Parto normal (OMS)

Aquel de comienzo espontneo,

de bajo riesgo desde el comienzo del
trabajo de parto, hasta la finalizacin
del
nacimiento.

El nio nace en forma espontnea, en
presentacin ceflica, entre las 37 y
41
semanas completas de edad
gestacional

Luego, tanto la madre como el nio
estn en buenas condiciones

Ya que el comienzo del trabajo de parto normal es
espontneo

Por lo tanto se inicia en la casa, y es la propia
mujer y su familia quienes controlan sus condiciones y
evolucin durante las primeras etapas

Para esto, la embarazada debe ser informada con la
mayor claridad y precisin sobre los signos y sntomas
del comienzo del trabajo de parto,para que acuda al
lugar de internacin en el momento oportuno

Debe reconocerse al parto.

* Proceso fisiolgico normal
* Complicaciones intraparto surgen de
manera rpida e inesperada y deben
preverse

NOM
A toda mujer que ingrese para
atencin obsttrica se le elaborar,
en su caso, el expediente clnico, la
historia clnica, as como el
partograma
Procedimientos de Admisin



*Deben acudir temprano en el trabajo de
parto.
* Ingreso temprano a la sala de trabajo de
parto si durante los cuidados preparto se
identific riesgo
Identificacin del Trabajo de Parto

Dx diferncial entre trabajo de parto falso y
verdadero se hace con base en las
contracciones



Parto verdadero Falso trabajo de parto
-Contracciones a intervalos regulares
-Intervalos se acortan de modo gradual
-Intensidad aumenta de manera
gradual
-Molestias en el dorso y en el abdomen

-Cuello uterino se dilata
-Molestias no se detienen por la
sedacin
-Contracciones a intervalos irregulares
-Intervalos siguen siendo prolongados
-Intensidad se mantiene sin cambios
-Molestias ocurren en la porcin
inferior del abdomen
-Cuello uterino no se dilata
-Molestias suelen aliviarse por
sedacin
*** Si no puede establecerse un Dx de trabajo de parto

se debe observar a la mujer durante un perodo mas prolongado
Debe
1) Determinarse
Estado general de la madre y feto
(Interrogatorio, EF:TA, temperatura, pulso)

2) Documentarse
Frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones;
Tiempo establecido cuando se volvieron molestas por
primera vez
3) Determinarse: FC, presentacin y tamao del feto

4) Se establece el estado de las membranas fetales y si ha
habido alguna hemorragia vaginal

5) Se interroga si ha escurrido lquido por la vagina
(cantidad y cuando empez a detectarse)
Registro de signos vitales y revisin del
expediente obsttrico

Se cuantifican y registran anomalas presin
arterial, temperatura, pulso y FR maternas
Se registra el expediante obsttrico para
identificar complicaciones

Deteccion de Membranas Rotas
Rotura es significativa por tres motivos:

1. Si la presentacion no esta fija en la pelvis, aumenta
mucho la posibilidad de prolapso y compresion del
cordon umbilical

2. Es posible que el trabajo de parto empiece poco
despues si el embarazo esta cerca del termino o ya lo
alcanzo

3. Si se retrasa el parto durante 24h o mas despues de la
rotura de membranas hay mayor probabilidad de
infeccion intrauterina
Debe instruirse a una embarazada durante el periodo de preparto
para estar al tanto de la perdida de liquido por via vaginal y
comunicarlo

1) Con el uso del espejo vaginal se hace el Dx concuyente de rotura de membranas
*Se observa liquido amniotico que se acumula en el fondo de sacoposterior
*Salida de liq claro a traves del conducto cervical


2) Determinacoin del pH del liquido vaginal
pH de las secrciones vaginales=4.5-5.5
pH del liquido amniotico=7.0-7.5
pH >6.5 compatible con rotura de memebranas
>>Puede haber resultados falsos positivos por la presencia de
sangre, semen, vaginosis bacteriana, o falsos negativos por
liquido para analisis escaso


3) Ramificacion o cristalizacion en helecho del liquido vaginal sugiere la presencia
de liquido amniotico
El liq amniotico se cristaliza formando un patron en helecho, por las
concentraciones de cloruro de Na, proteinas y carbohidratos
Borramiento cervical

Grado de borramiento de cuello uterino
Se expresa en terminos de la longitud de su conducto
en comparacion con la de un cuello sin borramiento

**Si la longitud del cuello uterino disminuye a la
mitad tiene 50% de borramiento.

Dilatacion del cuello uterino

Se determina calculando el diametro promedio de la
abertura del cuello uterino por deslizamiento del
dedo explorador desde el borde de la abertura
en un lado hasta el opuesto
Se calcula el diametro en cm
El cuello tiene dilatacion completa
cuando el diametro es de 10cm

Borramiento
Y
Dilatacion
La verificacin y registro del progreso de la dilatacin
cervical a travs de exploraciones vaginales racionales se
realizara de acuerdo a la evolucin del trabajo del parto y el
criterio mdico
NOM
Posicion del cuello uterino

La ubicacion del orificio cervical con
respecto a la cebeza fetal se designa
como posterior, intermedia o anterior

Altura de la presentacion

Se describe la altura de la
presentacion en el conducto del
parto en relacion con las espinas
ciaticas

Laboratorio
- Hg y Hto
- EGO.HTA prot
- Px sin atencion prenatal deben
considerarse en riesgo de sifilis,
hepatitis B y VIH
Se puede llegar mejor a una conclusion acerca
de lo normal del embarazo

Plan de vigilancia del trabajo de parto en base
a las necesidades del feto y de la madre
Vigilancia del bienestar fetal durante el
trabajo de parto

Revisar FC fetal inmediatamente despues de una
contraccion
**Cada 30 min -1er Periodo
**Cada 15 min -2do

Con embarazo de riesgo
**Cada 15 min -1er Periodo
**Cada 5 min 2do
Verificacin y registro de la contractilidad uterina
y el latido cardiaco fetal, antes, durante y
despus de la contraccin uterina al menos cada
30 minutos
NOM
Contracciones uterinas

Valorarse de manera cuantitativa y cualitativa de manera manual

Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el utero.

Intensidad de la contraccion se sopesa por el grado de firmeza que
alcanza el utero

Durante una contraccion no se puede hundir la pared del utero con los
dedos, se trata de una contraccion firme

Se anota el tiempo transcurrido hasta que la contraccion desaparece

Se repite para valorar la frecuencia, duracion e intensidad de las
contracciones uterinas


Signos vitales maternos

Se valoran al menos cada 4 horas
Temperatura, pulso y TA

Con ruptura de membranas durante muchas horas
antes del inicio del trabajo de partoc/ hora
**Si es >18 hr se recomiendan ATB para prevencion
de infecciones

El registro del pulso, tensin arterial y temperatura como
mnimo cada cuatro horas, considerando la evolucin
clnica
NOM
Exploraciones Vaginales Subsecuentes

Exploraciones vaginales para identificar
el estado del cuello utrino y la altura de
la presentacion asi como la variedad de
posicion de la presentacion

***Cada Hora***
Enemas

Se creia que reducan la contaminacin perinatal, la infeccin de
la madre y del nio

La tasa de escurrimiento fecal no se modifica en el primer
perodo del parto pero se reduce durante el segundo.
Rasurado perineal

Se hace antes del parto
Se supone que.
Puede disminuir el riesgo de infeccin
Facilitar el corte y sutura durante la episotomia
Complicaciones:
Rasguos del rasurado pueden causar infeccin
Puede generar incomodidad y malestar cuando el vello
vuelve a crecer
El rasurado del vello pbico y la aplicacin de enema
evacuante, durante el trabajo de parto debe realizarse por
indicacin mdica e informando a la mujer
NOM
Alimentos por via oral

**Evitar la ingesta de alimentos durante la fase activa del
trabajo de parto y el parto

**El tiempo del vaciamiento gastrico esta prolongado una
vez que se establece el trabajo de parto, por lo que
los alimentos ingeridos permanecen en el estomago
y no se absorben, por lo que podrian ser vomitados y
aspirados

**Se permiten sorbos de liquidos claros y fragmentos de hielo
y la humidificacion de los labios
Mantener la hidratacin adecuada de
la paciente
NOM
Soluciones Intravenosas

Se acostumbra estalecer un sistema de inyeccion de sol
IV de manera sistematica
rara vez responde a una necesidad real de la
embarazada normal, hasta el momento en que se
administra analgesia

Ventajas: sistema de inyeccion IV de sol durante el
puerperio inmediato para administrar oxitocina

**Con trabajo de parto prolongado, la administracion
de glucosa, sodio y agua a mujeres en ayuno
previene la deshidratacion y la acidosis
Posicion materna durante el trabajo
de parto

No necesario dejar a las mujeres encamadas en etapa
temprana del trabajo de parto normal

Usar una silla.. Beneficiosa desde el punto de vista
psicologico

En cama debe permitirse a la mujer adoptar la posicion
que encuentre mas comoda (+frec: decubito lateral)

***El caminar no estimulaba o modificaba el trabajo de
parto activo y que no era lesivo

Posicion materna durante el trabajo de parto
Durante el trabajo de parto normal, se propiciar la
deambulacin alternada con reposo en posicin de
sentada y decbito lateral para mejorar el trabajo
de parto, las condiciones del feto y de la madre
respetando sobre todo las posiciones que la
embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicacin
mdica
NOM
Analgesia

Depende de las necesidades y
deseos de la mujer
**Xilocaina
**Peridural
No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgsicos,
sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal.

En casos excepcionales se aplicar segn el criterio mdico,
previa informacin y autorizacin de la parturienta
NOM
El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, va de
administracin y frecuencia durante el trabajo de parto
NOM

Amniotomia
Supuestos beneficios
* Trabajo de parto mas rapido
* Deteccion mas temprana de la tincion
meconial del liquido

No debe aplicarse de manera rutinaria la induccin y conduccin del
trabajo de parto normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el
solo motivo de aprontar el parto

Estos procedimientos deben tener una justificacin por escrito
y realizarse bajo vigilancia estrecha por mdicos que conozcan a fondo
la fisiologa obsttrica
NOM
Funcion de la vejiga
Distencion vesical debe evitarse
puede obstaculizar el descenso de la presentacion
y llevar a una hipotonia del organo e infeccion

Durante cada exploracion abdominal, debe revisarse
y palparse la region suprapubica para detectar
distencion

Si la vejiga es facil de observar o palpar por arriba
de la sinfisis del pubis, debe alentarse a la
mujer a orinar

Si la vejiga esta distendida y la paciente
no puede orinar, esta indicado el sondeo


Inicia conDilatacion completa del cuello uterino
*Mujer empieza a pujar
(con el descenso de la presentacion manifiesta
urgencia de defecar)
*Contracciones uterinas y fuerzas de expulsion pueden
durar 1.5min y recurrir a intervalos <1min
*Duracion promedio de este periodo es
-50minnuliparas
-20 minmultiparas
*Debe continuar la vigilancia de la FC fetal
Fuerzas de expulsion maternas

El pujo es reflejo y espontaneo durante el
segundo periodo
pero en ocasiones una mujer tal vez no use
sus fuerzas de expulsion con ventaja
Durante el periodo de pujo activo
Se ausculta la FC fetal despues de la contraccion

Conforme la cabeza desciende a traves de la pelvis, con
frec
la mujer expulsa heces

Ya se puede observar el cuero cabelludo del feto a traves
de la
abertura vulvar

En este momento la mujer y el feto estan preparados para
el
nacimiento
Preparacion para el parto

Posicion mas satisfacoria: litotomia dorsal

Para una mejor exposicion, se utilizan
sostenes de piernas o estribos.

**Cuidado de no separar las piernas mucho o
colocar una mas alta que la otra, ya que
ejerce fuerzas de traccion sobre el perineo
que causan extension o desgarro de una
episiotomia hasta convertirse en una
laceracion de cuarto grado
Posicion de Litotomia Dorsal
Preparacion para el parto

Incluye limpieza vulvar y perineal

Pueden colocarse campos esteriles, de manera que solo
se exponga la region circundante inmediata a la vulva.

*** En el pasado, el principal motivo de atencion al limpieza, el
uso de batas y guantes era proteger a la mujer en trabajo de
parto de la introduccion de agentes infecciosos

*** Hoy la preocuapcion debe extenderse a proteger la salud
del personal por la amenaza de exposicion al VIH
Verificar que se tengan todos los campos
Debe hacerse un lavado quirrgico

Instrumental obsttrico
Para la atencin del periodo expulsivo normal se debe efectuar
el aseo perineal y de la cara interna de los muslos y no se debe
hacer presin sobre el tero para acelerar la expulsin
NOM
Limpieza Vulvo Perineal

Colocacion de los Campos Quirurgicos
Infiltracion de
Anestesia Local
Episiotomia
Nacimiento de la cabeza

En cada contraccion la abertura
vulvovaginal se ve mas dilatada por la
cabeza fetal, formando gradualmente
un ovoide y por ultimo una abertura
casi circular
Cornamiento: Es el rodeo sobre el dm <
cefalico por el anillo vulvar
Coronamiento

A menos de que se haya hecho una episiotomia, el perineo
se
adelgaza..
..Nuliparas puede presentar laceracion espontanea

Ano presenta distension

***Episiotomia:
Individualizar los casos
No es un procedimiento sistematico
Aumenta el riesgo de desgarro hacia el esfinter anal
externo, el recto o ambos

Maniobra de Ritgen

Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo
suficiente para abrir el introito vaginal
***Con una mano enguantada y
cubierta por una compresa
para ejercer presion sobre el
menton fetal a traves del
perineo frente al coccix.
***Al mismo tiempo, la otra mano
ejerce presion superior contra
el occipucio



Maniobra de Ritgen
Maniobra de Ritgen
Permite el nacimiento controlado de la
cabeza.
Favorece la extension, de manera que la
cabeza nazca con sus diametros mas
reducidos a traves del introito
Nacimiento de la Cabeza
Nacimiento de los hombros

Despues del nacimiento de la cabeza.
El occipucio gira hacia uno de los muslos maternos y
la cabeza adopta una posicion una posicion transversa..

Movimiento de Restitucion -Rotacion Externa-

Indica que el diametro biacromial (dm transversal del
torax) ha rotado hacia el dm anteroposterior de la pelvis
Rotacion Externa

Nacimiento de los hombros

+frec los hombros aparecen en la vulva apenas despues de la
rotacion externa y nacen de manera espontanea

Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica
traccion
descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el
arco
pubico

Despues, con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro
posterior.

Nacimiento
de Hombros

Nacimiento de los hombros

El resto del cuerpo sigue a los hombros

Si hay retraso prolongado puede acelerarse por traccion
moderada sobre la cabeza o compresion moderada sobre
el fondo uterino

Debe evitarse el enganchar los dedos en las axilas porque
puede lesionar los nervios de la extremidad toracica y
producir una paralisis transitoria o permanente.

Despues del nacimiento, suele haber salida de liquido
amniotico a menudo con sangre, pero no francamente
hematico.

Nacimiento de Hombros

Limpieza de la Nasofaringe

Para disminuir al minimo la aspiracion del liquido
amniotico, particulas y sangre
Una vez que nace el torax y el recien nacido
puede inspirar, se limpia rapidamente la cara
y se aspiran los orificios nasales y boca
Circular de cordon en la nuca

Despues del nacimiento de hombro anterior, debe
deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si
es rodeado por una o mas asas del cordon umbilical

Se encuentran en casi 25% de los partos (gralmente
no causan dano)

Si se siente un asa de cordon umbilical, debe deslizarse
sobre la cabeza si es lo suficiente laxa

Pinzamiento del Cordon

Se corta el cordon umbilical entre dos
pinzas colocadas a 4-5cm de distancia
del abdomen fetal
Despues se aplica una pinza alejada
2-3cm con respecto al abdomen fetal
Pinzamiento del Cordon
Momento del Pinzamiento del
Cordon

Pinzar el cordon despues de la
limpieza exhaustiva de las vias
respiratorias

No debe levantarse al bebe por arriba del
introito vaginal o abdomen materno.

Despues se realizan los controles de rutina al recin nacido.

Esta etapa se inicia cuando termina el parto del
producto y concluye con el nacimiento de la placenta.

Despues del nacimiento del producto revisar el tamano
del fondo uterino y su consistencia

Si se mantiene firme y no hay hemorragia Vigilancia
hasta que se desprende la placenta

Signos de separacion placentaria

1. Primer signo: el utero se hace globular y mas
firme
2. Suele haber salida de sangre
3. El utero asciende en el abdomen por que la
placenta, una vez separada, desciende hacia el
segmento uterino inferior y la vagina, donde su
volumen impulsa al utero hacia arriba.
4. El cordon umbilical sale un poco mas de la vagina,
lo que indica que la placenta ha desendido

Signos de separacion placentaria

Aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del RN

Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarse
si el utero esta contraido

Se puede pedir a la madre pujar

Si no es posible la expulsion espontanea, se hace presion
con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta
desprendida en direccion a la vagina
Expulsin de la placenta

No debe forzarse la expulsin de la
placenta por compresin antes de su
separacin
el tero se puede invertir

No debe usarse traccion sobre el cordn
umbilical para extraer la placenta del
tero
Expulsion de la Placenta

Se aplica presion descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del
utero y el cordon umbilical se mantiene ligeramente tenso

Despues se eleva el utero en direccion cefalica con la mano
abdominal

Esto se repite hasta que la placenta alcanza el introito

Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresion
uterina


Se tiene cuidado de evitar que las membranas se
desgarren y se queden en la cavidad uterina

Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan
con un pinza y se extraen por traccion suave

Debe revisarse la cara materna de la placenta para
asegurarse de que no haya fragmentos residuales
en el utero

Hacer una traccin suave
del cordn umbilical
Despus se eleva el tero en
direccin ceflica con la mano
abdominal
Cuando la placenta
atraviesa el introito se retira
la compresin uterina
Debe revisarse la cara
materna de la placenta
para asegurarse de que
no haya fragmentos
residuales en el tero

A veces la placenta no se desprende rapido
(part pretermino)

Si hay hemorragia activa y la placenta no puede
extraerseesta indicado su Retiro Manual

***No hay datos para apoyar o refutar el uso de
antimicrobianos profialcticos cuando se hace
extraccion manual de la placenta

Retiro Manual
Para la atencin del alumbramiento normal se debe propiciar el
desprendimiento espontneo de la placenta y evitar la traccin del cordn umbilical
antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la
placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la
tensin arterial sean normales, que el tero se encuentre contrado y el sangrado
transvaginal sea escaso

Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis teraputicas, si el mdico lo
considera necesario
NOM
Es la hora que sigue inmediatamente al parto

Es mas probable la hemorragia posparto por
atona uterina en este periodo aunque se
administren oxitcicos

Deben valorarse tero y el perineo

Registrar TA y pulso maternos cada 15 min la
primera hora
Oxitcicos

El principal mecanismo por el que se logra la
hemostasia es la vasoconstriccin producida
por un miometrio bien contrado

Se usan: oxitocina, el maleato de
metilergonovina y los anlogos de las
prostaglandinas

Para disminuir la perdida sangunea
mediante el estimulo de contracciones
miometriales
Oxitocina/Ergonovina**: Admon antes del nacimiento
de la placenta disminuyen perdida sangunea

Ergonovina/Metilergonovina: Adomon antes del
nacimiento de la placenta, puede atrapar a un
segundo gemelo que no ha nacido y no se
diagnostico antes


Oxitocina
Ergonovina
Metilergonovina
Oxitocicos
Oxitocina:

En la practica

1) Agregar 20U de oxcitocina por litro
2) Esa sol se administra despus del nacimiento de la
placenta a una vel de 10ml/min durante
unos cuantos min hasta que el tero se mantiene
firmemente contrado y la hemorragia se controla
3) Vel de adomn disminuye a 1-2ml/min hasta que la
madre esta lista para su traslado a la sala de
recuperacin a la sala posparto
4) Se interrumpe la admon

Oxcitocina

No es eficaz por via oral
Vida media adm IV de 3 min
RA: Decremento de TA transitorio
No admin en dosis rpidas cuantiosas



Ergonovina/Metilergonovina

Alcaloide del conezuelo del centeno
Estimulantes de la contraccin miometrial
Efecto dura horas
RA: HTA transitoria pero intensa
Prostaglandinas

Via rectal
Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el
expediente clnico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los
siguientes datos:

- Tipo de parto;

- Fecha y hora del nacimiento

- Condiciones del recin nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, permetro
ceflico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnstico de
salud y administracin de vacunas

- Inicio de alimentacin a seno materno

- En su caso, mtodo de planificacin familiar posparto
elegido
NOM
Gracias!!!