam hari karena sesak. Os lebih
nyaman tidur menggunakan 3 bantal. Nyeri dada (-), palpitasi (+), batuk (-
), dahak (-), demam (-), mual (-), muntah (-), bengkak pada kedua tungkai
(+), nyeri sendi (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan dan os lalu berobat
ke RS Siti Khodijah tetapi tidak ada perubahan, lalu os berobat ke RSMH
(rawat jalan).
1 hari SMRS os mengeluh sesak nafas makin hebat, sesak saat
beraktivitas ringan seperti berjalan ke toilet, sesak hilang saat istirahat,
sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Os sering terbangun pada malah
hari karena sesak. Os lebih nyaman dengan posisi duduk. Batuk (+),
dahak (+), palpitasi (+), nyeri sendi (-), demam (+) hilang timbul, mual
(+), muntah (-), sembab pada mata (-), bengkak pada kedua tungkai (+).
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Kemudian os berobat ke IGD RSMH
dan dirawat.
Cont.
Os baru mengetahui kondisi darah tinggi sejak tahun 2013 tapi os
tidak teratur minum obat dan os menyangkal adanya riwayat kencing
manis dan penyakit dengan gejala yang sama dalam keluarganya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum tampak
sakit sedang, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 92 x/m reguler, isi
dan tegangan cukup, frekuensi pernapasan 40 x/m, suhu 36.7C. Pada
pemeriksaan paru terdapat ronkhi basah halus pada kedua basal paru
dan pada pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung membesar
yaitu batas jantung atas ICS II linea sternalis sinistra, batas jantung
kanan ICS V linea parasternalis dextra, batas jantung kiri ICS VI linea
axillaris anterior sinistra dan pada auskultasi didapat heart rate yang
92x/m. Pada inspkesi abdomen tampak datar, pada palpasi ditemukan
adanya nyeri tekan epigastrium, hepar teraba 2 jbac, dan pada
ekstremitas ditemukan edem pretibia.
Cont.
Pada pemeriksaan EKG didapatkan sinus rythm, axis
normal, HR 106 x/m, gel. P normal, PR interval 0,06
detik, R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5/V6 > 35, ST-T
change (-) dan pada pemeriksaan rontgen thoraks
terdapat kardiomegali.

Terima Kasih