Carcinoma Broncogénico

Jess Herminio Rivera Bauelos
Tumor maligno, producido por crecimiento

desordenado de clulas epiteliales en base a
alteraciones del genoma celular, constituyendo
ndulos o masas que afectan a las zonas
prximas, con capacidad de metastatizacin a
ganglios regionales y a distancia. Su crecimiento
es de aos y, generalmente, cuando aparecen
sntomas ha perdido la posibilidad de
tratamiento curativo.
Oncologa clnica, genmica y epigenmica en cncer broncognico. CSAR MISAEL CERECEDO ZAPATA, DIEGO LIMN RIVAS, ROSARIO GONZAGA PREZ, RAFAEL
SERRANO-RAMREZ, ALDO LVAREZ MORN, JOS LUIS TLLEZ BECERRA, FEDERICO VILA-MORENO. REV INST NAL ENF RESP MEX VOLUMEN 22 - NMERO 3 JULIO-
SEPTIEMBRE 2009 PGINAS: 217-229
MANUAL DE NEUMOLOGA CLNICA 2 EDICIN Ed. ERGON pag, 267-287
Patologa bsica de Robbins, Kumar, Editorial Elsevier, 8 Edicin

Diagnostico en estadios clnicos tempranos
Hallazgo radiogrfico de ndulo pulmonar
solitario asintomtico
Tiene un mayor ndice de respuesta a tratamiento
tanto quirrgico como quimio y/o
radioteraputico cercano al 70%.

En contraste, slo el 10-15% de pacientes
responden parcialmente en estadios avanzados
con pobre ndice de sobrevida.

CP de Celulas pequeas (CPNP)

CP de Celulas no pequeas (CPCNP) 80%
De celulas escamosas
Adenocarcinoma
Celulas grandes

Adenocarcinoma y escamoso 85%

Comparacin del CPCP y CPCNP
CPCP CPCNP
Histologa Citoplasma escaso, nucleos
hipercromticos pequeos
con patrn de cromatina fina;
nucleolos poco evidentes;
laminas difusas de celulas
Citoplasma abundante, nucleos
pleomorficos con patron de
cromatina grueso; nucleolos con
frecuencia prominentes; arquitectura
glandular o escamosa


CPCP CPCNP
Marcadores neuroendocrinos
(granulos densos en microscopia
electronica; expresin de
cromogranina, enolasa neuronal
especfica y sinaprofisina
Habitualmente
presentes
Habitualmente
ausentes

CPCP CPCNP
Marcadores epiteliales. Antgeno de
membrana epitelial, Ag.
Carcinoembrionario y filamentos
intermedios de citoqueratina
Presentes Presentes

CPCP CPCNP
Mucina Ausente Presente en
adenocarcinoma

CPCP CPCNP
Produccin de hormonas
peptdicas
ACTH, ADH, Pptido
liberador de gastrina,
calcitonina
Pptido relacionado con
la hormona paratiroidea
en el carcinoma
escamoso
Alteraciones
de los genes
supresores
tumorales
Delecin 3p
Mutacin RB
Mutacin
p16/CDKN2A
Mutacin P53
Mas del 90%
90%

10%
Mas del 90%
Mas del 80%
20%

Mas del 50%
Mas del 50%
Alteraciones
de oncogenes
dominantes
Mutaciones de
KRAS
Mutaciones de
EGFR
Infrecuente

Ausente
30% (adenocarcinoma)

20%(adenocarcinoma, no
fumadores, mujeres)
Respuesta a la quimioterapia y
la radioterapia
Respuesta completa,
pero recidivan
invariablemente
Quimioterapia o
Radioterapia
Respuesta completa
infrecuente

Ciruga
Papilar
Clulas claras
Clulas pequeas
Basaloide

Adenocarcinoma,
subtipo mixto
Acinar
Papilar
Bronquioloalveolar
No mucinoso
Mucinoso
Indeterminado

Adenocarcinoma slido
con produccin de
mucina
Adenocarcinoma fetal
Carcinoma mucinoso o
coloide
Cistoadenocarcinoma
mucinoso
Adenocarcinoma de
clulas en anillo de sello
Adenocarcinoma de
clulas claras

C. neuroendocrino de clulas grandes
C. combinado neuroendocrino de clulas grandes
C. basaloide
C. linfoepitelioma like
C. de clula clara
C. de clulas grandes con fenotipo rabdoide

Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma sarcomatoide
Carcinoma pleomrfico
Carcinoma de clulas fusiformes
Carcinoma de clulas gigantes
Carcinosarcoma
Blastoma pulmonar

Tumor carcinoide
Carcinoide tpico
Carcinoide atpico

Tumores tipo glndulas salivales
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma adenoide qustico
Carcinoma epitelial-mioepitelial

Lesiones preinvasivas
Carcinoma escamoso in situ
Hiperplasia adenomatosa atpica
Hiperplasia celular difusa idioptica neuroendocrina
pulmonar

Tumores
mesenquimales**
Hemangioendotelioma
epitelioide
Angiosarcoma
Blastoma pleuropulmonar
Condroma
Tumor miofibroblstico
peribronquial

Linfangiomatosis pulmonar
difusa
Tumor miofibroblstico
inflamatorio
Linfangioleiomiomatosis
Sarcoma sinovial
Monofsico
Bifsico
Sarcoma pulmonar arterial
Sarcoma pulmonar venoso

Mas hombres que mujeres
Tabaquismo
Central en grandes bronquios
Ganglios hiliares
Metastasis tarda ms
Cavitacin

Precedido por aos
Metaplasia
Displasia
Carcinoma insitu

Frotis de esputo o liquido de lavado o cepillado
bronquial
Asintomtico e imperceptible en Rx


Sintomas
Obstruccin del bronquio
Atelectasia distal
Infeccin

Tratamiento paliativo

Tumor de Pancoast

Masa apical que invade los
cordones inferiores del plexo
braquial y la cadena simptica.

Mas frecuente en mujeres y no fumadores
Localizacin perifrica
Carcinoma sobre cicatriz
Metastatizan tempranamente
aunque forman masas pequeas
Nodulo pulmonar solitario



Zonas perifricas
Nodulo unico
Nodulos multiples confluentes

Crecimiento Lepdico

Indiferenciado
Agresivo
Diagnostico cuando esta
diseminado
Exclusin
Masa pulmonar perifrica



Neuroendocrino
Sindromes paraneoplasicos
90% central
Mucosa bronquial
Submucosa

Neoplasia mas frecuente del sistema
respiratorio
95% proceden del epitelio bronquial

Mortalidad en Mxico
Tumor maligno de trquea, bronquios y pulmn 6697 =
1.2%

Secretara de Salud/Direccin General de Informacin en Salud. Elaborado a partir de la base de datos de defunciones 1979-2008
INEGI/SS
En el mundo 13% de todos los casos de neoplasia

18% de las muertes por cncer

Incidencia mas alta en paises desarrollados
100/100000

1 causa de mortalidad por cncer en hombres
Disminuye

3 causa de mortalidad por cncer en mujeres
Aumenta

Neoplasia de mayor letalidad en el mundo 90%
Oncologa clnica, genmica y epigenmica en cncer broncognico. CSAR MISAEL CERECEDO ZAPATA, DIEGO LIMN RIVAS,
ROSARIO GONZAGA PREZ, RAFAEL SERRANO-RAMREZ, ALDO LVAREZ MORN, JOS LUIS TLLEZ BECERRA, FEDERICO VILA-
MORENO. REV INST NAL ENF RESP MEX VOLUMEN 22 - NMERO 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2009 PGINAS: 217-229
Edad de presentacin 65-79aos (50%)
Comorbilidad
Inoperable

Quimio-radioterapia
Tabaco
10-20% desarrollarn CB
Relacin en un 90%
Fumadores pasivos 3%

3000 sustancias carcingenas
hidrocarburos aromticos, N-nitrosaminas, hidrocarbonatos,
arsnico, benceno, acrilonitrilo, formaldehido, acetaldehido,
hidracida, arsnico, nquel, cadmio, benzopireno, polonio
Lesin del ADN nuclear
Riesgo
20 cigarros/da 22X
45 cigarros/da 45X

Relacin con:
La edad de comienzo
Nmero de cajetillas/ao
Modo de inhalacin
Contenido de alquitrn
Nicotina
Existencia de filtro.

Dejar de fumar
5 aos disminuir
15 aos 2X
Aberracin citogentica
6q23-25

Candidatos a genes supresores tumorales
SASH1, LATS1, IGF2R, PARK2

Marcador tumoral del epitelio bronquial
Seleccin o herencia de sitios frgiles
Factores genticos
P53
Supresor tumoral
clAP1 y clAP2
Inhibidores de la apoptosis
EBAG9/RCAS1
Escape inmunolgico antitumoral
ERBB3
Supresor tumoral

Sexo
Masculino
Consumo precoz de tabaco

Femenino
Factores endocrinos
Activacin y destoxificacion de carcingenos
Terapia sustitutiva estrognica
Menopausia temprana disminuye
Lesin pulmonar previa
8.9%
Adenocarcinoma previo

Fibrosis pulmonar idioptica
EPOC
TB
Neumoconiosis

Factores
ocupacionales-
ambientales
Asbesto
Arsnico
Cromo
Niquel
Vinilo de cloro
Bis cloro-metil-ter

Transformar vias de
transduccin de seales
Vias de proliferacin
celular
NFB y AP-1
Va de activacin
de MAPKs
Aumento de especies
reactivas de O2
Dao directo a DNA


Asbesto (6x)
10% de CP

Riesgo vara:
Exposicion
Tipo y tamao de la fibra
Tabaquismo asociado (59)

Raza negra
Nivel socioeconmico bajo
Alteracin inmunolgica
Cncer previo
Exposicin a un ambiente cerrado contaminado
Calentadores
Coccin a temperaturas altas
Radioterapia
Hidrocarburo policclicos
Citocreomo P450
Gen AHR
Metabolismo de agentes xenobioticos
Obesidad
Caf

Exposicin a radiacin (radn)
Partculas alfa

Tipo de construccin
Area geogrfica

-caroteno
Boro
17--estradiol

Acumulacin escalonada de alteraciones genticas
que llevan a la transformacin del epitelio bronquial
benigno en tejido neoplsico

Cromosoma 3p p53, KRAS

Mutaciones
Alteracin microsatelites
Variaciones de una sola base (polimorfismo)

Genes afectados
Detoxificacin a agentes xenobiticos, frmacos y
derivados de contaminantes ambientales
Genes supresores de tumor
Oncogenes
Factores de crecimiento
Genes de reparacin de dao al DNA
Reguladores de los procesos de control del ciclo
celular.

Tipo de aberraciones cromosmicas
Prdida
Delecion
Translocacion
Ganancias
Amplificaciones
Neoplasia Lesin preneoplsica
Carcinoma escamoso Metaplasia, displasia
escamosa
Adenocarcinoma Hiperplasia adenomatosa
atpica

Carcinoma de clulas
pequeas
Hiperplasia celular
neuroendocrina
idioptica difusa

Hibridacin genmica comparativa
1q, 3p, 5p, 6q, 7p, 8q, 9p, 11q, 12p, 12q, 14q, 15q
y 17q

Ubicacin citogentica
5p15-p14, 8q22, 8q24.1 y 17p13-p12;14 11q22,
6q21, 3q26-27, 11q22;15 y 3q23-29
3q26 la ms frecuente

TP53
17p13.1
cIAP1 y CiAP2
11q22
TERC (96%) (3q26)
DNA telomerasa
Impide el acortamiento cromosomal cada ciclo
replicativo

Prdida de las regiones:
3p21, 8p22, 9p21-22, 13q22, 17p12-13

Amplificacin de las regiones
1q31, 3q25-27, 5p13-14, 8q23-24

Estudio en 44 tumores pulmonares
93 regiones
74 amplificaciones
19 deleciones

21 regiones confirmadas
5 genes

RASSF1
TUSC2
SEMA3B
FHIT
ERBB3

Diferencial entre tipo de CB
3q26-29
SCC (50-85%)


Microamplificaciones y microdeleciones

BCL2 (18q21)
MYC (8q24)

Microamplificaciones 13,15,16 y 22
En estudio
Oncologa clnica, genmica y epigenmica en cncer broncognico. REV INST NAL ENF RESP MEX VOLUMEN 22 - NMERO 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2009 PGINAS:
217-229. MANUAL DE NEUMOLOGA CLNICA 2 EDICIN Ed. ERGON pag, 267-287. Patologa bsica de Robbins, Kumar, Editorial Elsevier, 8 Edicin. Manual de
oncologa Clnica, Antonio Carlos Buzaid, Ed. Roche 2006. Initial Diagnosis of Lung Cancer* : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. M. Patricia Rivera and
Atul C. Mehta. Chest 2007;132;131S-148S


Anorexia
Prdida de peso
Astenia
Adinamia


Tos
Disnea
Expectoracin
Hemoptisis
Dolor torcico
Respiracin sibilante
Expectoracin purulenta
Disfagia
Dolor torcico inespecfico

Dolor pleurtico
Derrame pleural
Sx de Horner
Sx de Pancoast

Lesin en raz espinal T1 preganglionar

Miosis (m. dilatador)
Ptosis palpebral (m. Muller)
Anhidrosis
Discreta congestin conjuntival
Enoftalma aparente

Dolor en inervacin por N. cubital
Dolor en hombro
Destruccin de la 1 y 2 costilla


Sndrome endocrino-metablico
Neuromuscular
Anomalas hematolgicas o vasculares
Anomalas cutneas
Alteraciones osteoarticulares

Sx. De Cushing
Secrecin inadecuada de ADH
Secrecin inadecuada de PTH
Secrecin inadecuada de GH
Ginecomastia
Osteoartropatia pulmonar hipertrfica
Tromboflebitis migratoria
Sx. Eaton-Lambert
Ceguera retiniana
CID
Dermatomiositis


Anemia
Polimiositis
Acantosis nigricans
Sindrome nefrtico
Glomerulonefritis
Granulocitosis
Endocarditis trombotica no bacteriana

Conjunto se signos y sntomas por la elevacin
persistente, inapropiada y mantenida de los
niveles sricos de glucocorticoides o
hipercorticolismo.

Cortisol (6 a 23 g/dL)

Carcinoma microctico

97% - Obesidad centrpeta
94% - Pltora facial
88% - Cara de luna llena
62% - Equimosis
62% - Alteraciones psiquitricas
56% - Estras cutneas
56% - Fatiga, debilidad muscular

54% - Joroba de bfalo
50% - Osteoporosis, fracturas
50% - Intolerancia a glucosa
47% - Cefaleas
43% - Dorsalgia
25% - Infecciones recurrentes
21% - Dolor abdominal.
15% - Clculos renales

Hiperaldosteronismo secundario

HTA
Hipopotasemia (3mEq)
Debilidad muscular y fatiga, calambres, cefaleas.
Alteracin en la concentracin de la orina: poliuria y
polidipsia (Diabetes inspeda nefrognica).
Ondas U prominentesEKG , arritmias cardiacas y
extrasstoles.
Hipotensin postural y bradicardias, y rara vez edema.

Hipercalemia
Hiperfosfatemia

Epidermoide

Periostitis
Acropaquia

Dolor
Hipersensibilidad
Tumefaccin

Sindrome de Trousseau

Estado de hipercoagulabilidad
Cualquier porcin de la circulacin


Teoras:
Mayor expresin del factor tisular.
Un excrecin por parte del tumor de una cistena-
proteinasa (cistinproteasa tumoral) llamada
procoagulante tumoral que activa directamente el
factor X, independientemente del factor VII


La induccin de un estado de resistencia a la
protena C
La activacin directa de las plaquetas por
fragmentos de la membranas tumorales
El efecto indirecto de las citocinas derivadas o
inducidas por las clulas tumorales sobre la
expresin del factor tisular, la trombomodulina.

|

Enfermedad autoinmune de la unin
neuromuscular, causada por la presencia de
autoanticuerpos contra los canales de calcio
dependiente de voltaje de la membrana
presinptica, esto determina una disminucin de
liberacin de la acetilcolina inducida por el
estmulo nervioso.

Paresia de msculos del tronco y extremidades
inferiores
Hiporreflexia
Paresestesia
Dolor periarticular

1%
Carcinoma microctico
Teoras:
Mayor expresin del factor tisular.
Un excrecin por parte del tumor de una cistena-
proteinasa (cistinproteasa tumoral) llamada
procoagulante tumoral que activa directamente el
factor X, independientemente del factor VII

|
La activacin directa de las plaquetas por
fragmentos de la membranas tumorales
El efecto indirecto de las citocinas derivadas o
inducidas por las clulas tumorales sobre la
expresin del factor tisular, la trombomodulina.

Sangrado
Cogulos de sangre
Cada en la presin arterial
Hematoma sbito
Pruebas de coagulacin altas
Recuento plaquetario bajo
Fibringeno srico bajo

Enfermedad difusa e inflamatoria del msculo
estriado asociado a sntomas cutneos

Autoinmune
Linfocitos T


Eritema
Parpado
Regin malar
Dorso de la nariz
Descamacin y edema
Periorbitario
Halo heliotropo
Proceso caracterizado por engrosamiento
cutneo e hiperpigmentacin pardo-griscea en
forma de placas generalmente simtricas y con
preferencia topogrfica por los pliegues y caras
de flexin de extremidades.
Hiperpigmentacin y
lesiones verrucosas en la piel
facial
Oliguria
Edema
Hipertensin
Sedimento urinario

Sndrome de vena cava superior
Parlisis recurrencial izquierda
Taponamiento cardiaco
Infiltracin esofgica
Cerebrales
seas (dolor, fractura patolgica)
Hepticas
Suprarrenal
Medula sea
Epidurales

Carcinoma escamoso 50%
Adenocarcinoma 80%
Carcinoma microctico 95%
Obstruccin a flujo sanguineo

Ingurgitacin yugular
Edema facial, extremidades superiores
Disnea
Tos
Ronquera


Ronquera
hinchazn de la lengua
Cefalalgias
congestin nasal
Epistaxis
hemoptisis
Disfagia
Sncope

Agacharse o inclinarse
hacia adelante
venas cervicales dilatadas,
Mayor nmero de venas colaterales en trax
Cianosis
Disfagia

Deficit neurolgico
|
Dolor
Fracturas patolgicas

Obstruccin biliar
Dolor
Hepatomegalia
Alteracin en pruebas de funcin heptica

Atelectasia y neumonitis obstructiva
Masa pulmonar
Ndulo pulmonar solitario
Alteraciones del volumen pulmonar y la vascularizacin
Masa con cavitacin
Consolidacin del espacio areo
Afectacin pleural (derrame lo ms frecuente)
Aumento hiliar uni o bilateral
Ensanchamiento mediastnico
Afectacin sea y de pared torcica
Parlisis unilateral del diafragma
Ndulos mltiples bilaterales
Patrn intersticial lineal o retculo-nodular



Atelectasia y neumonitis obstructiva

Masa pulmonar


Ndulo pulmonar solitario


Alteraciones del volumen pulmonar y la
vascularizacin


Masa con cavitacin

Consolidacin del espacio areo


Afectacin pleural (derrame lo ms frecuente)

Cuadro clinico de cada uno
Diagnostico en gral
clasificaciones
Tratamiento curativo
elegilibilidad
Cx
Quimio
Radio
Tratamiento paliativo
Pronostico
Prevencion


Triada de Beck

P.V.C. Aumentada = INGURGITACIN YUGULAR
T.A. Disminuida
Ruidos cardacos apagados = NECESARIO 200 ml
Cardiac Tamponade Following Acupuncture. Andreas Kirchgatterer, Christian D. Schwarz. Chest 2000;117;1510-1511
Parlisis recurrencial izquierda secundaria a
insuficiencia mitral periprotsica
Silvia Zamora Mestre
a
; Fermn Ladrn de
Guevara Bravo
a
; Manuel Acosta Varo
a

a Unidad de Cardiologa. Hospital del SAS. La
Lnea de la Concepcin. Cdiz

Rev Esp Cardiol. 1997;50:902-3

Tumor de Pancoast
18%
Pared torcica izquierda costal
Compresin

Disfonia, disfagia, ronquera,
Mayor riesgo de broncoaspiracin
Primaria
Sobreproduccin autnoma primaria de aldosterona
Supresin del sistema renina-angiotensina
Descenso de la actividad plasmtica de renina

Hiperplasia suprarrenal primaria (15%)
Hiperactividad del gen sintasa de aldosterona
(CYP11B2)
Neoplasia suprarrenal productora de aldosterona
Adenoma (80%)

Patologa bsica de Robbins, Kumar, Editorial Elsevier, 8 Edicin.
Hiperplasia suprarrenal primaria

Infancia
Adulto joven
Antagonista de aldosterona
espironolactona
Adenoma secretor de aldosterona

Edad media de edad adulta
M 2:1 H
HTA (cx)
Hipopotasemia (3mEq)
Renina srica disminuida

Lesiones pequeas solitarias encapsuladas
-2cm de dimetro
Mltiples
No suprimen secrecin de ACTH
No hay atrofia

Secundaria
Causa externa de la glndula suprarrenal
Activacin de sistema renina-angiotensina
Concentracin elevada de renina circulante
Concentracin elevada de renina
Disminucin de perfusin renal
Hipovolemia arterial y edema
Embarazo


Aumento hiliar uni o bilateral


Ensanchamiento mediastnico


Parlisis unilateral del diafragma


Ndulos mltiples bilaterales

Patrn intersticial lineal o retculo-nodular


Procedimiento bsico ms importante
Tiene una eficacia global del 70-88% para el
diagnstico de sospecha de la enfermedad

5% antes de presentar sintomas


Tabaquismo
Antecedente heredofamiliar
Infecciones respiratorias de repeticin
Tos crnica con hemoptisis
Ronquera o afona

Patologa bsica de Robbins, Kumar, Editorial Elsevier, 8 Edicin. Manual de oncologa Clnica, Antonio Carlos Buzaid, Ed. Roche 2006. Initial Diagnosis of Lung Cancer* :
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. M. Patricia Rivera and Atul C. Mehta. Chest 2007;132;131S-148S

BH
QS
Urea
BUN
Electrolitos
Albmina
Creatinina
PHF

|

Cancer de clulas pequeas
Enolasa inespecfica neuroespecfica
Cromogranina
Cinasofisina
Evaluacin de los hilios
Mediastino
Estructuras de la pared torcica

Cortes hasta riones

Invasin mediastinal
Compromiso de pared torcica
Alergia a MC
Compromiso vascular, vertebral y mediastino
pice

Poca especificidad

Estadios avanzados
Dolor oseo
Fosfatasa alcalina

+ sensible qe TAC
Glucosa

Deteccin de neoplasia
Metastasis a ganglios mediastinales y
extrapulmonares

Falsos negativos y positivos

Citologa del esputo
Broncoscopa flexible
Biopsia bronquial
Aspiracin por aguja fina transtorcica
Aspiracin por aguja fina transbronquial
Biopsia transbronquial
Cepillado bronquial
Lavado broncoalveolar
Toracoscopia
mediastinoscopia

Diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico. RAMON RAMI PORTA JOS LUIS DUQUE MEDINA JESS R. HERNNDEZ HERNNDEZ NGEL LPEZ
ENCUENTRA JULIO SNCHEZ DE COS ESCUN SEPAR
No invasivo, sencillo

Localizacin central
Gran tamao (2.4cm)
Escamoso
Hemoptoico
FEV1 bajo

1er esputo de la maana durante tres dias
consecutivos

Sensibilidad
47-78%.

Especificidad
68-100%
Mtodo diagnstico Sensibilidad
Biopsia bronquial 80-93%
Cepillado bronquial 35-92%
80.7-86%
Asirado bronquial 31-79% 15-33%
Puncin transbronquial 50-69.3%
Biopsia transbronquial 32.7-73%
Lavado broncoalveolar 19.5-64.8%
Puncin percutnea 89-95%
Central o perifrico
70-90%
Lesiones centrales mayores a 2cm

Inspeccin visual
Lesin visible
90%

Initial Diagnosis of Lung Cancer* : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. M. Patricia Rivera and Atul C.
Mehta. Chest 2007;132;131S-148S MANUAL DE NEUMOLOGA CLNICA 2 EDICIN Ed. ERGON pag, 267-287
Puncion transbroquiales
Puncin transcarinales de adenopatas
mediastnicas

Lesiones perifericas no accesibles
Lavados
Aspirados
Evaluacin cito-histolgica

Lesiones nodulares pequeas perifricas
Gua por TAC y fluoroscopa
Sensibilidad 95%

Lesiones pulmonares en pacientes que no son
elegibles para toracotoma pero requieren un
diagnstico definitivo

Lesin pulmonar de nueva aparicin, en
pacientes con antecedentes de cncer.
Tumoracin pulmonar sugestiva de clulas
pequeas

Infiltrado neumnico en pacientes
inmunodeprimidos

Paciente con otra neoplasia diagnosticada para
permitir observar si se trata de una metstasis
Neumotrax
Hemoptisis
Embolia gaseosa
Infecciones
Hemotrax

Contraindicaciones
Detrs de una costilla
Cerca de un vaso
Cada vez mas utilizada con menos mortalidad y
morbilidad

Mortalidad del 0%
Morbilidad del 1%

Establecer malignidad o benignidad en lesiones
mediastinicas
Cervical
Ganglios
Paratraqueales
Traqueobronquiales
Subcarinales.
mediastinotoma anterior izquierda y la
mediastinoscopia cervical extendida

Ganglios de la ventana aorto-pulmonar
Ganglios mediastnicos anteriores
Valoracin del estadiaje tumoral mas preciso

CX
Quimioterapia adyuvante
Radioterapia adyuvante
5%

Tomar muestra mediastinica
Reseccin completa de ganglio mediastinicos
afectados
Nodulos pulmonares perifricos

Extirpados
Minimamente invasiva

Ganglios mediastinicos
Aorto-pulmonar
Subcarinal
Paraesofagicos
TNM

J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714

J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714
Tumor mayor de 7cm o que invade:
Pared torcica
Diafragma
Nervio frnico
Pleura mediastinica
Pericardio parietal
Tumor en bronquio principal a menos de 2cm de la
carina

Sin afectacin a carina
Atelectasia
Neumonitis obstructiva
de todo el pulmn
Nodulo/s separados en
el mismo lbulo
J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714
Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de
lo siguiente:
Medistino
Corazn
Grandes vasos
Traque
Nervio recurrente
Esfago
Cuerpo vertebral
Carina
Presencia de un
ndulo o nodulos
separados en un
diferente lbulo
homolateral
J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714


J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714


New TNM Classification for Lung Cancer. Ramon Rami Porta Servicio de Ciruga Toracica, Hospital Mutua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, Espana. J Thorac Oncol 2007;
2: 706-714

New TNM Classification for Lung Cancer. Ramon Rami Porta Servicio de Ciruga Toracica, Hospital Mutua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, Espana
Biopsia
Exresis
Diseccin




Mehta. Chest 2007;132;131S-148S
T1, T2, T3

No y N1
Sin afectacin a ganglios mediastinicos

Metastasis a distancia
Cerebral
M1b

Edad (individualizar)
70 aos estadio superior a II
80 aos estadio superior a Ib (neumonectomia)

Estado clnico igual o menor a 50% en la escala
de Karnofsky
irreversible

Escala de Karnofsky
100
No presenta signos o sntomas de la
enfermedad.
90
Capaz de llevar a cabo actividad normal;
signos y sntomas leves.
80
Actividad normal con esfuerzo, algunos signos
o sntomas de enfermedad.
70
Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a
cabo actividad normal, o trabajo activo.
60
Requiere atencin ocasional, sin embargo
puede cuidarse de la mayora de sus
necesidades.
Karnofsky DA, Abelmann WH, Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinom.
CANCER 1948;1:634-56
100-80
Capaz de trabajo y
actividad normales, sin
necesidad de cuidados
especiales
50
Requiere asistencia y frecuentes cuidados
mdicos.
40
Encamado, necesita cuidado y atenciones
especiales.
30
Invalidez severa, hospitalizacin indicada.
20
Invlido grave, necesita hospitalizacin y
tratamiento general de sostn.
10
Muy grave, rpida progresin de la
enfermedad. Moribundo e irreversible
0
Muerte
Karnofsky DA, Abelmann WH, Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinom.
CANCER 1948;1:634-56
70-50%
No apto para el trabajo.
Capaz de vivir en casa,
satisfacer la mayoria de sus
necesidades. Necesita
ayuda de importancia
variable
Menor de 40%
Incapaz de satisfacer sus
necesidades, necesita ayuda
equivalente a la de un
hospital. La enfermedad
puede agravarse
rapidamente
Enfermedad asociada grave y no controlable

Enfermedad psico-fsica con severa limitacin
funcional

Capacidad vital por debajo de 45% irreversible

FEV1 postbroncodilatador menor del 30% e
irreversible

PaCO2 superior a 45 mm Hg irreversible

Infarto de miocardio en las seis semanas previas
Posponer ciruga
Revascularizacin
Mehta. Chest 2007;132;131S-148S MANUAL DE NEUMOLOGA CLNICA 2 EDICIN Ed. ERGON pag, 267-287|
Arritmia ventricular o insuficiencia cardiaca
congestiva incontrolable

Estenosis carotdea igual o mayor del 70%, o del
50% en mayores de 75 aos, no tratables.
Comorbilidad asociada mltiple
EPOC
Diabetes
HTA
Enfermedad vascular perifrica
Prdida de peso
Hipoalbuminemia
En pacientes por encima de 65 aos y en los que
se deba realizar reseccin superior a lobectoma
Cirugia

Quimioterapia

Radioterapia
La reseccin quirrgica es el tratamiento de
eleccin
Mayor expectativa de curacin para el CB no
microctico.

Objetivo:
extirpacin ntegra de la enfermedad
Tumor limitado a un hemitrax
Tratamiento de eleccion

Ia-b y IIa

IIb, IIIa
Reseccin en bloque
Si es un tumor del sulcus debe recibir quimio-
radioterapia concurrente preoperatoria.

IIIa-N2
Quimioterapia neoadyuvante
tumor inferior a T3 y menor de 7 cm.
Reseccin
Respuesta a tratamiento, buena funcin pulmonar y
ausencia de N2
IIIb, en algunos pacientes:
Ndulos en el mismo lbulo
Afectacin de venas y arterias intrapericardicas
Afectacin de carina traqueal
Porcin inferior de la traquea
Tipo de reseccin
Tamao
Localizacin del tumor
Extensin a estructuras vecinas

Irresecabilidad
CB microctico, o de clulas pequenas, estadio
superior a I
Derrame pleural tumoral
Sndrome de vena cava superior
Sndrome de Horner
Parlisis del nervio recurrente por infiltracin
tumoral
Afectacin traqueal
Afectacin de pared torcica extensa o que afecte al
plano muscular
Afectacin de esfago
Afectacin del cuerpo vertebral
Afectacin de estructuras vasculares mediastnicas
(aorta, subclavia)
Afectacin de vena y arteria subclavia en tumor de
Pancoast
Metstasis en adenopatas mediastnicas
contralaterales
Metstasis en adenopatas homolaterales en
estaciones altas y con afectacin extracapsular
Reseccin pulmonar
Lobectoma
Bilobectoma
Neumonectoma

Lmites de reseccin bronquial, vascular y de los
tejidos circundantes libres de afectacin tumoral
Afectacin de estructuras vecinas
Pared torcica
Pericardio
Diafragma

Sus lmites deben estar libres de tumor
Linfadenectoma de todas las regiones accesibles
incluyendo la grasa y, a ser posible, en bloque-

Lobectoma.
Tumores en un lbulo
No traspasan la cisura
No presentan afectacin hiliar

De eleccin
Mortalidad postoperatoria (2-3%)
Neumonectoma (7-12%)
Bilobectoma
Tumores que afectan por contigidad a ms de un
lbulo
tumores del lbulo medio o inferior que se acompaen
de afectacin ganglionar
Neumonectoma
Tumores que afectan bronquios principales e hilio
Morbimortalidad se incrementa
Segmentectomia
Slo cuando la limitacin funcional impida una
reseccin mayor
No muestran diferencias en la supervivencia a
largo plazo si se trata de tumores menores de 3
cm.
Tasa de recidiva local es mayor

Reseccin en cua
Ciruga de corta duracin
Disminuir el riesgo de complicaciones postoperatorias
Reseccin broncoplstica
Tumores endobronquiales con preferencia de ambos
lbulos superiores.
Preservar funcin respiratoria.
Disminucin de morbimortalidad
Mejor calidad de vida a largo plazo
Reseccin ampliada
No estn indicadas cuando la afectacin supere la
fascia extratorcica.
Pacientes mayores de 70 aos en los que se precise
neumonectoma
Lmites de reseccin estudiados
intraoperatoriamente
Quimio-Radioterapia
Apice pulmonar
Etopsido/cisplatino con radioterapia (45 Gy) simultnea

Estadio III-a
Quimio o Radio-Quimio

Estadio IIIb N0-1
Alta seleccin
Carina traqueal
51% a 5 aos, N0

Invasin parcial a aurcula izquierda
8% a 5 aos

Reseccin de vena cava superior
21% a 5 aos

Normativa sobre teraputica del carcinoma broncognico. DR. FERNANDO CARRILLO ARIAS. DR. ANTONIO CUETO
LADRN DE GUEVARA. DR. JOS PABLO DAZ JIMNEZ. DR. JAIME MARTNEZ GONZLEZ DEL RO. DR. JOS PADILLA
ALARCN. DR. JULIO SNCHEZ DE COS ESCUN. 195 citas bibliogrficas

Reseccin de cuerpo vertebral
42% a 5 aos

Normativa sobre teraputica del carcinoma broncognico. DR. FERNANDO CARRILLO ARIAS. DR. ANTONIO CUETO
LADRN DE GUEVARA. DR. JOS PABLO DAZ JIMNEZ. DR. JAIME MARTNEZ GONZLEZ DEL RO. DR. JOS PADILLA
ALARCN. DR. JULIO SNCHEZ DE COS ESCUN. 195 citas bibliogrficas

Quimioterapia
Estadio Ia y Ib
No hay evidencia de que haya una mejoria en la
supervivencia
No es recomendado
Uracilo-tegafur, antimetabolito

No mejora los resultados de la cx

Estadio II
Platino
Si es recomendado
+5% a 5 aos

Adjuvant Treatment of Resected Lung Cancer Laveena Chhatwani1, Elwyn Cabebe2, and Heather A. WakeleeInitial
Diagnosis of Lung Cancer Proc Am Thorac Soc Vol 6. pp 194200, 2009 : ACCP Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. M. Patricia Rivera and Atul C. Mehta. Chest 2007;132;131S-148S MANUAL DE NEUMOLOGA CLNICA 2
EDICIN Ed. ERGON pag, 267-287|
Radioterapia

No esta indicada en pacientes con estadio I y II

Estadio IIIa
No mejora la supervivencia
Disminuye recurrencia local
Local
Destruccin del tejido neoplasico
Preservar tejido normal

Rayos X o
Acelerador lineal
Co137, Cs137, Ra226
Astenia
Alopecia
Dermitis aguda
Neumonitis aguda
Derrame pericrdico

Sustancias citostaticas

Agentes alquilantes
Derivados de la mostaza nitrogenada
melfaln, ciclofosfamida, busulfn, clorambucilo
Procarbazina
T emozolamida
Mitomicina C
Platino y sus anlogos
Cisplatino, carboplatino, oxaliplatin.

Antimetabolitos
Antiflicos
metotrexate, raltitrexed
Antagonistas de las purinas
6-mercaptopurina, 6-tioguanina
Antipirimidnicos
5-fluoruracilo, 5-fluorodesoxiuridina, 5-fluoruridina, ftorafur-
uracilo

Principles of chemotherapy and drug development. Treatment of Cancer (4th Edition) Pat Price and Karol Sikora
Inhibidores de la topoisomerasa
Inhibidores de la topoisomerasa I
Irinotecan
Inhibidores de la topoisomerasa II
epidofilotoxinas como el VM-26 y el VP-16,
Antraciclnicos
adriamicina, daunorrubicina y mitoxantrona

Agentes antimicrotbulos
Alcaloides de la Vinca pervinca
vincristina, vinblastina, vindesina, vinorelbina
Derivados del tejo
taxol, taxotere

Bleomicina, L-asparaginasa, actinomicina-D
Nauseas y vmitos
Mielodepresin: a 10 das de la administracin, hasta 14-
21 das.
Neutropenia febril
Alopecia
Mucositis
Diarrea
Otros: segn la droga utilizada como nefritis,
pericarditis, miocarditis, polineuritis, esofagitis,
neumonitis, etc.
I y II

Prolonga supervivencia (15-20%)
Pacientes inoperables
Rechazo a ciruga

RTOG 0236 A Phase II Trial of Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) in the Treatment of Patients with Medically Inoperable Stage I/II Non-
Small Cell Lung Cancer. September 9, 2009. Initial Diagnosis of Lung Cancer* : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. M. Patricia Rivera
and Atul C. Mehta. Chest 2007;132;131S-148S MANUAL DE NEUMOLOGA CLNICA 2 EDICIN Ed. ERGON pag, 267-287|

Radioterapia hiperfraccionada acelerada
(CHART)
54Gy en 12 das
18% a 4 aos
Radioterapia convencional
60 Gy en 6 semanas
12% a 4 aos
Small Cell Lung Cancer. September 9, 2009. Initial Diagnosis of Lung Cancer* : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. M. Patricia Rivera
and Atul C. Mehta. Chest 2007;132;131S-148S MANUAL DE NEUMOLOGA CLNICA 2 EDICIN Ed. ERGON pag, 267-287|

Radioterapia conformada tridimensionalmente
RT-3D
Radioterapia estereotxica (SBRT)
Lesiones perifricas

Small Cell Lung Cancer. September 9, 2009
Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT),
20 Gy per fraction for 3 fractions over 1-2
weeks, for a total of 60 Gy
Corriente elctrica de alta frecuencia a travs de
un electrodo situado dentro del tumor, que lo
destruye

Pacientes de alto riesgo para la ciruga

Estadio I 29meses
Supervivencia de 27% a 5 aos
Quimioterapia-Radioterapia
Radioterapia
No hay beneficios quirurgicos

Extensin
Estructuras invadidas
Estado general

Radioterapia
2% a 5 aos

Radioterapia-Quimioterapia
4% a 5 aos
Radio-Quimio
Secuencial
18.2% a 3 aos
Simultanea
24.8% a 3 aos
Mayor toxicidad
Esofagitis
Neutropenia
Nauseas vomitos
Quimioterapia
basada en cisplatino

Radiacin de 60 Gy
en 30 fracciones
administradas en un
periodo de 6
semanas.
Combinacin de dos agentes quimioterpicos
Cisplatino o carboplatino
un taxano (paclitaxol o docetaxol)
Vinorelbina,
Gemcitabina
Irinotecan
3 4 ciclos.

Mejora la supervivencia y palia los sntomas
asociados a la enfermedad

Txs diana
Erlotinib asociado a la quimioterapia
Bevacizumab asociado a carboplatino y paclitaxol

Cisplatino ms vinblastina ms mitomicina
Cisplatino ms vinorelbina
Cisplatino ms paclitaxel
Cisplatino ms docetaxel
Cisplatino ms gemcitabina
Carboplatino ms paclitaxel
Quimioterapia+Radioterapia
Etopsido-cisplatino
Radioterapia hiperfraccionada acelerada (45Gy en
30 sesiones durante 3 semanas)

Incrementa el control local
Mejora supervivencia
CAV: ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina
CAE: ciclofosfamida + doxorrubicina + etopsido
EP o EC: etopsido + cisplatino o carboplatino
ICE: ifosfamida + carboplatino + etopsido
Ciclofosfamida + doxorrubicina + etopsido +
vincristina
CEV: ciclofosfamida + etopsido + vincristina
Agente nico etopsido
PET: cisplatino + etpsido + paclitaxel
Erlotinib

Inhibidor de la tirosn quinasa del receptor del
factor de crecimiento epidrmico humano tipo 1

Inhibicin de la fosfotirosina del EGFR da lugar a
que la clula quede en fase de equilibrio y/o
conduce a la muerte celular.
Erlotinib fot the treatment of non-small cell lung cancer, june 2010
Bevacizumab

Ac contra el factor de crecimiento vascular
endotelial

Agente antiangiogenico tumoral
Angiogenesis Inhibitors in the Treatment of Non-Small-Cell Lung Cancer (NSCLC), linical &
Translational Oncology 10(4):198-203, Abr 2008
Sorafenib

Inhibidor de la actividad tirosinquinasa dirigido a
varios objetivos (Raf-1, receptores tipo 1 y tipo 2
del VEFG
Receptor del factor de crecimiento derivado de
las plaquetas
Sunitinib

Inhibidor de la actividad tirosinquinasa de amplio
espectro

Inhibe el crecimiento tumoral basado en su
capacidad de suprimir tanto la angiognesis

Vatalanib
Inhibidor de la actividad tirosinquinasa que acta
principalmente en los receptores del VEFG

Vandetanib
Inhibidor de la actividad tirosinquinasa de los
receptores tipo 2 y tipo 3 del VEFG y del receptor del
EGF

VEGF Trap
Antagonista especfico del VEGF

AMG 706
Inhibidor mltiple de la actividad quinasa en los
receptores del VEGF y PDGFR
CP547,632
Inhibidor selectivo de los receptores tipo 2 del VEFG

Axitinib
Inhibidor de la actividad tirosinquinasa de una amplia
gamma de receptores (VEGF y PDGFR)
AZD2171
Inhibidor selectivo de los receptores tipo 2 del VEFG

Talidomina
Inhibidor directo de la proliferacin endotelial

Cada 3 meses el 1 ao
Cada 4 meses el 2 ao
Cada 6 meses del 3 al 5 ao
Sombro

Supervivencia combinada de 5 aos
10-15%

Localizado en pulmn
45%

Carcinoma Broncogénico

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Jess Herminio Rivera Bauelos

Tumor maligno, producido por crecimiento

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