HOSPITAL BELEN TRUJILLO

DR MIGUEL A. VILLENA RUIZ

CIRUGIA GENERAL
EVALUACION PREOPERATORIA
OBJETIVO
Revisar los elementos ms importantes a tener
en cuenta al momento de realizar una
evaluacin preoperatoria
EVALUACION PREOPERATORIA
DEFINICION
Protocolo en el cual el ANESTESILOGO realiza la
historia clnica, obteniendo la mayor cantidad de
informacin de la condicin mdica actual y pasada
del paciente, realiza un examen fsico dirigido, efecta
un anlisis sistmico del paciente, solicita y lee los
exmenes pertinentes y deja las indicaciones
apropiadas
EVALUACION PREOPERATORIA
VISITA PREANESTESICA
DEFINICION
Acto mdico realizado por el ANESTESIOLOGO para
conocer la condicin mdica del paciente y planificar el
procedimiento a realizar
EVALUACION PREOPERATORIA
VISITA PREANESTESICA
IMPORTANCIA
Involucra el mbito mdico, el aspecto mdico
legal y administrativo por lo que siempre
compromete al profesional en su relacin con
el paciente
EVALUACION PREOPERATORIA
VISITA PREANESTESICA
Cundo se debe efectuar?
Las recomendaciones ASA (American Society of
Anesthesiologists) consideran que la visita
preanestsica debe ser efectuada el da previo a la
ciruga en pacientes sometidos a grandes cirugas o en
aquellos que tienen patologas mdicas graves
En el resto de los pacientes puede ser ejecutada el
mismo da de la ciruga (pacientes ambulatorios y de
urgencia)
EVALUACION PREOPERATORIA
VISITA PREANESTESICA
De qu se compone?
Las guas de la ASA, los siguientes aspectos deben
efectuarse en todos los pacientes y quedar registradas en
la historia clnica
Anamnesis
Examen fsico
Exmenes de laboratorio
Medicacin preoperatoria
Consentimiento informado
VISITA PREANESTESICA
ANAMNESIS
Motivo y urgencia de la ciruga
Alergias: antibiticos, dipirona, AINEs, ltex, y especificar tipo
de reaccin
Cirugas previas
Traumas graves
Medicamentos de uso habitual (registrar los nombres y dosis
incluidos), homeopticos y dietas
Riesgos de infeccin del sitio operatorio (fumador, diabetes,
obesidad, desnutricin, enfermedad de la piel, tiempo de
hospitalizacin)
Ayuno
VISITA PREANESTESICA
ANAMNESIS
ELEMENTOS IMPORTANTES PLANIFICACION ANESTESICA
Grado de control de enfermedades coexistentes
Estado cardiovascular
Estado respiratorio
Capacidad funcional (registrar de acuerdo a METS)
Antecedentes de coagulopata (personal y familiar)
Posibilidad de anemia
Posibilidad de embarazo
Historia personal o familiar de problemas con anestesia (sospecha
de hipertermia maligna o hepatitis por halogenados)
Uso de alcohol, tabaco o drogas (describir cantidades)
CAPACIDAD FUNCIONAL (METS)
MET o Equivalentes Metablicos = Consumo de O2en reposo de un adulto de 3,5 mg/kg/min
VISITA PREANESTESICA
EXAMEN FISICO
Peso, talla, IMC
Signos vitales: PA (ambos brazos), P (frecuencia y ritmo) FR,
TC
Cardiorrespiratorio: RC, MV. Dc/ruidos patolgicos, auscultar
cartidas
Va area: Identificar alteraciones tales como prominencia
dental, apertura bucal disminuida, micrognatia, y siempre
medir distancia tiromentoneana, movilidad cervical y efectuar
Mallampati
En obesos medir dimetro cervical
MALLAMPATI
CLASE I
SE OBSERVA PALADAR BLANDO, VULA, PARED
POSTERIOR DE FARINGE Y LOS PILARES.
CLASE II
PALADAR BLANDO, VULA Y PARED POSTERIOR DE
FARINGE.
CLASE III PALADAR BLANDO Y BASE DE VULA.
CLASE IV EL PALADAR BLANDO ES INVISIBLE
VISITA PREANESTESICA
EVALUACION SISTEMICA
Anlisis del estado funcional de los sistemas del
paciente para planificar el nivel de complejidad que
tendr nuestra anestesia y la complejidad del
postoperatorio

En ese contexto parece obvio empezar por el sistema
cardiovascular, dado la importancia que tiene en la
mortalidad en la poblacin de ambos sexos
EVALUACION SISTEMICA
SISTEMA CARDIOVASCULAR
La decisin de autorizar una ciruga pasa por la correcta
evaluacin del riesgo y el control de las posibles
complicaciones cardacas que se puedan presentar en el
perioperatorio
En ese contexto guas, de la ACC/AHA (American College of
Cardiologists/American Heart Association), de evaluacin
cardiovascular del enfermo sometido a ciruga no cardaca
publicadas el ao 2007, son altamente recomendables
Lee A. Fleisher, Joshua A. Beckman, Kenneth A. Brown, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative
Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500.
EVALUACION SISTEMICA
S. CARDIOVASCULAR: HTA
Dada su alta prevalencia en nuestra poblacin, conviene destacar que no es un
factor de riesgo independiente para eventos postoperatorios (1)
En general no se debe posponer una ciruga para un estudio de posibles causas
secundarias
Un estudio randomizado, incluy 989 hipertensos crnicos tratados, propuestos
para ciruga no cardiaca con presiones diastlicas entre 110 130 mm de Hg, sin
patologa cardiaca significativa no logr demostrar diferencia en las complicaciones
postoperatorias entre pacientes sometidos a ciruga y los postergados para ser
mejor tratados (2)
Preparar estos enfermos con sedacin y -bloqueo puede mejorar mucho su
manejo (3)


1. Lee A. Fleisher, Joshua A. Beckman, Kenneth A. Brown, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care
for Noncardiac Surgery. Circulation 2007;116;e418-e500
2. Weksler N, Klein M, Szendro G, et al. The dilemma of immediate preoperative Hypertension; to treat and operate, or to postpone surgery? J
Clin Anesth. 2003;15:179-83
3. Magnusson J, Thulin T, Werner O, Jarhult J, Thomson D. Haemodynamic effects of pretreatment with metoprolol in hypertensive patients
undergoing surgery. Br J Anaesth. 1986;58:251- 60.
EVALUACION SISTEMICA
S. CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA CORONARIA
(RECOMENDACIONES ACC/AHA 2007)
Se deben identificar los pacientes
con condiciones cardacas
activas que hacen recomendable
posponer una ciruga electiva
CCS indica Canadian Cardiovascular Society; IC, insuficiencia
cardiaca; FC, frecuencia cardiaca; IM, infarto miocrdico; NYHA,
New York Heart Associantion. Tomado de Fleisher LA, et al.
ACC/AHA 2007
EVALUACION SISTEMICA
S. CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA CORONARIA
(RECOMENDACIONES ACC/AHA 2007)
La evaluacin de la capacidad funcional (CF), juega un rol fundamental en la
toma de decisiones, ya que si el paciente tiene una CF igual o mayor a 4 METS
y est asintomtico se asume que el paciente puede someterse a ciruga
EVALUACION SISTEMICA
S. CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA CORONARIA
(RECOMENDACIONES ACC/AHA 2007)
Identificar los factores de riesgo que pueden
determinar la necesidad de mayor estudio,
dependiendo del tipo de ciruga
EVALUACION SISTEMICA
S. CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA CORONARIA
(RECOMENDACIONES ACC/AHA 2007)
Identificar las cirugas de alto, mediano y bajo riesgo, y el hecho que en estas
ltimas se deba proceder sin ms estudios
EVALUACION SISTEMICA
S. CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA CORONARIA
(RECOMENDACIONES ACC/AHA 2007)
Si la ciruga es de urgencia, se debe proceder con la intervencin y
estimar el riesgo y los cuidados necesarios para el postoperatorio

Un porcentaje significativo de pacientes con factores de riesgo y
sometidos a ciruga vascular o de mediana complejidad pueden
operarse con -bloqueo sin someterse a estudio de riesgo
coronario

EVALUACION SISTEMICA
S. RESPIRATORIO
H. Cl: Edad, tabaquismo, EPOC, asma, apnea obstructiva del
sueo, disnea, insuficiencia cardaca, capacidad funcional,
condicin general y tipo de ciruga
Al examen: sibilancias, estertores, roncus, espiracin
prolongada, disminucin del murmullo vesicular S3, S4,
edemas
EVALUACION SISTEMICA
S. RESPIRATORIO
ASMA
Asma bien controlada no
parece ser un factor de riesgo
intra o postoperatorio
Un examen fsico que descarte
una reagudizacin (sibilancias,
tos, disnea) antes de la ciruga
es necesario
El uso de corticoides ms -
agonistas son sinrgicos
EPOC
Aumenta riesgo complicaciones respiratorias
postoperatorias /extrapulmonares
(infecciones y arritmias auriculares) (RR = 2.7
4.7)
Complicaciones son proporcionales a la
gravedad de la enfermedad
Las pruebas de funcin pulmonar deben
solicitarse en casos especficos cuando la
clnica no sea suficiente
El tratamiento puede incluir
broncodilatadores de accin prolongada,
teofilina, corticoides, antibiticos (si hay
infeccin baja)
EVALUACION SISTEMICA
S. RESPIRATORIO: TABAQUISMO
Los pacientes fumadores tienen ms complicaciones pulmonares
(RR = 4.3) y extrapulmonares y si fuman ms de 20 cajetillas/ao la
incidencia de complicaciones es an mayor
La recomendacin es dejar de fumar 2 meses antes de la ciruga, lo
que reduce la incidencia de complicaciones al mnimo
En periodos menores es dudoso el beneficio
El ltimo cigarrillo debe consumirse 12 h antes de la ciruga para
disminuir los niveles de monxido de carbono
EVALUACION SISTEMICA
S. RENAL
El riesgo de IRA postoperatoria es 1%
Los factores que aumentan dicho riesgo son: edad, antecedentes de
patologa renal, fraccin eyeccin VI < 35%; IC < 1,7 l/min/m2; HTA,
enfermedad vascular perifrica, diabetes mellitus, ciruga de urgencia y
tipo de ciruga
Tener un especial cuidado en optimizar su transporte de oxigeno,
volemia y dbito cardaco que han probado hasta el momento ser los
elementos que mejor resguardan la funcin renal
Recomendable tener un control de creatinina, urea, potasio srico
(hiperkalemia), hematocrito (anemia), gases arteriales (acidosis
metablica)
Cuando estn en dilisis, en general se recomienda que se haga el da
previo a la ciruga
EVALUACION SISTEMICA
S. METABOLICO: DM
Hipoglicemia: Efectos en el ritmo cardaco y el estado de
conciencia que es difcil de detectar en un enfermo
sedado/anestesiado
Hiperglicemia:
Altera BHE
Cetoacidosis
Glc > 200 mg/dl = pobre cicatrizacin e infecciones, aumento
mortalidad pacientes crticos
EVALUACION SISTEMICA
S. METABOLICO: DM
PRINCIPIOS DE MANEJO GENERAL
Hiperglicemia moderada es mejor que hipoglicemia
Hipoglicemiantes orales suspender da operacin
Control hemoglucotest:
c
/ 30 60
Si: Glc > 200mg/dl insulina cristalina
A pesar que en nuestra prctica se sigue usando la insulina
cristalina para el control de la glicemia el da de la operacin,
la literatura americana tiende a preferir insulinas de efecto
intermedio o prolongado entre el 50-100% de la dosis
habitual en la maana de la ciruga y mantener una infusin
controlada de Dx 5%
EVALUACION SISTEMICA
SUPRARRENALES
Si paciente recibe 20 mg prednisona (o equivalente)
x > 5d depresin eje hipotlamo/hipofisario (EHH)
y si sta > 1m depresin del EHH podra durar un
ao (dosis 5 mg no tienen este efecto)
Suplementar= hidrocortisona 25-100 mg EV antes
de la ciruga y continuar cada 8 hrs por 48 hrs
EVALUACION SISTEMICA
TIROIDES
Hipertiroidismo
Debe ser tratado previo a la ciruga con -bloqueadores,
propiltiouracilo, metimazol y lugol
La complicacin ms grave del hipertiroidismo no tratado es la
tormenta tiroidea con una alta mortalidad 10 -75 %, sus diagnsticos
diferenciales son hipertermia maligna, sndrome neurolptico y
feocromocitoma, generalmente se desencadena por sepsis. Considerar
en tratamiento tionamidas (propiltiouracilo), B bloqueadores y
antipirticos.
Hipotiroidismo
depresin cardaca y una baja respuesta a la hipoxia e hipercapnea
Debe intentarse compensar antes de la ciruga con hormonas tiroideas
y en caso de coma mixedematoso suplementar corticoides
EVALUACION SISTEMICA
COAGULACION
Pacientes que estn anticoagulados con antagonistas de la Vit K deben ser
suspendidos 5 das previo a una ciruga electiva e iniciar el traslape con heparina
de bajo peso molecular o no fraccionada (HNF), siendo esta ltima la indicacin
ms frecuente. La HNF (habitualmente en infusin) se suspende 4-6 hrs y la HBPM
24 h previo a la intervencin
La reversin del tratamiento anticoagulante oral en ciruga de urgencia se efecta
con plasma fresco congelado (PFC) de accin inmediata, no existiendo claridad
respecto a las cantidades de plasma necesario y su efecto es de corta duracin
Para situaciones menos urgentes, se usa Vit. K que tiene efecto en
aproximadamente 24-48 hrs
De mucho inters es la posibilidad de revertir antagonistas de la Vit K con
complejo concentrado de protrombina que podra tener considerables ventajas
sobre el PFC
EVALUACION SISTEMICA
TEV FACTORES RIESGO
GENERALES ASOCIADOS PACIENTE
EDAD > 40 AOS
OBESIDAD
VARICES
INMOVILIZACION > 3 DIAS
PARAPLEJIA
EMBARAZO/PUERPERIO
ANTEC. PREVIO TEV
TROMBOFILIAS CONGENITAS Y
ADQUIRIDAS (Dficit: antitrombina III,
proteina C, proteina S; resistencia
proteina C (+), Sd Ac antifosfolpidos,
anticoagulante lpico,
hiperhomocistinemia)
ENFERMEDAD Y/O PROC. Qx
CIRUGIA PELVICA/ABD
Nm (ABD./PELVIS/Mx)
Sd MIELOPROLIFERATIVOS
INFECCION
ICC

EVALUACION SISTEMICA
TROMBOEMBOLIA VENOSA
EVALUACION PREOPERATORIA
LABORATORIO
EXAMENES DE RUTINA
EXAMENES PATOLOGIA QUIRURGICA
EXAMENES INDIVIDUALIZADOS
Hbs
PRUEBAS TIROIDEAS
PERFIL LIPIDICO
hCG-
MARCADORES TUMORALES
EVALUACION PREOPERATORIA
IMAGENES
Rx SIMPLES
Rx CON CONTRASTE
ECOGRAFIAS
TAC
RMN
MEDICINA NUCLEAR
ENDOSCOPIAS
EVALUACION PREOPERATORIA
RIESGO OPERATORIO
CARDIOVASCULAR

ANESTESIOLOGICO

NEUMOLOGICO

NEFROLOGICO

RIESGO OPERATORIO
R. CARDIOVASCULAR
ES ESENCIAL Y EL MAS ESTUDIADO (HISTORIA 85%)
ESENCIAL IMPORTANCIA PACIENTES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA
TIPO CARDIOPATIA Y CLASE FUNCIONAL
AGRESIVIDAD INTRINSECA DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
CARDIOPATIA ISQUEMICA:
ASINMATICOS+ANTEC. IAM
ANGINA ESTABLE/INESTABLE
ASINTOMATICOS + CARDIOPATIA ISQUEMICA PROBABLE
SOCIEDAD ESPAOLA DE CARDIOLOGIA
RIESGO OPERATORIO
RIESGO CARDIOVASCULAR CIRUGIA NO CARDIACA
COMPLI
CACIO
NES
MUERTE
I < 1% 0.2%
II 5% 2%
III 11% 20%
IV 78% 56%
Goldman L, Caldera D, Nussbaum S, eta al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 197:845, 1977.
Goldman L: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgery: Ten year status report. J Cardiothorac Anesth 1:237, 1987.
Detsky A, Abrams H, Forbath N: Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. Arch Intern Med 146:2131, 1986.
I 0 5
II 6 12
III 13 25
IV > 25
RIESGO OPERATORIO
RIESGO CARDIOVASCULAR CIRUGIA CARDIACA
Edwards et al: choque cardiognico, bomba baln intraartico preoperatorio, infarto
miocrdico <21 das, nitratos IV, ciruga de urgencia, cardiopata izquierda, femenino,
neumopata
Hannan et al: fraccin de eyeccin ventricular izquierda <20%, accidentes traumticos,
ciruga previa de corazn abierto, insuficiencia renal, insuficiencia coronaria,
cardioinfarto previo, femenino, diabetes y obesidad
Higgins et al: ciruga de urgencia, insuficiencia renal, cirugia a corazn abierto previa,
insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia mitral, edad mayor de 70 aos, diabetes
mellitus, peso menor de 65 kilos, anemia
Kurki, Kataja: patologa cerebrovascular, diabetes, cirugia de urgencia, arritmias
cardiacas, cardioinfarto previo, fraccin de eyeccin ventricular izquierda menor de
49%, edad mayor de 70 aos, insuficiencia renal, neumopata
Parsonnet et al: edad mayor de 80 aos, ciruga a corazn abierto previa, ciruga de
urgencia, insuficiencia renal, insuficiencia mitral, estenosis artica, ciruga valvular,
estado de salud limtrofe.
http://www.anestesia.com.mx/art27a.html
RIESGO OPERATORIO
RIESGO CARDIOVASCULAR
RIESGO OPERATORIO
RIESGO ANESTESIOLOGICO
Todo procedimiento anestsico lleva asociado
un riesgo de muerte o de sufrir consecuencias
indeseables permanentes o pasajeras
El reconocimiento previo de las caractersticas
y patologas de cada paciente permite reducir
dichos riesgos
PREOPERATORIO
RIESGO ANESTESIOLOGICO (ASA)
1,2
1. Saklad M: Grading of patients for surgical procedures. Anesthesia 2:281, 1941.
2. Keats AS: The ASA Clasification of physical status -a recapitulation. Anesthesiology 49:233, 1978.
3. Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE: The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 178:261, 1961.
4. Marx GF, Mattteo CV, Otkin LR: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology 39:54, 1973.
RIESGO OPERATORIO
RIESGO NEUMOLOGICO
I NORMAL
II FUMADOR CRONICO, ENFERMEDADES CRONICAS
PULMONARES CONTROLADAS, CVF Y VEF
1

ACEPTABLES
III TODO LO ANTERIOR CON PRUEBAS FUNCIONALES
PULMONARES LIMITADAS
IV ENFERMEDAD PULMONAR AGUDA O CRONICA
ACTIVA, CON MALA FUNCIN PULMONAR,
HIPOXIA, HIPERCAPNEA
EVALUACION PREOPERATORIO
BIOETICA
Beneficencia
Autonoma (consentimiento informado)
No maleficencia
Justicia
EVALUACION POSTOPERATORIO
QUIROFANO/URPA
Valorar permealidad via area
Monitorizacin estricta estado hemodinmico
Valoracin constante estado de conciencia
Evaluacin hemorragia (interna/externa)
Verificar indicaciones mdicas, reporte operatorio,
registro mdico




EVALUACION POSTOPERATORIA
HOSPITALIZACION
Evolucin
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal
Renal
Neurolgica
Cuidados adicionales
Drenajes
Cuidado heridas/ostomas
Alta
EL RESULTADO MAS
IMPORTANTE DE TODA
OPERACION QUIRURGICA
ES UN PACIENTE VIVO

Charles H. Mayo