Professional Documents
Culture Documents
TIGRE
DR: ALBERTO TOMAS
Htal: M. V. De Martinez
Tigre
TIGRE
CLASIFICACION (OMS)
• Tumores epiteliales.
1-Adenocarcinoma:
-Papilar.
-Tubular.
-Mucinoso.
-Anillo de sello.
2-Adenocarcinoma escamoso.
3-Carcinoma escamoso.
TIGRE
• Tumores de células endócrinas.
1-Carcinoide.
2- Mixtos: endócrino y no endócrino.
3-Otros.
• Mesenquimatosos (estromales).
1-Leiomiosarcoma fusiforme, epiteloides.
2-sarcoma pleomorfo.
3-Rabdomiosarcoma.
4-Fibrohistiocitoma.
• Linfoides.
• Mtts e inclasificables
TIGRE
EPIDEMIOLOGIA
Tasa de mortalidad masculina/ 100.000 habitantes (1969)
60
50
Costa Rica, Japón,
40 Chile
Argentina,
30
Uruguay, Francia
20 EEUU, Australia
10
0
TIGRE
EPIDEMIOLOGIA
Tasa de mortalidad femenina/ 100.000 habitantes (1969)
25
20
Costa Rica, Japón,
Chile
15
Argentina,
Uruguay, Francia
10
EEUU, Australia
0
TIGRE
Tasa de mortalidad/100.000 Hab.Varones
Por países seleccionados. (1965-1989)
70
60
USA
50 Australia
Argentina
40
G.Bretaña
30 Uruguay
Costa Rica
20
Chile
10 Japón
0
1965-69 1970-74 1975-79 1980-84 85-89 TIGRE
Tasa de mortalidad/100.000 Hab.Mujeres
Por países seleccionados. (1965-1989)
35
30
USA
25 Australia
Argentina
20
G.Bretaña
15 Uruguay
Costa Rica
10
Chile
5 Japón
0
1965-69 1970-74 1975-79 1980-84 85-89 TIGRE
“Los inmigrantes originarios de países
con alta frecuencia de cáncer gástrico,
mantienen baja frecuencia de esta
enfermedad en su nuevo destino...”
TIGRE
INCIDENCIA
• Sexo: Hombre 2-3 %
Mujer 1-2 %
TIGRE
EDAD PROMEDIO EN EL
MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
• Hombre • Mujer
TIGRE
ANATOMIA PATOLOGICA
TIGRE
Adenocarcinoma
TIGRE
DISPLASIA
• Asociación de diversos grados de atipías
celulares,con anomalías de la
diferenciación,disminución de la
mucosecreción y modificaciones de la
organización de la mucosa gástrica .
TIGRE
METAPLASIA
• Estado estable, caracterizado por una
transformación del epitelio gástrico en
epitelio de tipo intestinal,con aparición de
células caliciformes.
TIGRE
MACROSCOPIA
• Mamelonado
• Infiltrante
• Ulcerado
TIGRE
ADENOCARCINOMA (OMS)
• Papilar
• Tubular
• Mucinoso
• Anillo de sello
TIGRE
LAUREN
• Intestinal
• Difuso
TIGRE
ETIOPATOGENIA
TIGRE
• Condiciones precancerosas
• Lesiones precancerosas
(OMS)
TIGRE
Gastritis atrófica
Metaplasia intestinal
TIGRE
CONDICIONES PRECANCEROSAS
• Anemia perniciosa
• Inmunodeficiencias
• Muñón gástrico
TIGRE
LESIONES PRECANCEROSAS
• Metaplasia intestinal
• Displasia
• Pólipos gástricos
TIGRE
MODELO DE CARCINOGENESIS
Alimentación Gastritis Atrófica Cirugía
Envejecimiento
Gastritis Metaplasia intestinal
Crónica
Anemia
Elevación del pH Perniciosa
H. pylori
Proliferación de anaerobios
Nitratos Nitritos
Aminas Nitrosaminas
Carcinogénesis
Toxicidad Mutación
TIGRE
FACTORES ALIMENTARIOS
• Sal
• Alimentos salados, marinados o en
conserva. Jamón y embutidos.
• Metilguanidina.
• Hidrocarburos policíclicos (ahumados).
• Déficit de antioxidantes.
TIGRE
FACTORES ALIMENTARIOS
PROTECTORES
• Legumbres y frutas.
TIGRE
FACTORES GENETICOS
• Grupo sanguíneo A
• Predisposición familiar
• Pérdida de cromosoma Y
• Aberraciones múltiples en displasia de alto
grado
• Mutaciones de la línea E familiar
TIGRE
FACTORES SOCIOECONOMICOS
TIGRE
Pólipos Hiperplásicos
• Reaccionales
• Displasia en los mayores de 2 cm
• Asociación con gastritis crónica atrófica:
40 – 80%
• Riesgo de cáncer asociado: 3%
TIGRE
Pólipos Glanduloquísticos
• Frecuentemente benignos
TIGRE
Pólipos Adenomatosos
• Lesiones neoplásicas
• 5 – 25% de los pólipos gástricos
• Tubulares, vellosos y tubulovellosos
• 20 – 40% de malignización en mayores de 2 cm
TIGRE
Poliposis Gástrica Familiar
• Poliposis adenomatosa familiar: 30 – 80%
Glanduloquísticos o Adenomatosos
TIGRE
Pólipos: Conducta a Seguir
Hiperplásicos
TIGRE
Adenomatosos
• Resección endoscópica.
• Previa biopsia, exéresis microquirúrgica,
destrucción con láser o coagulador de argón.
• Sésiles: ecoendoscopía verifica la resección
completa.
TIGRE
Carcinoma en la pieza de
Polipectomía. Conducta
TIGRE
Anemia Perniciosa
• Hereditaria
• Atrofia de la mucosa gástrica, con
aclorhidria absoluta
• Se asocia con cáncer en 2,2 a 7,1 % de
los casos
TIGRE
Helicobacter pylori
• 1982
• Coloniza mucosa gástrica
• Responsable de la gastritis crónica
• Úlcera gastroduodenal
• Linfoma MALT
• Adenocarcinoma gástrico
• Gram (-)
• Produce ureasa
TIGRE
Helicobacter pylori
Diagnóstico
• Métodos invasivos: Biopsia gástrica; cultivo
bacteriano; histología; test de ureasa; PCR
del ADN.
TIGRE
Helicobacter pylori
Tratamiento
Tri-terapia
• Antisecretores
TIGRE
Helicobacter pylori
y Cáncer Gástrico
TIGRE
Helicobacter pylori
Etapas De Carcinogénesis
• Gastritis atrófica
• Metaplasia intestinal
• Displasia
• Adenocarcinoma
TIGRE
Gastrectomías Parciales por
Lesiones Benignas
TIGRE
Enfermedad de Menetrier
• Descubierta en 1888
• Hiperplasia de los criptas glandulares
• Gran cantidad de células mucosas
presentes
• Macroscópicamente, hiperplasia de
pliegues fúndicos gástricos
TIGRE
Enfermedad de Menetrier
Clínica
• Edad promedio 50 años
• Epigastralgia
• Vómitos
• Anorexia
• Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
• Hipoclorhidria
• Pérdida de proteínas (edemas)
TIGRE
Enfermedad de Menetrier
Diagnóstico
TIGRE
ULCERA CRONICA
TIGRE
ULCERA CRONICA
• Yamagata 2%.
• Asociación con enfermedad ulcerosa
gástrica y gastritis crónica atrófica.
• Seno responsabiliza a la epitelización
maligna de la úlcera.
• Estudios endoscópicos incompletos
TIGRE
CARCINOMA GASTRICO
TIGRE
• Carcinoma gástrico temprano (CGT)
TIGRE
CANCER GASTRICO TEMPRANO
(CGT)
TIGRE
TIGRE
CGT Clasificación de Kodama
• SMALL MUCOSAE (mucosos pequeños)
Menos de 4 cm de extensión en superficie.
• SUPER (superficiales)
Más de 4 cm de extensión en superficie.
• PEN A (penetrantes A)
Menos de 4 cm; destrucción total de la muscular de la
mucosa.
• PEN B (penetrante B)
Menos de 4 cm; invasión de la muscular de la mucosa
intermitente.
TIGRE
CGT
Kodama y Colaboradores
• PEN A
Mayor frecuencia de metástasis ganglionares.
Mayor invasión venosa.
Menor sobrevida a 10 años.
• SUPER
Mayor recidiva gástrica.
TIGRE
CGT
Frecuencia de Metástasis
• PROFUNDIDAD
mucosos: 3%
submucosos: 20%
• TAMAÑO
< 1cm de diámetro: 4%
>4cm de diámetro: 18%
• ULCERADO
mayor frecuencia de metástasis
TIGRE
CANCER GASTRICOAVANZADO
(CGA)
“Compromete la pared gástrica mas allá de la submucosa”
Clasificación de BORRMANN:
I: Vegetante o polipoide.
II: Ulcerado.
III: Ulceroinfiltrante.
IV: Infiltrante difuso.
TIGRE
TIGRE
ESTADIFICACION
• Clínica
• Quirúrgica
• Anatomopatológica
• Tumor residual
TIGRE
• UICC 1966-1968
• JRSGC
• Hawai 1985
TIGRE
ESTADIFICACION
(AJCC-UICC 1997)
TIGRE
Tumor Primario (T):
TX: no clasificado.
T0: sin evidencia.
Tis: carcinoma in situ.
T 1: invasión submucosa.
T 2: invasión muscularis y subserosa.
T 3: invasión serosa (sin compromiso órganos
ady).
T 4: invasión órganos adyacentes.
TIGRE
Ganglios linfáticos regionales (N):
NX: no clasificado.
N0: sin compromiso ganglionar.
N 1: compromiso 1 a 6 ganglios regionales.
N 2: compromiso 7 a 15 ganglios regionales.
N 3: compromiso de más de 15 ganglios regionales.
TIGRE
Metástasis distantes (M):
MX: no clasificado.
M 0: sin evidencia metástasis.
M 1:con evidencia metástasis.
TIGRE
ESTADIFICACION TNM
E0 Tis-N0-M0 E IIIA T2-N2-M0
T4-N0-M0
E IA T1-N0-M0 E IIIB T3-N1-M0
E IB T1-N1-M0
E IV T4-N1-M0
T2-N0-M0
T1-N3-M0
E II T1-N2-M0
T2-N3-M0
T2-N1-M0
T3-N3-M0
T3-N0-M0
T4-N2-M0
T4-N3-M0
Cualq.T,N, M1 TIGRE
JRSGC
• Localización del tumor: Antro (A)
Meso (M)
Cardias (C)
• Grupos ganglionares (N)
TIGRE
SINTOMAS
(American College of Surgeon)
• ESD
• Hipoproteinemia
CA 19-9: No es mejor.
TIGRE
ENDOSCOPIA
TIGRE
ENDOSCOPIA Y BIOPSIA
TIGRE
•RX de Tórax
•Ecografía
TIGRE
TAC
• No es un método esencial para estadificación.
• No reemplaza a la estadificación quirúrgica.
• Evalúa el compromiso de la pared gástrica y
ganglionar en forma inespecífica.
• Informa sobre MTTS abdominales, grandes
masas epiploicas, ascitis, MTTS hepáticas.
• No detecta siembra peritoneal (Nódulos < 5mm)
TIGRE
TAC: INDICACIONES
• Formas infiltrantes submucosas.
• Diagnóstico diferencial con el linfoma.
• Táctica quirúrgica.
• Evaluación de respuesta a Quimio-Radiot.
• Post operatorio y recidivas locales.
TIGRE
ECOENDOSCOPIA
TIGRE
TOMOGRAFIA POR EMISION
DE POSITRONES (PET)
TIGRE
LAPAROSCOPIA
Permite evaluar en forma objetiva:
TIGRE
TRATAMIENTO
TIGRE
PREOPERATORIO
• Compromiso nutricional:
Descenso de peso
< Masa muscular
< TCS
< Proteínas plasmáticas
Balance nitrogenado negativo
Déficit inmunológico
TIGRE
PREOPERATORIO
Conducta:
• Nutrición enteral con sonda K 108.
• Nutrición parenteral durante 7 a 14 días.
• Corrección del medio interno.
• Transfusiones con Hb < 10g % (Moriguchi y col)
• Cefalosporina preoperatoria.
• Limpieza colónica.
TIGRE
PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS
TIGRE
VIAS DE ACCESO
TIGRE
GASTRECTOMIAS
• Total. (GT)
TIGRE
MARGEN DE SECCION
TIGRE
PROCEDIMIENTOS
RESECTIVOS
TIGRE
GSD con preservación de píloro
(PPG)
TIGRE
CGT Seleccionados
• Resección endoscópica
• Laparoscopía
• Laser
TIGRE
CANCER DE CARDIAS
TIGRE
CARCINOMA DE CARDIAS
“Siewert, Munich 1988”
• Adenocarcinoma TIPO I:
Esófago distal.
• Adenocarcinoma TIPO II:
Epitelio cardial gástrico hasta 10 mm.
Proximal.
• Adenocarcinoma TIPO III:
Subcardial, asciende al epitelio cardial
gástrico y al esófago.
TIGRE
SIEWERT
• Tipo I: GastrectomíaProximal
Esofagectomía subtotal transhiatal
Linfadenectomía mediastinal y D2
TIGRE
Perigástricos
Extragástricos
TIGRE
GRUPOS GANGLIONARES
(JRSGC)
N1: Cardiales Izq. N9: Tronco celíaco
N2: Cardiales der. N10: Esplénicos
N3: Curvatura menor N11: Arteria esplénica
N4: Curvatura mayor N12: Ilio hepático
N5: Suprapilóricos N13: Retropancreáticos
N6: Infrapilóricos N14: Mesocolon transverso
N7: Coronaria estomáquica N15: Mesentéricos
N8: De la arteria hepática N16: Para-aórticos
TIGRE
A-AM M C-M TOTAL
“JRSGC” TIGRE
ESTADIO I II III IV
(S)
Invasiòn S0 S1 S2 S3
Serosa
(N)
Mtt ganglionar N0 N1N2 N3 N4
(P)
Mtt peritoneal P0 P0 P0 P1
(H)
Mtt hepàticas H0 H0 H0 H1o >
“JRSGC” TIGRE
DISECCION GANGLIONAR
“La disección ganglionar debe ser mayor
que el nivel ganglionar afectado”
“D>N”
“JRSGC” TIGRE
NIVEL 1 (D1): Comprende grupo 1 a 6.
Perigàstricos, el nùmero mìnimo de ganglios
resecados debe ser de15 ganglios.
NIVEL 2(D2): Comprende grupos 7 a 9.
Acompañan a los grandes vasos: a. coronaria, a.
hepàtica y tronco celìaco, deben resecarse 25
ganglios.
NIVEL 3 (D3): Comprende grupos 10 a
16.Ganglios posteriores a ambos lados del
tronco celìaco, hilios hepàtico y esplènico, raìz
del mesenterio, paraaòrticos; deben resecarse
màs de 25 ganglios.
TIGRE
Conviene destacar que:
- El nùmero de ganglios a resecar en una gastrectomìa
total esd mayor que en la subtotal, debiendo conservar
en èsta los vasos cortos.
- La disecciòn ganglionar està condicionada por la
localizaciòn primaria del tumor.
- Habitualmente se practica resecciòn de D1 o D2 , los
autores japoneses proponen superar este nivel.
- La disecciòn ganglionar en niveles D1 y D2 demostrò
en diferentes trabajos resultados discìmiles.
TIGRE
RESECCION DE ORGANOS
VECINOS
T4-R0
TIGRE
TUMOR RESIDUAL (R)
• Rx: No se puede valorar
• R0: Ausencia
TIGRE
RECONSTRUCCION TRANSITO
TIGRE
RECONSTRUCCION TRANSITO
GASTRECTOMIA TOTAL:
• FUJIMOTO y col.:
Trabajo cooperativo sobre 379 pacientes
180: sutura mecánica.
199: sutura manual.
Estenosis y dehiscencia similar.
• KATOKA y col.:
Sobre 238 casos sutura mecánica comprobó 5,5 % de
complicaciones intraoperatorias y 7,5 % en el
postoperatorio. TIGRE
RECONSTRUCCION TRANSITO
GASTRECTOMIA TOTAL:
• Y de Roux
• Interposición de asa aislada Henley-Longmire
• Asa con reservorio
• Asa en Omega
• Reservorio Ileocecal
TIGRE
TIGRE
HENLEY-LONGMIRE
TIGRE
ELECCION DE MONTAJE
• Asa Interpuesta
TIGRE
TIGRE
TIGRE
PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS PALIATIVOS
TIGRE
POSTOPERATORIO
TIGRE
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
TIGRE
PRONOSTICO
1. Grado de compromiso de la pared.
2. Progresón ganglionar.
3. Localización del tumor.
4. Enfermedad residual luego de cirugía.
5. Presencia de MTT.
6. Entrenamiento en resección D2.
Dolor 59 %
Vómitos 56 %
Pérdida de peso 50 %
Anemia crónica 36 %
Anorexia 20 %
Hemorragia digestiva 18 %
Fiebre 3.12 %
TIGRE
LOCALIZACION TUMORAL CGA
LOCALIZACION Nº %
Antro 31 51.66
Mesogástricos 21 35
Cardias y fundus 6 10
A,M,C 2 3.33
TIGRE
ENDOSCOPIA EN CGT n = 8
TIGRE
ENDOSCOPIA EN CGA n = 60
• Borrmann
I: 16 (26.66%)
II: 25 (41.60%)
III: 16 (26.66%)
IV: 3 (5.0%)
TIGRE
PORCENTAJE DE RESECCION
• Resecados: 62 (74.7%)
• No resecados 21 (25.3%)
• Total: 83 (100%)
TIGRE
TIPO DE CANCER n = 62
• CGT: 8 (12.90%)
• CGA: 54 (87.10%)
TIGRE
CGT: TIPO DE RESECCION n = 8
• GT + D2 + EP 3 (37.5%)
TIGRE
CGA
• Resecados: 54 (72%)
• No resecados: 21 (28%)
TIGRE
CGA: TIPO DE RESECCION n = 54
TIGRE
CGA: NO RESECADOS n = 21
• GEA: 12 (57.14%)
TIGRE
MORTALIDAD
POSTOPERATORIA
• Global: 9.63 % (8/83)
TIGRE
GT: COMPLICACIONES POP
• Absceso subfrénico: 2
• Obstrucción por vólvulo: 1
• Hemorragia Digestiva: 2
• Neumopatía: 5
• Infección de la herida: 7
TIGRE
SOBREVIDA
• Global a los 5 años: 9.63 % (8/83)
TIGRE
6)- Los mètodos de imàgenes tiene limitaciones
para la estadificacìòn preoperatoria.
7)- Ecoendoscopìa y laparoscopìa preoperatorias
tiene creciente valor para establecer la
extensiòn de la enfermedad a nivel
locorregional abdominal.
8)- Evaluar estado general y deficit nutricional
en el preoperatorio.
9)- La cirugìa es el UNICO tratamiento que
brinda posibilidades de curaciòn.
10)- La gastrectomìa subtotal distal y la
gastrectomìa total son las resecciones de
elecciòn de acuerdo a la localizaciòn del
tumor
TIGRE
11)- La disecciòn ganglionar amplia de acuerdo a
reglas propuestas en occidente han tenido
discìmiles resultados.
12)- Los ìndices pronòsticos relevantes son el
grado de penetraciòn del tumor en la parerd
gàstrica, nùmero de ganglios comprometidos,
localizaciòn del tumor primario, presencia o
no de enfermedad residual.
TIGRE