Catter de Swan Ganz.

Monitoreo de las presiones de la arteria

pulmonar
CATTER DE ARTERIA
PULMONAR
Aina A. Lauga
Enfermera Principal RCV
ICyCC Fundacin Favaloro Buenos Aires
Argentina.
Monitoreo hemodinmico
o 1962 : monitoreo de presin venosa central en la
cabecera del paciente
o 1970 : desarrollo y aplicacin clnica del catter
dirigido por flujo

Indicaciones para la cateterizacin de la
arteria pulmonar
Mejorar el gasto cardaco y la oxigenacin tisular
Edema pulmonar cardiognico o no
Evaluacin d ela funcin cardiovascular y respuesta al
tratamiento en:
IAM complicado
shock cardiognico
insuficiencia cardaca congestiva severa
alteraciones estructurales agudas ( ruptura sep-
tum interventricular)
Disfuncin del ventrculo derecho
lesiones valvulares
taponamiento cardaco
shock severo y prolongado

Indicaciones para la cateterizacin de la
arteria pulmonar.
Evaluacin del estado pulmonar:
edema pulmonar cardiognico o no
insuficiencia respiratoria aguda
hipertensin pulmonar: diagnstico y tratamiento.
Evaluacin de requerimiento de fludos en:
trauma multisistmico severo
grandes quemados
sepsis
Varios:
eclampsia
monitoreo perioperatorio de procedimientos quirrgicos
extensos en pacientes con comorbilidades importantes

Contraindicaciones.
Coagulopatas severas o terapia tromboltica.
Vlvula tricspide protsica
Marcapaso endocrdico
Enfermedades vasculares severas ( tortuosidad de los vasos)
Hipertensin pulmonar : vasos distendidos y friables
Deficiencia del sistema inmunitario
Personal no entrenado para la colocacin y manejo

Tipo de catteres de arteria pulmonar.
Longitud: entre 60 y 110 cm
Calibres : 4.0 a 8.0 Fr
Volumen de inflado : 0.5 a 1,5 ml
Dimetro : 8 a 13 mm
4 y 5 lumenes
Con fibra ptica ( sat . O2)
Incorporacin de electrodos para marcapaseo de paciente
Posibilidad de calcular la fraccin de eyeccin de VD.
Catter de Swan Ganz de 4 lmenes
Va proximal: mide presiones en la aurcula derecha ,
administracin de fludos ( no drogas vasoactivas y/o
inotrpicas), inyeccin de solucin para gasto cardaco por
termodilucin .
Va distal: mide presiones en arteria pulmonar y de capilar
enclavado, toma de muestras de sangre venosa mixta
Va de inflado de baln
Va del termistor para conexin con dispositivo para medir
volumen minuto.
Catter de Swan Ganz de 4 vas
Catter de arteria
pulmonar de cinco
lumenes ( fibra
ptica )
Colocacin de catter de arteria
pulmonar.
Acceso venoso central: subclavia
Ventajas:
Fcilmente accesible
Facil mantencin de la curacin
Movimientos libres del brazo y cuello
Escasa posibilidad de desplazamiento del catter
Escasa posibilidad de trombosis por flujo sanguneo
elevado
Acceso subclavio para colocar el catter
de Swan -Ganz
Colocacin de catter de arteria
pulmonar.
Acceso venoso central: subclavia
Desventajas:
Riesgo de embolia area
Riesgo de puncin o laceracin de la arteria subclavia
Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede
comprimnir la zona
Neumotrax
Lesin de nervio frnico o braquial
Riesgo de perforacin traqueal
Riesgo de perforacin de tubo endotraqueariesgo de
complicaciones en pacientes con ciruga previa en el rea
Enfisema, especialmete si el paciente est con ARM y PEEP
Colocacin de catter de arteria
pulmonar: yugular interna
Ventajas Desventajas.
Acceso directo a vena cava superior
y aurcula derecha
Riesgo de embolia area
Sitio seguro para ubicar el catter Riesgo de puncin o
laceracin de arteria cartida
Menor posibilidad de desplazamiento Riesgo de puncin de trquea
o manguito de tubo
endotraqueal
El flujo sanguneo rpido disminuye
la posibilidad de trombosis
Riesgo de neumotrax mayor
en la yugular interna izquierda
que en la derecha
Menor incidencia de neumotrax
que en la subclavia.
Colocacin de catter de arteria pulmonar:
va femoral
Ventajas Desventajas
Fcilmente accesible Aumenta la posibilidad de
infecciones por proximidad de la
zona inguinal
Es uno de los sitios con los que
los mdicos estn ms
familiarizados
Contraindicado en pacientes con
sepsis abdominal
Facilidad de insercin en
pacientes aosos con yugulares y
subclavias tortuosas
Dificultad para mantener una
curacin en condiciones ptimas, in-
movilizacin de la pierna para evitar
el desplazamiento
Dificultad de localizacin en
pacientes obesos
Trombosis de la vena femoral es de
alto riesgo para el TEP
Colocacin de catter de arteria pulmonar:
yugular externa.
Ventajas Desventajas
Fcilmente accesible,
especialmente en nios por ser
superficial
Dificultad para atravesar la zona de
unin (gua J)
Riesgo mnimo de puncin de
cartida o neumotrax
Riesgo de puncin o laceracin de
arteria cartida
Riesgo de ingresar a la vena axilar
El flujo sanguneo es menor ,
aumenta el riesgo de trombosis
Dificultad de mantener la curacin
estril si el paciente tiene
traqueostoma
Colocacin de catter de arteria
pulmonar: vena ceflica o baslica
Ventajas Desventajas
No hay riesgo de neumotrax o
hemorragias importantes
Localizacin dificultosa en
pacientes obesos o con edema
importante
Control ms facil en caso de
hemorragia o coagulopata
Acceso dificultoso: se debe
hacer por diseccin
La estasis venosa predispone a
la trombosis
Mayor riesgo de sepsis
Avance del catter dificultoso,
espasmo venoso, inmovilizacin
del brazo, desplazamiento del
catter
Equipo para colocacin de catter de
Swan Ganz
o Monitor para registrar presiones
o Transductor de presiones con llaves de tres vas y conector
macho-macho, presurizador y lavados para proximal, distal y
colateral ( puede ser heparinizado o no)
o Ropa para campos, mesa y mdico
o Compresas estriles ( 2 )
o Gasas estriles
o Xylocana al 2% sin epinefrina, jeringas de 10 cc , agujas
o Set de introductor: abbocath 18, cuerda J35 corta , dilatador e
introductor con colateral
o Hoja de bistur, sutura
o Set de Catter de Swan Ganz
Conexiones del transductor con los dos
lumenes del catter de arteria pulmonar
Coneccin
macho-macho
Introductor con dilatador y colateral y
cuerda de piano
dilatador
colateral
introductor
Introductor y protector del catter de
Swan Ganz
Transductor de presiones.
Transductor: llaves de 3 vas :para calibrar, para conectar el distal
del catter y para el conector macho-macho.
Conector macho-macho: llave de tres vas para lavado continuo,
para infusin de solucin y termistor
Acciones de enfermera
Preparar el monitor con el transductor , las conexiones y los
lavados.Calibrado del mismo
Instruir al paciente sobre el procedimiento.
Vestido de mesa, paciente y mdico
Preparacin de la mesa.
Colocado el introductor, se conecta el catter a los lavados,
probado el baln se purga el catter
Introducidos unos 20 cm, se infla el baln observando las
curvas de presin.
Mantener el baln inflado durante el avance y desinflado en el
retroceso.
Una vez fijado con sutura, proteger la zona con curacin estril
Rx de trax para confirmar la posicin
Medicin de presiones pulmonares
Catter
de Swan
Ganz
Se registra la temperatura de la sangre en funcin
del tiempo mediante el termistor del catter.
Se inyecta a travs del lumen proximal (ubicado en
aurcula derecha) un bolo de solucin fisiolgica fra
(3 a 10 cm
3
).
El bolo se mezcla con la sangre dentro de la
aurcula, por lo que su temperatura disminuye
levemente.
La sangre enfriada circula desde la aurcula
derecha ventrculo derecho arteria pulmonar
...


Monitor de parmetros fisiolgicos:
Gasto cardaco (CO)
Medicin de temperatura de bolo inyectado:
En bao:
El sachet con solucin fisiolgica (del cual se extraer con
una jeringa el bolo a inyectar) se coloca sumergido en un
recipiente con agua y hielo.
El monitor posee un termistor que se coloca inmerso en el
recipiente con agua y hielo.
Dejando que se estabilicen las temperaturas del sachet y del
agua del recipiente, la medicin realizada con el termistor
sumergido corresponder con la tempertura del bolo
inyectado.

Monitor de parmetros fisiolgicos:
Gasto cardaco (CO)
Medicin de temperatura de bolo inyectado:
En lnea:
Se emplea un termistor que va colocado entre el sitio de
inyeccin del bolo y la entrada del catter.
Al inyectar, el bolo pasa primero a travs del termistor con lo
que el monitor conocer la temperatura del inyectado.
Volumen inyectado:
Este dato debe ingresarse al monitor.
Constante del catter:
Viene especificada en el prospecto del catter.
Algunos monitores poseen grabados varias marcas de
catteres y sus respectivas constantes de clculo.
Monitor de parmetros fisiolgicos:
Gasto cardaco (CO)
Clculo:
Los parmetros que requiere el monitor para el
clculo del gasto cardaco son:
Temperatura del bolo inyectado (T
B
).
Volumen del bolo inyectado (V
B
).
Temperatura de la sangre (T
S
).
rea bajo la curva de Ts (A).
Constante del catter (K).

CO= (T
S
-T
B
) x V
B
x K / A
Monitor de parmetros fisiolgicos:
Gasto cardaco (CO)
Si graficamos la variacin de temperatura de la sangre
(Ts) registrada por el termistor del catter:
Monitor de parmetros fisiolgicos:
Gasto cardaco (CO)
El area sombreada
representa el area
bajo la curva de Ts
Pregunta:
Si inyecto un bolo grande Qu ocurre con el rea bajo la curva
de Ts?
El rea ser grande porque tengo un caudal caliente (sangre) que
puede enfriarse con un volumen de lquido fro.
Si la temperatura del bolo es muy baja Qu ocurre con el rea
bajo la curva de Ts?
El rea ser grande porque tengo un caudal caliente (sangre) que
enfro en mayor medida con un volumen de lquido fro.


Monitor de parmetros fisiolgicos:
Gasto cardaco (CO)
Pregunta:
Si el caudal de sangre es alto Qu ocurre con el rea bajo la
curva de Ts?
El rea ser pequea porque tengo un caudal caliente grande
(sangre) que intento enfriar con un pequeo volumen de lquido
fro.
Si el caudal de sangre es bajo Qu ocurre con el rea bajo la
curva de Ts?
El rea ser grande porque tengo un caudal caliente chico
(sangre) que enfro en mayor medida con un pequeo volumen
de lquido fro.


Monitor de parmetros fisiolgicos:
Gasto cardaco (CO)
Curvas de presin
AD: Curva con ondas a,c y v , con
oscilaciones continuas. Si no hay
enfermedad mitral, la presin media
de la aurcula derecha es igual a la
presin de fin de distole del
ventrculo derecho.
VD:Onda de presin 3 4 veces
mayor que la de la AD, forma de
dientes de sierra, es pulstil sus
valores estn entre 0 y 5 mm Hg y
20 a 30 mm Hg.
Arteria pulmonar: la presin dias-
tolica se eleva y la curva tiene una
cisura dcrota: el cierre de la vlvula
pulmonar.
Capilar pulmonar enclavado: la
curva se aplana, deja de ser pulstil
y presenta ondas a, v y c , de la
aurcula izquierda.

Presin de aurcula derecha
Presin media normal de AD es de 0 a 5 mm Hg. La curva de
presin se ve influenciada por la respiracin del paciente,
especialmente si est conectado a ARM con presin positiva y con
PEEP superior a la fisiolgica
Presin de arteria pulmonar
Elevacin de la presin diastlica ( 10 mm Hg ). La presin
sistlica es igual a la del ventrculo derecho. ( 20 a 30 mm
Hg ). Muesca dcrota que indica el cierre de la vlvula
pulmonar
Presin de capilar pulmonar enclavado :
wedge
Onda aplanada, deja de ser pulstil y presenta ondas a, c y v del
trazado auricular izquierdo . Valores entre 5 y 12 mm Hg
Complicaciones relacionadas con el
catter de Swan Ganz
Arritmias:
Auriculares y ventriculares, por irritacin del catter sobre el
endocardio ( colocacin, permanencia o retiro)
Incidencia mayor en pacientes con isquemia miocrdica aguda,
shock, hipoxemia, falla ventricular, hipoxia, hipocalcemia,
hipokalemia, hipomagnesemia, intentos prolongados y fallidos
de colocacin del catter.
Se recomienda una ligera elevacin de la cabecera de la cama y
una ligera lateralizacin en decbito derecho.
Bloqueo completo de rama derecha: por irritacin mecnica del
tejido de conduccin o dao sobre haz de Hiss ( mayor riesgo
los pacientes con IAM anteroseptal.
Acciones de enfermera: desfibrilador y marcapasos al
lado de la cama durante la insercin
Complicaciones relacionadas con el
catter de Swan Ganz
Rotura del baln:
El ltex va perdiendo elasticidad gradualmente , la vida media
til es de aproximadamente 80 a 90 inflados.
Salida espontnea del aire con el que se infla el baln ( no
aspiracin forzada)
No exceder el volumen de aire recomendado.
No usar lquido para inflar el baln ya que la tensin aumentada
puede ocasionar la ruptura de la arteria pulmonar.
Embolizacin con fragmentos del baln en la circulacin
pulmonar distal
Embolia area que puede llegar a la circulacin sistmica y/ o
cerebral si hay shunts derechos o izquierdos
Complicaciones relacionadas con el
catter de Swan Ganz
o Anudamiento del catter:
o Puede producirse en el vaso de isercin, en la aurcula y/o
ventrculo por las estructuras intracardacas o por presencia de
otro catter
o Ms comn en los catteres de pequeo calibre y en los que la
colocacin es dificultosa.
o Se intentar el retiro bajo control fluoroscpico y con una
cuerda gua . Caso contrario, toracotoma y cardiotoma
Complicaciones relacionadas con el
catter de Swan Ganz
Infecciones:
Incrementadas por: posicin intracardaca
Manipulacin frecuente
Necesidad de reposicionar el catter
Migracin del catter ( porcin no estril ingresa al espacio
vascular)
Pacientes crticos.
Complicaciones relacionadas con el
catter de Swan Ganz
Complicaciones tromboemblicas:
Incrementado en pacientes con falla circulatoria prolongada
Oclusin de vasos pulmonares ms pequeos, fragmentacin
del trombo produciendo TEP
Trombosis en las venas subclavias: interfiere con el drenaje
venoso de la cabeza y/ o extremidades superiores ( edema,
disnea, congestin facial, tos).
Cuando hay un trombo en la punta del catter:
Se pueden observar curvas de presiones empastadas o
dampeadas
Dificultad para inyeccin de soluciones
Prevencin:
Anticoagulacin de los pacientes.
Infusin continua de soluciones ( como mnimo, 4 ml/h)
Complicaciones pulmonares
Neumotrax:
Complicacin frecuente en accesos venosos centrales.
Isquemia y/o infarto pulmonar: por :
oclusin mecnica ( formacin de trombos o posicin muy
adelantada del catter por migracin ) ms frecuente en
pacientes con presiones pulmonares elevadas, fibrosis , EPOC.
Inflado persistente o prolongado del baln en posicin de
enclavamiento.
Prevencin:
No inflar el baln ms de 20
Verificar la reaparicin de la curva de arteria pulmonar , al
desinflar el baln
Verificar las radiografas de trax
Sospecha de migracin : retirar 2 3 cm y verificar posicin de
enclavamiento
Complicaciones pulmonares
Ruptura o dao de segmento de arteria pulmonar: de
injuria vascular a hemorragia severa por:
Migracin espontnea de la punta del catter y erosin de la
pared del vaso
Volumen excesivo en el inflado
Irrigacin manual de la via distal a presin
Susceptibilidad incrementada: pacientes con hipertensin
pulmonar, sexo femenino, paciente aoso, manipulacin
excesiva del catter
Diferencia entre ruptura de la arteria pulmonar e infarto de la
misma: aspiracin de aire a traves de la conexin distal.
Retiro del catter de Swan Ganz
Verificar que el catter no est anudado
Explicarle al paciente que se le bajar la cama y que debe
realizar maniobra de Valsalva para evitar la entrada de aire
durante el procedimiento
Cerrar las llaves de tres vas de los accesos proximal y distal.
Verificar que el baln est desinflado. Si hay resistencia
interrumpir el procedimiento
Se pueden producir arritmias ventriculares durante el retiro.
Si se deja el introductor ocluir la entrada con una tapa de llave
de tres vas