Revista electrnica publicada por el Departamento de Farmacologa de la
Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San Jos, Costa Rica. Choque Sptico: Sndrome inflamatorio sistmico en respuesta a la infeccin que, asociado a disfuncin orgnica , presenta una falla del sistema cardiovascular cursando con hipotensin severa. Criterios de Choque sptico: 1. Hipotensin severa: PAS: <90 mmHg cada de ms de40mmHg con respecto a la basal. 2. Acidosis Lctica 3. Oliguria 4. Alteracin aguda del estado mental. Epidemiologa:
La sepsis es la causa de ms de 1.400 muertes al da y de ms de 18 millones de muertes por ao. Dicho de otra forma, cada minuto fallece una persona debido a la sepsis.
Esta mortalidad es superior a la de otras enfermedades que reciben mayor atencin del Estado, de las agremiaciones cientficas y de la comunidad, como se puede deducir de la tabla anterior, reflejo de la mortalidad en Estados Unidos. La sepsis grave es una patologa con elevada mortalidad, especialmente cuando se asocia a shock. La sepsis y el choque sptico son las principales causas de ingreso, egreso y defuncin en la mayor parte de las unidades de medicina crtica en el mundo. Pese a los marcados esfuerzos en el cuidado de estos pacientes, la tasa de mortalidad oscila entre un 28-50% Es probable que aumente considerablemente en los prximos aos a medida que envejece la poblacin de Estados Unidos.
En Espaa, la incidencia de sepsis grave es de 104 casos por 100.000 habitantes/ao y la incidencia de shock sptico es de 31 casos por 100.000 habitantes/ao. La tasa de mortalidad en Europa (en crecimiento) es de 4 a 5 muertes por 100 000 habitantes. Y los ingresos hospitalarias por sepsis es de 3,4 a 28 casos por cada 1000 ingresos
La sepsis es un diagnstico relativamente frecuente en la edad peditrica y es uno de los principales motivos de ingreso a las unidades de cuidado intensivo peditrico (UCIP) en el mundo, con una importante morbimortalidad para los pacientes peditrica (7% de las muertes en nios) y un elevado costo para la sociedad
Segn la Organizacin Mundial de la Salud cada ao en el mundo mueren cerca de 11 millones de nios menores de cinco aos, principalmente debido a enfermedades infecciosas como neumona (19 %), diarrea (18 %), infecciones graves neonatales (10 %) y malaria (8 %). La desnutricin est presente como causa subyacente hasta en el 60 % de estas muertes (7,8). En nuestro medio, diferentes estudios han llegado a determinar las principales causas que pueden conducir a sepsis y shock sptico: aborto sptico, corioamnionitis, endometritis puerperal, infeccin de herida quirrgica e infeccin urinaria. En Colombia , las manifestaciones ms comunes son la intolerancia a la va oral y la apnea.
INCIDENCIA DE SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SEPTICO Sepsis en el 25% de los pacientes en UCI. Sepsis bacteriemica en el 10%. De ellos el 50% (o mas) evoluciona a sepsis severa. La evolucin a sepsis grave en el paciente de planta es del 25% Sepsis grave o shock sptico en el 2-3% de los pacientes de planta y en el 10-15% de los pacientes en UCI. El 25% de los pacientes con sepsis grave presenta shock. GRAVEDAD Y MORTALIDAD
VARIABLE PORCENTAJE SIRS 10% SEPSIS 20% SEPSIS GRAVE 20-40% SHOCK SEPTICO 40-60% Aumento del nmero de pacientes con estados de inmunodeficiencia por uso de frmacos citotxico e inmunosupresores, malnutricin, enfermedades malignas, DM, pacientes trasplantados, etc. Aparicin de cepas multiresistentes Aumento del origen nosocomial. Incremento en la utilizacin de procedimientos invasivos en el manejo y diagnstico de los pacientes FACTORES DE RIESGO FUENTES DE INFECCIN Las cuatro fuentes principales de infeccin en pacientes con sepsis severa son, en orden decreciente el pulmn el abdomen el tracto urinario la bacteriemia primaria Slo una limitada proporcin de pacientes que presentan SIRS (42%), tiene infeccin documentada microbiolgicamente, mientras que en el caso de sepsis severa o shock sptico estas cifras se elevan hasta un 70%.
Epidemiologia Microbiana Entre los episodios bacterimicos, los grmenes gram-positivos son ms frecuentes que los gram-negativos (55% vs 45%), debido especialmente al incremento de infecciones por catter. En la sepsis severa, la proporcin de grampositivos y gram-negativos es similar (48% vs 46%), reflejando el bajo riesgo de sepsis severa asociada a la infeccin causada por el estafilococo coagulasa-negativo. En la sepsis severa no bacterimica, los grmenes gram-negativos parecen predominar. FISIOPATOLOGIA LA CASCADA INFLAMATORIA: En condiciones normales, cuando se produce una invasin microbiana del organismo, el sistema inmune pone en marcha esta secuencia de acontecimientos.
Citoquinas: La cascada inflamatoria se produce por la liberacin de estos compuestos endgenos. Estos pptidos dan lugar a complejas reacciones inmunolgicas que, en caso de superar los mecanismos naturales de control, pueden conducir al fallo multiorgnico y, potencialmente, a la muerte. Algunas citoquinas favorecen la inflamacin y se denominan proinflamatorias, otras, inhiben la activacin de las citoquinas proinflamatorias y se denominan antiinflamatorias, actan indistintamente segn los procesos biolgicos. ACTIVADORES LPS (gram -) Peptidoglicano y acido lipotecoico (gram + )
ESTIMULOS CELULARES Monocito/ macrfago PMN Linfocitos T, B, NK Clulas endoteliales y fibroblastos.
ESTIMULOS HUMORALES Sistema de la coagulacin Sistema de la fibrinlisis Sistema de la quininas Sistema del complemento
RESPUESTA INFLAMATORIA Todos estos mediadores inflamatorios, debido a sus acciones, son causa de las disfunciones orgnicas que caracterizan el cuadro clnico del shock sptico. DISFUNCIN TERMORREGULADORA: Debida fundamentalmente a las interleukinas, especialmente la IL-1 y la IL-6, al TxA2, la PGE2 y la prostaciclina. DISFUNCIN RESPIRATORIA: La taquipnea y la hiperventilacin se deben al TxA2, la PGE2 y la prostaciclina. El aumento de la permeabilidad alveolocapilar est producida por el TNF-, la IL-1, la IL-8, el PAF, las fracciones activadas del complemento C3a y C5a, la bradikinina, la histamina, la serotonina, la -glucuronidasa, la elastasa, los leucotrienos LTB4 y LTC4 y el TxA2. La histamina, los leukotrienos LTC4, LTD4 y LTE4, la PGF2 y el TxA2 originan un incremento de la resistencia de la va aerea. DISFUNCIN CARDACA: La taquicardia obedece a la PGE2, a la prostaciclina y al TxA2, adems de respuesta refleja ante la hipotensin por la vasodilatacin producida por el TNF-, el PAF, la bradikinina, la Histamina, la serotonina, los leucotrienos y la PGE2. la hipotensin se debe tambin a la cada del gasto cardaco originada por el PAF y por factores depresores miocrdicos entre los que estn el NO, el TNF-, la IL-1 y la IL-6. La alteracin del flujo coronario, consecuencia de la vasoconstriccin coronaria de los leukotrienos y de la vasodilatacin coronaria especialmente por la prostaciclina, juega tambin un papel importante en la disfuncin miocrdica. DISFUNCIN METABLICA: El NO inhibe la respiracin mitocondrial, originando una alteracin de la utilizacin tisular del oxgeno. La situacin de shock, junto con las acciones del TxA2, la PGE2 y la prostaciclina, son los responsables de la acidosis lctica. A su vez, el TNF- desencadena la Liberacin de las hormonas de stress (GH, ACTH y cortisol), dando lugar a la hiperglucemia de la fase inicial del shock sptico y la IL-1 estimula sntesis de ACTH, cortisol e insulina. DISFUNCIN GASTROINTESTINAL, RENAL Y HEPTICA: Tienen su origen adems de en la hipoperfusin tisular, en la citotoxicidad del NO y en la citlisis producida por la activacin del complemento y en el edema intersticial consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar producida por el TNF-, la IL-1, la IL-8, el PAF, las fracciones activadas del complemento C3a y C5a, la bradikinina, los leucotrienos LTB4 y LTC4 y el TxA2 . Por otro lado, el sistema reticuloendotelial del hgado acta como filtro mecnico e inmunolgico de la sangre portal, pero en la sepsis suele estar disfuncionante; la consecuencia es el paso de neutrfilos y citoquinas a travs de la microcirculacin heptica hacia la circulacin sistmica, dando lugar a la adhesin, acumulacin y degranulacin de neutrfilos en los rganos diana y a la potenciacin de la respuesta sistmica inflamatoria. DISFUNCIN HEMATOLGICA: La IL-1 y el FECN estimulan la liberacin de neutrfilos de la mdula sea dando lugar a la leucocitosis y desviacin izquierda. Por otra parte, la acumulacin de los neutrfilos en los rganos diana con la consiguiente activacin y degranulacin, seria la responsable de la leucopenia. Esta adhesin de neutrofilos esta mediada por el TNF-, por la unin de las fracciones activadas del complemento con sus receptores a nivel celular, por la IL-1, IL-8 y el PAF. Adems, la IL-1 estimula la produccin de linfocitos. Las alteraciones de la coagulacin en la sepsis (activacin de la coagulacin, depresin de los mecanismos inhibitorios de la coagulacin e inhibicin del sistema fibrinolitico) estn mediados por el TNF-, la IL-1, la IL-6, el PAF y la activacin del complemento. DEPRESIN DEL SNC: Aunque existen datos que sugieren que las citoquinas proinflamatorias suprimen directamente la funcin del SNC, los efectos acumulativos de la hipotensin y la hipoxemia suelen ser los responsables de los cambios en el estatus mental, especialmente en el anciano. Vasodilatacin patolgica. Alteracin de la distribucin del flujo. Hipovolemia absoluta o relativa. Depresin miocrdica. Inhibicin del Metabolismo celular. Fisiopatologa Hemodinamia en el shock sptico En la etapa precoz, el ndice cardaco y el dbito aumentan, disminuye la resistencia vascular sistmica; por ende, el transporte de oxgeno y el consumo de oxgeno por la clula, incrementan. Posteriormente, el consumo de oxgeno empieza a caer -a pesar de que se puede mantener un gasto cardaco elevado- con mantencin de la resistencia y del transporte de oxgeno. Esto se debe bsicamente al bloqueo celular, con alteraciones metablicas que le impiden a la clula realizar el metabolismo aerbico.
En etapas tardas del shock, cae el ndice cardiaco, debido a que aparece depresin miocrdica. En forma concomitante empieza a aumentar la resistencia vascular sistmica y a disminuir el transporte de oxgeno; a estas alturas, el consumo de oxgeno ya est severamente deteriorado.
Polimorfismo gentico 20% de la poblacin tiene un alelo del gen de TNF alfa que contiene guanina en lugar de adenosina (posicin -308). Probabilidad de muerte si hay shock sptico por 3.7 veces. Los pacientes con dos copias del intron 2 del gen de la IL-1, tiene un riesgo relativo de 2,14 para desarrollar sepsis grave.
Datos de laboratorio Se practicar obligatoriamente un Hemograma, funcin renal Ionograma oximetra arterial equilibrio cido-base estudio de la coagulacin, sedimento de orina, y cualquier otra determinacin analtica que la clnica del paciente requiera.
La leucocitosis y desviacin izquierda son casi constantes; cuando la cifra leucocitaria es baja, casi todos los leucocitos perifricos son formas jvenes o inmaduras, en pacientes spticos que no reciben tratamiento citotxico previo. La trombopenia es frecuente, incluso cuando no hay hiperventilacin clnica evidente, los gases sanguneos arteriales con frecuencia demuestran alcalosis respiratoria, a veces con ligera hipoxemia. Tambin es frecuente la acidosis metablica, con ascenso de la concentracin de lactato, antes de la reanimacin adecuada, con alcalosis respiratoria para intentar compensar dicha acidosis. LABORATORIO INESPECIFICO
Leucocitosis con desviacion a la izquierda Neutropenia (VIH, tifoidea, brucella, etc) Granulacin toxica de los neutrofilos Trombocitopenia CID bioqumica Resistencia a la insulina Hipertrigliceridemia Acidosis metablica
LABORATORIO ESPECIFICO Procalcitonia (PCT) Protena C Reactiva (PCR) TNF alfa; TNF receptores solubles IL-1; IL-1receptor antagonista IL-6;IL-8 E selectina Elastasa leucocitaria Factor estimulante de colonias granulociticas C3A Eritropoyetina; protena amiloide plasmtica. Cuadro Clnico: Cuadro cardiovascular: estado hiperdinmico. ( ndice cardaco y RVS). Anormalidades fisiolgicas: hipoxia, hipovolemia, depresin miocrdica y defecto en el transporte y utilizacin de oxgeno. La CID empeora el estado de shock. Signos y sntomas : Foco de infeccin, fiebre o hipotermia, alteracin del estado mental, taquicardia, trombocitopenia, acidosis inexplicable, hipotensin que no guarda relacin con prdida sangunea o lquidos, oliguria. La muerte temprana: RVS con persistente hipotensin. La muerte en etapa relativamente tarda : falla orgnica mltiple como resultado de la hipoxia e injuria celular.
CARDIOVASCULARES Estado Hiperdinmico Hipotensin y shock Defectos micro- Circulatorios GASTRO INTESTINAL Ulceras de stress Gastroparesia PULMONAR Taquipnea y Alcalosis respiratoria Injuria Pulmonar aguda HEPTICO Colestsis Insuficiencia heptica RENAL Oliguria IRA HEMATOLGICO Leucocitosis o Leucopenia Anemia Trombocitopenia CID NEUROLGICO Estado confusional agudo Coma Miopata y Neuropata METABLICO Hiperglicemia Hipercatabolismo Acidosis Metablica Cuadro Clnico: Manejo del Choque Sptico Terapia del soporte hemodinmico 1. Reanimacin hdrica 2. Terapia Vasopresora 3. Terapia inotrpica 4. Transfusin de Glbulos Rojos. 5. Soporte Ventilatorio
Objetivos finales: restaurar la perfusin tisular efectiva y normalizar el metabolismo celular. Manejo de Lquidos
Empleo de: Cristaloides Coloides Cristaloides: Generalidades: Mejor manera de expandir el volumen son las soluciones cristaloides isotnicas como S.F o Lactato de Ringer. Son inicialmente de eleccin por estar disponibles inmediatamente y ser mas econmicos. No provocan reacciones de hipersensibilidad.
Cristaloides: Eficacia :
Volumen de distribucin : compartimento extravascular. Expandir el liquido intersticial y para corregir el dficit de sodio. NO expande el volumen intravascular. Cristaloides: Infusin: Como volumen de resucitacin rpido se comienza con la infusin o un bolo de 250 a 2000 cc de cristaloides. (1000cc/30min). La infusin rpida es tolerada en pacientes sanos. No tolerada en pacientes con patologa cardiaca o pulmonar. Cristaloides: Efectos secundarios: Edema. Acidosis hiperclormica. Cristaloides: Lactato de Ringer Generalidades: Solucin electroltica balanceada. Contiene lactato, que tiene un efecto buffer. VMB: 20 mins puede alcanzar 4-6 horas. Precaucin en pacientes con hepatopatas. Indicado en reposicin de prdidas hidroelectrolticas con deplec in del espacio extravascular. Cristaloides: Solucin Fisiolgica Generalidades: Solucin fisiolgica al 0,9% Alto contenido de sodio y cloro. Indicada para reponer lquidos y electrolitos en especial situaciones con prdida de cloro. Altas dosis: Edema y acidosis hiperclormica. CI: No se indica de entrada en cardipatas ni hipertensos Coloides: Generalidades: Utilizados en la terapia del choque sptico. Contienen partculas de gran peso molecular (macromolculas) Expanden el volumen vascular. Tienen alto costo econmico. Potenciales reacciones de hipersensibilidad. No aumenta la supervivencia Mas utilizados: Soluciones coloides naturales (Albumina) y Dextrano. Coloides: Eficacia : Volumen de distribucin : compartimento intravascular. Mantienen la presin onctica intravascular. Restaura ms precozmente el volumen circulante, con menor volumen de administracin.
Coloides: Infusin: Inicialmente 300 -500 ml/30 mins. Se recomienda una dosis mxima de 20 ml/kg/da. Coloides: Efectos secundarios: Hemorragia. Reacciones alrgicas. riesgo de IRA Coloides: Albmina Generalidades: La infusin se prefiere en pacientes con niveles de albumina srica < 2 gr/dl. Puede ser iso- (5%) o hiperonctica (25%). Se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en 2 minutos. VMB entre 4 y 16 horas aprox. 90% albmina suministrada permanece en plasma 2 horas tras la aplicacin. Un 75% de la albmina desaparece del plasma en 2 das. Propiedades anticoagulantes.
Eficacia: La solucin al 5% proporciona un aumento del volumen intravascular similar al volumen infundido. La albmina al 5% produce una presin onctica prxima a la del plasma. Provoca una traslocacin de lquido desde el espacio intracelular al intersticial.
Coloides: Albmina Efectos secundarios: Escalofros, fiebre, urticaria y vasodilatacin. Hipocalcemia, a expensas del calcio inico (depresin de la funcin miocrdica). Edemas.
Coloides: Albmina Coloides: Dextrano Generalidades: Solucin coloidal artificial. Son polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc Mesenteroides. Propiedades oncticas adecuadas pero no es capaz de transportar oxgeno. Se emplean soluciones hiperoncticas en el manejo clnico. Expansores plasmticos. Existe el Dextrano 40 (Rheomacrodex) y el Dextrano 70 (Macrodex)
Coloides: Dextrano Efectos/Eficacia: El efecto coloidosmtico del Dextrano 40 es superior al Dextrano 70. Corta duracin de accin. Expansin del volumen intravascular (por su poder onctico) Efecto antitrombtico. Dextrano 40: viscosidad; Dextrano 70: Favorece la agregacin de hemates.
Coloides: Dextrano Dosis: 10-15 ml/kg/24 h. Con una duracin de 3 horas Se recomienda una dosis mxima de 20ml/Kg/da. Un gramo de Dextrano retiene de 20 a 25ml de agua comparado con 13 ml por gramo de protena. Coloides: Dextrano Efectos secundarios: Reacciones anafilactoides con ambos Dextranos en un 1,1%. Viscosidad urinaria Nefropata obstructiva. Dosis superiores a 1 litro de Dextrano altera la adhesividad plaquetaria prolongando el tiempo de sangrado.
Coloides: Plasma Fresco Congelado Generalidades: Indicado en coagulopata y sangrado activo. Puede emplearse como expansor del plasma. Similar a la albmina al 5% en: concentracin de electrolitos y poder onctico. Contiene todas las inmunoglobulinas naturales y factores de la coagulacin.
Efectos Secundarios: Riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas. Coloides: Plasma Fresco Congelado
RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE LIQUIDOS EN LA REANIMACION INICIAL : Uso de lquidos terapia inicial en los pacientes con compromiso de la perfusin tisular RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE CRISTALOIDES Y COLOIDES No hay evidencia que demuestre el beneficio de uno sobre el otro.
Se sugiere uso de Coloides en pacientes con menor presin de pulso.
POR DISPONIBILIDAD ,COSTOS Y POCOS EFECTOS ADVERSOS LOS CRISTALOIDES PODRIAN SER LA PRIMERA ELECCIN Controversia Coloides o Cristaloides Manejo de Lquidos Metas a alcanzar:
Hemoglobina Consideraciones: La principal consideracin a tomar en cuenta para decidir que fluido usar es el nivel de hemoglobina. En paciente crticos pero estables, la transfusin con concentrados es controvertida con Hb < 10 mmHg. En pacientes con shock sptico se deben mantener niveles de al menos entre 8 -10 gr/dl.
Hemoglobina Consideraciones: Si la Hb es superior a 10g% no hay indicacin de transfusin. Si la Hb es menor a 7g% hay indicacin de transfusin. Control de las Fuentes de Infeccin: La seleccin antibitica es emprica y basada en: La sospecha del lugar de infeccin. El organismo sospechado. Si es adquirida en la comunidad o en el hospital. Los factores especficos del husped: edad, patologa y susceptibilidad hospitalaria Control de las Fuentes de Infeccin: Klebsiella Enterobacter Serratia E. Coli Otras Cndida A Virus Pseudomona Aeruginosa Stafylococcus Epidermides. Staphylococcus Coagulasa negativo Terapia Antibitica y control del foco infeccioso: Se recomienda : Utilizar terapia antibitica por lo menos durante 7 a 14 das. El uso de terapia combinada emprica. Terapia antibitica combinada en inmunocompetentes con sospecha o evidencia de sepsis. Utilizar intervenciones dirigidas a controlar el foco infeccioso. Las vas de acceso vascular son la fuente potencial de infeccin deben ser removidas. La rapidez del inicio del tratamiento antibitico est directamente relacionada con la morbimortalidad del shock
ART: Duration de hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in septic shock Kumar A. et col. Crit Care Med 2006; 34
Estudio de cohorte en 10 centros (n=2154): 50% de los pac. recibieron tto en las primeras 6 hs. (mortalidad 58%) El retraso en el inicio del tratamiento antibitico fue el mayor predictor de mortalidad. Cada hora de retraso aument la mortalidad en un 7,6%. ALGORITMO Se debe iniciar si en las primeras 6 horas de reanimacin con lquidos no se consigue revertir las anomalas hemodinmicas causadas por el choque sptico , principalmente la hipotensin Se recomiendan iniciar las dosis de vasopresores cuando la PAM es inferior a 60 mmHg tras una adecuada reposicin de lquidos evidenciada por una PAOP ( de 12 a 18 mmHg ) Manejo con Vasopresores: Debe manejarse en funcin de que la PAM sea igual o mayor de 60 mmHg o presin arterial sistlica mayor o igual de 90 mmHg .
Se debe evitar la vasoconstriccin excesiva
Manejo con Vasopresores: Manejo con Vasopresores: OBJ ETIVOS Contrarresta la vasodilatacin generalizada restaurar una presin de perfusin tisular suficiente mejorar la disponibilidad de O2 tisular ADRENRGICOS DE PRIMERA LINEA
Dopamina Efectiva en aumentar la presin arterial media (PAM) en pacientes que permanecen hipotensos, pese a una expansin ptima de volumen. Manejo con Vasopresores: Los efectos farmacodinmicos de la dopamina son dosis dependiente A dosis de 5 - 10 g/kg/min) Efecto 1 Contractilidad miocrdica FC Efecto 1 Vasoconstriccin arterial RVS PA A dosis de < 5 g/kg/min DA1 y DA2 Vasodilatacin en los lechos renal, mesentrico y coronario TFG,FSR excrecin de sodio diuresis A dosis > 10 g/kg/min)
La dopamina es un precursor inmediato de la norepinefrina Vasopresor: Dopamina EFECTOS HEMODINMICOS: El aumento de la PAM se debe primariamente al aumento del ndice cardiaco por incrementos en el volumen sistlico y en menor grado de la FC.
La POAP aumenta con la dopamina por un descenso en la capacitancia venosa. EFECTOS EN EL INTERCAMBIO DE GASES Induce : Aumento en el ndice cardiaco con un aumento de la distribucin del flujo sanguneo pulmonar a reas pobremente ventiladas, resultando en un aumento del shunt pulmonar. Este efecto puede ser perjudicial en el intercambio gaseoso con descenso de la PaO2. Vasopresor: Dopamina
EFECTOS SOBRE LA PERFUSION ESPLACNICA La dopamina podra aumentar el flujo sanguneo esplcnico sin aumento significativo del VO2 esplcnico. Vasopresor: Dopamina Dosis: Administrada en infusin IV continua. La dosis media de dopamina requerida para mantener la PAM de 60 mmHg en pacientes con shock sptico es de 15 g/k/min.
Vasopresor: Dopamina Desventajas en cuanto al manejo del choque sptico : Sus potenciales efectos negativos a nivel cardaco (taquicardia, isquemia o arritmias) Aumento en el shunt pulmonar. Aumento en la PAOP, y potencialmente un descenso en el pHi (intramucoso) gstrico. Vasopresor: Dopamina OTROS EFECTOS SECUNDARIOS:
A dosis bajas, tales como: alteracin del sistema endocrino induciendo hipopituitarismo parcial, disminuye la secrecin de TSH, tiroxina y triyodotironina
Disminuye la secrecin de: GH, PRL, LH y testosterona.
Puede alterar la respuesta inmunolgica por hipo-respuesta de clulas-T y es un importante depresor del centro respiratorio a nivel central
Vasopresor: Dopamina Tiene un potente efecto agonista - adrenrgico produciendo una vasoconstriccin importante.
El efecto agonista -adrenrgico est presente pero es menos significativo.
Estudios : Noradrenalina es mas potente que la dopamina y mas eficaz en revertir la hipotensin
Vasopresor: Noradrenalina MECANISMO:
Vasoconstriccin Aumenta la RVS 10 -20 % del GC y 10 y 15 % del volumen sistlico AUMENTO DE LA PAM Vasopresor: Noradrenalina Vasopresor: Noradrenalina EFECTOS RENALES EFECTOS EN LA CIRCULACIN ESPLCNICA El efecto sobre la PAM favorece la perfusin renal. Mientras el GC se mantenga , el tratamiento con noradrenalina no causa efectos negativos en la oxigenacin tisular esplcnica. Mayor efecto sobre la resistencia de la arteriola eferente: la fraccin de filtracin y restablece la diuresis Al asociar Dobutamina al tratamiento con noradrenalina se observa : GC y del flujo sanguneo esplcnico. Dosis: El rango de dosis requerida para aumentar la PAM a 60 mmHg en el shock sptico es de 0.03 a 1.5 mcg/kg/min.
<<Su uso se consideraba como segunda eleccin despus de la dopamina.>> Vasopresor: Noradrenalina En conclusin, aunque las guas de consenso de sobrevivir a la sepsis publicadas en el 2008 (31) recomiendan, que los dos agentes intercambiablemente (dopamina y norepinefrina) pueden ser utilizados como terapia de primera lnea en pacientes con choque sptico, no se puede olvidar que la dopamina se ha asociado en los estudios con ms efectos adversos que la norepinefrina; ms eventos arrtmicos, compromiso de la respuesta inmune, alteracin del sistema endocrino, depresor del sistema nervioso central. Adems, la norepinefrina incrementa la PAM de manera ms efectiva que la dopamina, las variables clnicas de perfusin tisular y concentracin de lactato son mejoradas significativamente en la mayora de estudios y no tiene el efecto cronotrpico
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2011; 11(4): 380-396. Vasopresores e inotrpicos del choque sptico, lvaro Ochoa Solana
Dopamina vs Noradrenalina Controversia Dopamina y Noradrenalina Se recomienda el uso de Dopamina o Norepinefrina como primera lnea en la hipotensin en choque sptico ( catter central ) La dopamina es de primera eleccin para pacientes con hipotensin refractaria a resucitacin con lquidos. El choque refractario a dopamina, puede revertirse con norepinefrina. Cuando la respuesta a cualquiera de estos vasopresores no es la esperada, se debe recurrir a Los frmacos de segunda lnea: Fenilefrina Epinefrina Vasopresina
Es un agonista 1 adrenrgico puro, de inicio rpido y de corta duracin.
Aumento de la PAM Ningn cambio en el Gc Aumento de la RVS Aumento volumen sistlico Vasopresor: Fenilefrina Clnicamente aumenta la diuresis sin modificar la creatinina srica.
Debido a la falta de efecto miocrdico directo, puede ser el agente preferido para tratar la hipotensin en pacientes con shock sptico que desarrollan taquiarritmias con los -adrenrgicos. Vasopresor: Fenilefrina El rango de la dosis tpica es de 0.5 a 8 g/kg/min.
Existe preocupacin acerca de su potencial reduccin del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca.
Vasopresor: Fenilefrina EFECTOS ADVERSOS: Produce un efecto reflejo: Bradicardia que disminuya el gasto cardaco. El flujo renal, esplcnico y cutneo: El flujo coronario: La presin de la arteria pulmonar aumenta.
Vasopresor: Fenilefrina La epinefrina estimula receptores y adrenrgicos.
No es considerado como agente vasopresor de primera lnea en pacientes con choque sptico debido a su efecto negativo sobre la perfusin regional y el AUMENTO del lactato srico. Vasopresor: Adrenalina
LAS DIFERENTES DOSIS DE ADRENALINA PRODUCEN DIFERENTES EFECTOS FARMACOLGICOS
Dosis bajas de 1-2g/min Se estimulan preferencialmente los R 2
Vasodilatacin en el lecho vascular de los msculos esquelticos La estimulacin 1 concomitante aumenta el inotropismo, la FC y el Gc, aunque la PAM no asciende A dosis de 2 10 g/min
Efecto , 1 y 2
RVS , FC, GC y PAM
10 20 g/min Provocan notable vasoconstriccin, en la circulacin cutnea y renal, y pueden producir hipertensin importante, taquicardia, arritmias cardacas, ictus e isquemia miocrdica VENTAJAS EN EL TRATAMIENTO DE SHOCK SEPTICO: Aumenta la funcin y contractilidad del ventrculo derecho en pacientes con sepsis y fallo ventricular derecho.
Vasopresor: Adrenalina DESVENTAJAS EN EL TRATAMIENTO DEL CHOQUE SEPTICO Efectos deletreos dados por disminucin de:
El flujo sanguneo esplcnico transitorio de las concentraciones del lactato esplcnico, heptico y arterial del pH intramucosal. (La administracin con dobutamina mejora la perfusin de la mucosa gstrica)
Aumenta la demanda de oxgeno miocrdico, que puede tener relevancia clnica a altas dosis en pacientes con enfermedad coronaria.
Su uso est limitado en pacientes con hipotensin refractaria.
Vasopresor: Adrenalina Las guas de consenso de sobrevivir a la sepsis del 2008 sugieren que la epinefrina debe ser reservada para casos de colapso hemodinmico extremo . Vasopresor: Adrenalina Vasopresor: Vasopresina Liberada en respuesta a : -Una en el volumen intravascular, y presin arterial - de la osmolaridad plasmtica -Genera vasoconstriccin a travs de los receptores V1. - respuesta de la vasculatura a las catecolaminas - la presin sangunea por inhibicin en la produccin del oxido ntrico en el msculo liso vascular y bloqueo de los canales de K+ sensibles a ATP EFECTOS: Se utiliza como terapia adjunta a catecolaminas en pacientes con choque sptico.
Estudios identificaron que dosis bajas (0,04 unidades/min) en pacientes con choque sptico: presin arterial, pero se discontinu por PA. Vasopresor: Vasopresina Taquicardia significativa Isquemia miocrdica e infarto . Ulceras de estrs, leo y malabsorcin Necrosis isqumica cutnea por extravasacin, por esto se debe administrar por una va central.
Complicaciones de Vasopresores Inotrpicos Inotrpicos Mas indicado: Dobutamina. Utilizar cuando : Persiste el GC bajo a pesar de una adecuada reanimacin con fluidos. Depresin miocrdica sptica grave disfuncin miocrdica prexistente. Si es necesario usarlo se puede combinar con terapia vasopresora, si hay PA baja. Inotrpicos: Dobutamina Catecolamina sinttica con fuerte efecto -1 inotrpico. (Tiene tanto -1 como -2). Uso: Paciente sptico con adecuadas presiones de llenado y PA pero con un ndice cardiaco inapropiadamente bajo Efectos: IC, FC y PAM, RVS. ndice de trabajo sistlico en VI y VD. Incremento en el aporte y consumo de oxigeno en la sepsis. Dosis de 2 a 15 ug/kg/min.
Efectos Secundarios: Aumenta el consumo de O2 miocrdico. Riesgo de taquiarritmia y muerte sbita. > 15 ug/kg/min hay hipotensin marcada. > 72 horas se observa efecto down regulation. Hipertensin, angina de pecho. Inotrpicos: Dobutamina Precauciones: Debe ser usado con precaucin en caso de fibrilacin auricular por incremento de conduccin AV. No utilizar en casos de estenosis (especialmente artica).
Inotrpicos: Dobutamina Inotrpicos: Dopamina Generalidades: La farmacocintica es muy variable. Sepsis grave o choque sptico: IC. Se puede utilizar cuando el GC y PS son bajos. Dosis de 3 a 10 mcg/k/min producen principalmente efecto beta1- adrenergicos Las dosis no deben superar los 20 mg/kg/min. Dosis superiores a 20 mg/kg/min: presiones del corazn derecho y FC.
Efectos: Inotrpico + / Cronotrpico +. Menor inotropismo que la Dobutamina. DA1:Inotropismo, cronotropismo y vasoconstriccin. DA2: Inhibe liberacin de adrenalina postsinptica Efectos: Postcarga, FC, TA, TAM. Acta como diurtico. Inotrpicos: Dopamina Efectos Secundarios: No administrar en pacientes con fallo de bomba por IAM: Produccin miocrdica de lactato. Alto consumo de oxgeno Demora el vaciamiento gstrico: Neumona nosocomial Administrar por va central por riesgo de necrosis de extremidades Pierde efecto a las 48 horas. Dopamina Inotrpicos: Norepinefrina Generalidades: Efecto ms vasopresor que inotrpico. Dosis de 0,1-2 ug/kg/min. Aumenta la TA y moderadamente el gasto cardaco y frecuencia cardaca solo en concentraciones elevadas. Efectos Secundarios: Necrosis de sitio de ingreso. Vasoconstriccin severa con empeoramiento de la perfusin. Alergia a los sulfatos que componen el frmaco. Se inactiva en pH alcalino. Disminuye el flujo renal, esplcnico y heptico.
Inotrpicos: Norepinefrina Inotrpicos: Adrenalina Generalidades: Estimula tanto los receptores como . En dosis bajas, los efectos - adrenrgicos predominan. IC,GC, TA, TAM y FC por estmulo simptico. Parece ser mas arritmognica que otras catecolaminas. Efecto inotrpico/cronotrpico.
Inotrpicos: Adrenalina Efectos Secundarios: Similares a los de la norepinefrina. Ms termognica que la norepinefrina: Mayor consumo de O2.
Inotrpicos: Adrenalina Inotrpicos: Levosimendn Efectos: Efecto inotrpico y vasodilatador: rta cardiaca de calcio en los miocitos y abre canales de K+ ATP dependientes. Mejora la fraccin de eyeccin, el volumen sistlico y el ndice cardaco. Mejora la funcin ventricular derecha y la saturacin de oxgeno venoso mixto.
Dosis: Carga: 12-24 ug/kg/ en 10. Mantenimiento: 0,1 ug/kg/min en 24 horas.
Inotrpicos: Levosimendn Inotrpicos: Milrinona Efectos: Inhibidor de la fosfodiesterasa III Aumentan el AMPc y GMPc intracelular. PVC, presin artica media, presin en cua, presin capilar pulmonar. GC, FC, volumen latido. Efecto inotrpico independiente de - adrenrgicos. Efectos vasodilatadores: exacerban la hipotensin. Mejora la funcin diastlica, vasodilatacin coronaria, funcin ventricular. No hay incremento del consumo de O2. Inhibe la agregacin plaquetaria y sntesis de citoquinas proinflamatorias. Precaucin en su uso, teniendo en cuenta su relativamente larga vida media. Al el GC se espera que aumente los requerimientos de vasopresores.
Inotrpicos: Milrinona Dosis: Carga: 50ug/kg en 10 Mantenimiento: 0,25-1 ug/kg/min No se recomiendo por mas de 48 horas Contraindicaciones: Estenosis artica severa Estenosis subartica hipertrfica Infarto agudo de miocardio Efectos adversos: Ajustar dosis en pacientes renales Arritmias ventriculares Inotrpicos: Milrinona Corticoides No existe un consenso claro para el rol de los esteroides en pacientes con Shock sptico
De reemplazo adrenal
Pacientes en shock sptico que: Estn dependiendo de vasopresores Estn siendo ventilados mecnicamente Tienen una disfuncin orgnica adicional Recuerde hacer la prueba de ACTH antes de iniciar el tratamiento
Suspender esteroides si no hay insuficiencia adrenal
Terapia emprica del Shock: Hidrocortisona 50 mg/Kg. Infusin de 50 mg/Kg/da.
Controversia con respecto a dosis altas. Corticoides para el tratamiento en Sepsis severa y Shock sptico
El metanlisis de un subgrupo de 5 ensayos demostr: Ciclos de 5 das o ms de dosis bajas redujo la mortalidad al da 28 No hubo mayor incidencia de complicaciones. Annane et col. Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock. The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Terapia con Corticoides Corticoides Angiotensina II, adrenalina y noradrenalina Receptores catecolaminrgicos Contractilidad y tono arterial Corticoides Choque Sptico Insuficiencia suprarrenal produccin de corticoides Desensibilizacin de receptores PAM, RVS FC alterada Hipotensin Ventajas: Dosis bajas La hidrocortisona mejora la hemodinamia en pacientes con choque sptico hiperdinmico que no responde a terapias convencionales. Poderosos efectos anti-inflamatorios. Controlan el tono vascular y la perfusin orgnica. Terapia con Corticoides Ventajas: Dosis bajas: temperatura central y la FC. la PAM y la RVS. Mejora la respuesta de la presin arterial media a la norepinefrina y Fenilefrina. el tiempo de interrupcin de accin de vasopresores. Terapia con Corticoides Desventajas: Dosis altas: Empeora la evolucin de los pacientes con choque sptico. (sobreinfeccin) Se asocia a disfuncin heptica y renal. Riesgo de muerte. Terapia con Corticoides Terapia con Corticoides Dosis: No superiores a 300 mg/da Ant: Insuficiencia suprarrenal clsica Actividad deficiente de la glndula suprarrenal Control de Glicemia En el choque sptico : -Existe un estado hipermetablico. -El tratamiento con vasopresores o glucocorticoides puede favorecer el desarrollo de hiperglucemia. Despus de la estabilizacin inicial , se debe mantener <150 mg/dl con insulina.
La gravedad de la hiperglucemia se asocia con mal pronstico. Se recomienda controlar la hiperglicemia en la sepsis, mediante la infusin continua de insulina. Se debe garantizar un aporte de glucosa intravenoso (Esto se obtiene con una infusin de dextrosa al 5% o al 10%), continuo, o nutricin enteral o parenteral total, para disminuir el riesgo de hipoglicemia.
Control de Glicemia La glucosa debe: Ser monitorizada con frecuencia despus del inicio del protocolo (cada 30 - 60 minutos) y en una vez estabilizada la glicemia (cada 4 horas).
LA CIFRA DE GLUCEMIA PARA INICIAR INSULINA ES DE 150mg/dl. Control de Glicemia El control estricto de la glucemia produce: Mejora de la funcin mitocondrial de los hepatocitos. Modulacin de la funcin del endotelio vascular. Reduce los niveles de NO. Mejora la sensibilidad del msculo a la insulina. Paquetes de Medidas. Primeras 6 horas 1. Medir el lactato srico 2. Obtencin de cultivos. 3. Inicio precoz del tratamiento antibitico. 4. En presencia de Shock sptico o Lactato > 4 mMol/L. a) Resucitacin precoz y agresiva. b) Vasopresores Tratar la hipotensin. c) Medir PVC 8 10 mmHg. d) Medir ScO2 > 70 %
Paquetes de Medidas. Primeras 24 horas 1. Administrar corticoides a dosis bajas. 2. Mantener la glucemia < 150 mgr./dl. 3. Pacientes con VM establecer estrategias de proteccin pulmonar.